1、沁尿系统梗阻沁尿系统梗阻 (obstruction of urinary system)(obstruction of urinary system)温医大附二院温医大附二院 陈映鹤陈映鹤 概论 梗阻性病变是泌尿外梗阻性病变是泌尿外科疾病中引起肾功能科疾病中引起肾功能不良的常见原因之一不良的常见原因之一。自肾至尿道口任何部自肾至尿道口任何部位发生梗阻位发生梗阻，其病因其病因和部位不同和部位不同，但终将但终将导致肾积水导致肾积水、肾功能肾功能损害乃至衰竭损害乃至衰竭。分类 管壁病变管壁病变 机械性机械性 腔内阻塞腔内阻塞 腔外压迫腔外压迫 性质性质 N源性源性 动力性动力性 肌肉病变肌肉病变 分
2、类 上尿路上尿路 部位部位 下尿路下尿路 先天性先天性 时间时间 后天性后天性 病因 部位部位 病因病因 先天性先天性 后天性后天性 肾肾 PUJO 结石、结核、肿瘤结石、结核、肿瘤 输尿管输尿管 异位开口、囊肿异位开口、囊肿 结石、炎症、结核、肿瘤结石、炎症、结核、肿瘤 腔静脉后腔静脉后 邻近器官病变、医源性邻近器官病变、医源性 膀胱膀胱 BOO、结石、肿瘤、异物、神经源膀胱、结石、肿瘤、异物、神经源膀胱 尿道尿道 先天性隔膜、狭窄、结石、肿瘤、异物、憩室先天性隔膜、狭窄、结石、肿瘤、异物、憩室 病理生理 基本改变：梗阻以上的尿路扩张基本改变：梗阻以上的尿路扩张，肾积肾积水水（hydrone
3、phrosishydronephrosis）最终肾功能衰竭最终肾功能衰竭 上尿路梗阻 滤过压滤过压=肾小球毛细血管内压肾小球毛细血管内压 -血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压-球膜阻力球膜阻力 -球后囊内压球后囊内压 持续尿路梗阻持续尿路梗阻 肾盂扩张、肾肾盂扩张、肾积水积水 肾小管内压增高肾小管内压增高 压压迫肾实质迫肾实质 缺血性萎缩、肾实缺血性萎缩、肾实质变薄、肾功能损害质变薄、肾功能损害 急性完全性梗阻：肾实急性完全性梗阻：肾实质萎缩为主质萎缩为主，肾积水肾积水轻轻，肾体积缩小肾体积缩小 慢性不全性梗阻：肾积慢性不全性梗阻：肾积水重水重，肾体积增大为肾体积增大为主主，甚至成一水囊甚至成一水囊
4、 下尿路梗阻 梗阻时，代偿性膀胱逼尿肌逐渐增生，使产生较梗阻时，代偿性膀胱逼尿肌逐渐增生，使产生较强的膀胱逼尿肌收缩，使膀胱内压升高维持正常强的膀胱逼尿肌收缩，使膀胱内压升高维持正常的排尿速度，因而膀胱壁肥厚并形成小梁、小房，的排尿速度，因而膀胱壁肥厚并形成小梁、小房，严重时假憩室形成。如梗阻持续存在，膀胱逼尿严重时假憩室形成。如梗阻持续存在，膀胱逼尿肌失代偿，肌肉萎缩变薄，膀胱容积增大而产生肌失代偿，肌肉萎缩变薄，膀胱容积增大而产生残余尿，尿液返流导致两侧肾积水、功能损害。残余尿，尿液返流导致两侧肾积水、功能损害。结石结石 梗阻梗阻 感染感染 临床表现 上尿路梗阻上尿路梗阻：轻重不一：轻重不
5、一 腰痛腰痛、肿块肿块 并发感染并发感染发热发热、脓尿脓尿、尿路刺激症尿路刺激症 并发结石并发结石血尿血尿。双侧严重肾积水双侧严重肾积水慢性肾功能不全症状慢性肾功能不全症状 双侧上尿路双侧上尿路急性完全性急性完全性梗阻梗阻无尿无尿 最终表现为患侧肾积水和功能损害最终表现为患侧肾积水和功能损害 下尿路梗阻 进行性排尿因难进行性排尿因难 尿潴留尿潴留 充盈性尿失禁充盈性尿失禁 长期下尿路梗阻可导致两侧肾积水长期下尿路梗阻可导致两侧肾积水 及肾功能不全及肾功能不全 诊断 尿液检查尿液检查 膀胱镜检查膀胱镜检查 尿路造影尿路造影 B B超超 CTCT 肾功能检查肾功能检查 尿流动力学检查尿流动力学检查
6、 治疗 综合考虑病因综合考虑病因、有无感染有无感染、肾功能肾功能情况情况，年龄年龄、全身情况全身情况 病因治疗病因治疗，去除病因去除病因，保留肾脏保留肾脏 肾造瘘或臵双肾造瘘或臵双“J”管管 肾切除肾切除 良性前列腺增生症 benign prostatic hyperplasia(BPH)病因 条件：高龄条件：高龄 功能性睾丸存在功能性睾丸存在 国外统计：国外统计：50岁岁BPH占占50%80岁岁BPH占占80%-100%国内统计国内统计上海上海1993年：年：50岁岁BPH占占45.6%睾丸酮(T)双氢睾酮(DHCT)病理 五叶五叶 三叶三叶 假包膜假包膜 假憩（假憩（qi）室）室 肾、输尿
7、管积水，肾功能损害肾、输尿管积水，肾功能损害 感染感染 结石结石 临床表现 尿频尿频 排尿困难排尿困难 尿潴留尿潴留（urinary retention）其他症状其他症状 腹压增高：腹股沟疝，痔等腹压增高：腹股沟疝，痔等 诊断 病史和体检病史和体检 直肠指检直肠指检 辅助检查辅助检查 影像学检查：影像学检查：B超，超，MRI 尿动力学检查尿动力学检查 膀胱镜膀胱镜 活检活检 治疗 原则：原则：未梗阻者暂不处理未梗阻者暂不处理 轻梗阻或不能耐受手术者药物或姑息轻梗阻或不能耐受手术者药物或姑息手术手术 梗阻严重、伴并发症又可耐受手术者梗阻严重、伴并发症又可耐受手术者尽早手术尽早手术 等待观察等待观
8、察 药物治疗药物治疗 a-受体阻滞剂受体阻滞剂 5a-还原酶抑制剂还原酶抑制剂 植物制剂植物制剂 手术治疗手术治疗 开放手术：经膀胱开放手术：经膀胱 经耻骨后经耻骨后 经尿道微创手术：电切（经尿道微创手术：电切（TURP）激光激光 等离子等离子 耻骨上经膀胱摘除术 TURP 其他治疗：其他治疗：支架支架 球囊扩张球囊扩张 其他高温其他高温 典型病例 男性，男性，69岁，排尿困难岁，排尿困难5年，尿潴留一夜。一年来曾尿潴留年，尿潴留一夜。一年来曾尿潴留过过2次，均经导尿、保守治疗缓解，不规则服用过保列治等次，均经导尿、保守治疗缓解，不规则服用过保列治等药，无明显效果。体检：下腹隆账，压之囊性伴尿
9、感；肛诊药，无明显效果。体检：下腹隆账，压之囊性伴尿感；肛诊前列腺增大约前列腺增大约65cm，质中不对称，中央沟消失。，质中不对称，中央沟消失。B超：膀超：膀胱结石胱结石2 1.5cm，前列腺增大，前列腺增大 诊断：前列腺增生伴膀胱结石诊断：前列腺增生伴膀胱结石 鉴别诊断：血鉴别诊断：血PSA不高，排除前列腺癌；尿动力检查为膀胱不高，排除前列腺癌；尿动力检查为膀胱 出口梗阻，排除神经源膀胱出口梗阻，排除神经源膀胱 处理：留臵导尿；经尿道膀胱碎石、前列腺电切术处理：留臵导尿；经尿道膀胱碎石、前列腺电切术 小结 常见梗阻的处理原则常见梗阻的处理原则 梗阻与结石、感染的相互关系梗阻与结石、感染的相互关系 BPH的诊断和处理原则的诊断和处理原则 思考题 如何理解梗阻与结石、感染的相互关如何理解梗阻与结石、感染的相互关系系 BPH的诊断要点和处理方法的诊断要点和处理方法 谢谢！谢谢！