1、 血血流流动动力力学学监监测测技技术术 烧烧伤伤科科 李李淑淑娟娟 血流动力学监测的简介血流动力学监测的简介 随着重症监护学的发展，血流动力学监测已成为随着重症监护学的发展，血流动力学监测已成为临床科室中必不可少的监护手段，其在危重患者临床科室中必不可少的监护手段，其在危重患者抢救、复杂疾病的诊断和治疗方面的作用更为重抢救、复杂疾病的诊断和治疗方面的作用更为重要。目前血流动力学的监测以压力为主，主要是要。目前血流动力学的监测以压力为主，主要是大血管和心腔内的压力。大血管和心腔内的压力。监测的目的监测的目的 对危重患者进行血流动力学监测，有助于了解对危重患者进行血流动力学监测，有助于了解其受损器
2、官衰竭的原因和程度，从而使患者得到其受损器官衰竭的原因和程度，从而使患者得到及时、准确、合理的治疗。及时、准确、合理的治疗。监测的方法和分类监测的方法和分类 血流动力学监测可分为有创和无创两大类。血流动力学监测可分为有创和无创两大类。无创血流动力学监测无创血流动力学监测 是利用机体组织器官没有是利用机体组织器官没有机械损伤的方法，经皮肤或粘膜等途径间接取得机械损伤的方法，经皮肤或粘膜等途径间接取得的有关心血管功能的各项参数，如主动的无创血的有关心血管功能的各项参数，如主动的无创血压监测、心电图等，已成为常用的监测手段。压监测、心电图等，已成为常用的监测手段。有创血流动力学监测有创血流动力学监测
3、 是经体表插入各种导管或是经体表插入各种导管或监测探头到心脏或血管腔内，利用检测仪或监测监测探头到心脏或血管腔内，利用检测仪或监测装置直接测定各项生理参数，如装置直接测定各项生理参数，如CVP等。等。无创监测，即无创伤性血流动力学监测无创监测，即无创伤性血流动力学监测，其特点是，其特点是安全、没有或很少发生并发症。一般无创血流动力学安全、没有或很少发生并发症。一般无创血流动力学监测包括心率、血压、监测包括心率、血压、ECG、SPO2以及颈静脉的以及颈静脉的充盈程度等，无创监测应用广泛，操作方法比较简单充盈程度等，无创监测应用广泛，操作方法比较简单和安全，并发症先对少。和安全，并发症先对少。有创
4、监测有创监测(一一)有创动脉血压监测有创动脉血压监测 (二二)中心静脉压的监测（中心静脉压的监测（CVP）有创动脉血压监测是最常用的直接监测方法有创动脉血压监测是最常用的直接监测方法。通过内置动脉套管借充满液体的管道与外。通过内置动脉套管借充满液体的管道与外部压力换能器相连接，压力换能器将压力转部压力换能器相连接，压力换能器将压力转换成电信号，再经滤波后显示于屏幕上。换成电信号，再经滤波后显示于屏幕上。有创血压监测适应症有创血压监测适应症 临床上常用于需严格控制血压、血流动力学不稳临床上常用于需严格控制血压、血流动力学不稳、需频繁采集动脉血标本、严重创伤和多器官功、需频繁采集动脉血标本、严重创
5、伤和多器官功能衰竭、各类休克、可能有大出血的手术患者、能衰竭、各类休克、可能有大出血的手术患者、低温麻醉和控制性降压、严重高血压和危重患者低温麻醉和控制性降压、严重高血压和危重患者，以及心脏大血管手术后、嗜络细胞瘤手术后、，以及心脏大血管手术后、嗜络细胞瘤手术后、心肌梗死和心力衰竭抢救时及无法用无创测量血心肌梗死和心力衰竭抢救时及无法用无创测量血压的患者。压的患者。有创血压监测操作方法有创血压监测操作方法 最常用作置管的动脉是桡动脉，其他还有尺动脉最常用作置管的动脉是桡动脉，其他还有尺动脉、肱动脉、腋动脉、股动脉及足背动脉。、肱动脉、腋动脉、股动脉及足背动脉。有创血压监测护理有创血压监测护理
6、动脉测压管的各个接头要紧密连接，避免脱开后出血或漏动脉测压管的各个接头要紧密连接，避免脱开后出血或漏血。血。将动脉测压管沿肢体固定好，皮肤穿刺点用通明薄膜固定将动脉测压管沿肢体固定好，皮肤穿刺点用通明薄膜固定，每日更换通明膜，保持穿刺点干燥，若有渗血时及时更，每日更换通明膜，保持穿刺点干燥，若有渗血时及时更换。换。保证管路通畅，动脉测压管接肝素盐水，保证管路通畅，动脉测压管接肝素盐水，每小时用每小时用1%-2%肝素盐水肝素盐水510ml脉冲式注入或以脉冲式注入或以3-5ml持续泵入持续泵入，以防凝血、堵塞。，以防凝血、堵塞。测压前需测零，使换能器始终与心脏保持在同一水平面。测压前需测零，使换能
7、器始终与心脏保持在同一水平面。当动脉波形出现异常、低钝或消失时，应考虑穿刺针是否当动脉波形出现异常、低钝或消失时，应考虑穿刺针是否打折、堵塞，并揭开保护膜进行检查和调整。打折、堵塞，并揭开保护膜进行检查和调整。有创血压监测护理有创血压监测护理 动脉测压管严禁进气，定时检查管道内是否有气泡；动脉测压管严禁进气，定时检查管道内是否有气泡；禁止禁止从动脉管道内给药从动脉管道内给药。定时检查穿刺肢体的血运情况，发现肢体肿胀、颜色或温定时检查穿刺肢体的血运情况，发现肢体肿胀、颜色或温度异常要及时报告医生，准备重新穿刺。度异常要及时报告医生，准备重新穿刺。严格无菌操作。严格无菌操作。在每次采集标本之前，至
8、少应弃掉导管和在每次采集标本之前，至少应弃掉导管和T形接管内形接管内2ml血液。血液。冲洗通路的液体量不能超过冲洗通路的液体量不能超过3ml，以防逆向血流进入脑，以防逆向血流进入脑循环。循环。病情稳定后尽早拔管。病情稳定后尽早拔管。有创血压监测并发症及处理有创血压监测并发症及处理 出血：穿刺损伤、应用抗凝药物、拔管后处理不出血：穿刺损伤、应用抗凝药物、拔管后处理不当均可引起穿刺点出血。因此，在进行穿刺时，当均可引起穿刺点出血。因此，在进行穿刺时，应尽量减少对动脉的损伤，避免反复穿刺；应用应尽量减少对动脉的损伤，避免反复穿刺；应用肝素防止堵管时，量要合适；拔除动脉置管后，肝素防止堵管时，量要合适
9、；拔除动脉置管后，按压进针处按压进针处10分钟，分钟，并用无菌敷料加压包扎穿刺并用无菌敷料加压包扎穿刺处。留置导管过程中随时观察穿刺处有无渗血及处。留置导管过程中随时观察穿刺处有无渗血及穿刺肢体末梢血运状况，若发现远端发白、肿胀穿刺肢体末梢血运状况，若发现远端发白、肿胀或湿冷灯异常，应立即拔除。或湿冷灯异常，应立即拔除。有创血压监测并发症及处理有创血压监测并发症及处理 感染：置管时严格无菌操作；保持穿刺处皮肤干感染：置管时严格无菌操作；保持穿刺处皮肤干燥、清洁、无渗血；敷贴燥、清洁、无渗血；敷贴每日更换每日更换1次次，有渗血，有渗血室随时更换；延长管、三通管等物品室随时更换；延长管、三通管等物
10、品1-2日日更换更换1次；采集动脉血做血气分析前用络合碘消毒，并次；采集动脉血做血气分析前用络合碘消毒，并管道内血液冲洗干净；导管一般保留管道内血液冲洗干净；导管一般保留3-4日日，以，以免引起感染。局部出现红、肿、热、痛等感染时免引起感染。局部出现红、肿、热、痛等感染时应立即拔除导管。应立即拔除导管。有创血压监测并发症及处理有创血压监测并发症及处理 气栓：及时检查各管道，防止松动、脱出。确保气栓：及时检查各管道，防止松动、脱出。确保整个连接管道及监测系统的封闭状态，以有效的整个连接管道及监测系统的封闭状态，以有效的预防气栓。在采集动脉血标本及校零时应特别注预防气栓。在采集动脉血标本及校零时应
11、特别注意，防止空气进入。意，防止空气进入。有创血压监测并发症及处理有创血压监测并发症及处理 血栓：每血栓：每1-2小时用小时用0.1%-0.2%肝素盐水溶液肝素盐水溶液冲洗导管，有回血时随时冲洗，以预防血栓的形冲洗导管，有回血时随时冲洗，以预防血栓的形成。冲洗时遇到阻力或怀疑套管内有凝血块时，成。冲洗时遇到阻力或怀疑套管内有凝血块时，切不可强行注入，应分析情况，用注射器抽吸，切不可强行注入，应分析情况，用注射器抽吸，或及时调整穿刺针的方向以确保穿刺针在血管内或及时调整穿刺针的方向以确保穿刺针在血管内，再注入冲洗液。，再注入冲洗液。中心静脉压的监测中心静脉压的监测 中心静脉压（中心静脉压（CVP
12、）是指引流入右心房的胸腔）是指引流入右心房的胸腔内大静脉的压力，是判断血容量、右心功能和内大静脉的压力，是判断血容量、右心功能和外周血管阻力的重要指标。外周血管阻力的重要指标。CPV是通过装满液是通过装满液体的管道将血管腔与外部压力换能器相连接而体的管道将血管腔与外部压力换能器相连接而测得，多选择上腔静脉与右心房连接处血管内测得，多选择上腔静脉与右心房连接处血管内腔隙进行监测。换能器设置方法与动脉测压相腔隙进行监测。换能器设置方法与动脉测压相同。临床上常由锁骨下静脉、颈静脉及股静脉同。临床上常由锁骨下静脉、颈静脉及股静脉插入导管至腔静脉至右心房入口处，并在此测插入导管至腔静脉至右心房入口处，并
13、在此测得中心静脉压。得中心静脉压。中心静脉压的监测适应症中心静脉压的监测适应症 中心静脉置管可测定右室充盈压，作为了解血容量、静脉回流阻中心静脉置管可测定右室充盈压，作为了解血容量、静脉回流阻力及右室功能的指标；可为用药或肠外营养进入中心循环提供通力及右室功能的指标；可为用药或肠外营养进入中心循环提供通路；对外周静脉情况差的患者可提供静脉通路。路；对外周静脉情况差的患者可提供静脉通路。常用于：常用于：1）急性心力衰竭；）急性心力衰竭；2）大量输液或心脏病人输液时；）大量输液或心脏病人输液时；3）危重病人或体外循环手术时）危重病人或体外循环手术时.中心静脉压的监测方法中心静脉压的监测方法 测量时
14、先用生理盐水冲净留置静测量时先用生理盐水冲净留置静脉管，再将通向静脉端的阀门关脉管，再将通向静脉端的阀门关闭，让生理盐水冲入空输液器，闭，让生理盐水冲入空输液器，记住取下针头套管，到一定高度记住取下针头套管，到一定高度时，将生理盐水端口关闭，使空时，将生理盐水端口关闭，使空输液器内的液体匀速流入大静脉输液器内的液体匀速流入大静脉内，待液体下落至某一刻度不再内，待液体下落至某一刻度不再下降时即为此时的中心静脉压。下降时即为此时的中心静脉压。只需将三通开关的通道阀门转向只需将三通开关的通道阀门转向输液端，针头套上套管以备下次输液端，针头套上套管以备下次再用。如此反复操作，只需转动再用。如此反复操作
15、，只需转动三通开关阀门，一名护士即可完三通开关阀门，一名护士即可完成。成。CPV临床意义临床意义 CPV正常值为正常值为512cmH2O CPV2-5 cmH2O提示右心房充盈欠佳或血容提示右心房充盈欠佳或血容量不足。量不足。CVP15-20 cmH2O提示右心功能不良或血容提示右心功能不良或血容量超负荷。量超负荷。CVP与补液的关系与补液的关系 CVP 测压过程中的护理要点测压过程中的护理要点 保持测压管道系统的密闭通畅：防止管道受压、扭曲保持测压管道系统的密闭通畅：防止管道受压、扭曲、接头松动或脱落。测压后及时打开输液通道，避免导、接头松动或脱落。测压后及时打开输液通道，避免导管堵塞。测压
16、管内应充满液体，不能有气泡。管堵塞。测压管内应充满液体，不能有气泡。患者体位：应取平卧位，安静状态下测压，以免胸腔内患者体位：应取平卧位，安静状态下测压，以免胸腔内压力升高，中心静脉压值偏高。机械通气患者，条件许压力升高，中心静脉压值偏高。机械通气患者，条件许可时可脱机测量。可时可脱机测量。测出的压力：过高或过低及时报告医生以便及时处理。测出的压力：过高或过低及时报告医生以便及时处理。中心静脉插管的护理中心静脉插管的护理 严格无菌技术操作：每天更换测压管，保持穿刺部严格无菌技术操作：每天更换测压管，保持穿刺部位清洁干燥。穿刺点每天消毒并更换敷料，以免发位清洁干燥。穿刺点每天消毒并更换敷料，以免发生感染。生感染。每日观察有无与导管感染有关的局部体征及全身反每日观察有无与导管感染有关的局部体征及全身反应，如：导管部位有疼痛或不明原因的发热，应随应，如：导管部位有疼痛或不明原因的发热，应随时揭开敷料检查，提醒医生拔除导管，拔管后时揭开敷料检查，提醒医生拔除导管，拔管后12小时，症状消失则提示中心静脉导管相关感染。小时，症状消失则提示中心静脉导管相关感染。更换输液器或添加药物严格按无菌要求操作