1、 江苏省人民医院内分泌科 武晓泓 甲状腺结节的诊治进展甲状腺结节的诊治进展 尸体解剖：50.5%人群普查可触及：3-6%超声发现非触及：20-60%甲状腺结节的恶性率：6%左右 甲状腺结节的患病率 年龄：小儿患病率在小儿患病率在0.051.8%，随，随年龄增大而增加 性别：男女比可达到1:2-4 既往史：头颈部有照射史者新结节以2%/年 递增，10-15年达高峰 检查方法：超声触诊；尸检：50%（60岁）饮食中碘含量：低碘区发病率高 影响甲状腺结节患病率的因素 江苏地区甲状腺结节的患病率江苏地区甲状腺结节的患病率 年龄段年龄段 男性男性 女性女性 P值值*总人数总人数 有结节人数有结节人数 患
2、病率患病率 总人数总人数 有结节人数有结节人数 患病率患病率 18 30 40 50 60 合计合计 75 3 4.0 108 5 4.6 161 14 8.7 252 42 16.7 215 32 14.9 811 96 11.8 148 8 5.4 358 45 12.6 343 56 16.3 393 118 30.0 227 84 37 1469 313 21.3 0.89 0.03 0.03 0.01 0.01 0.01 冯尚勇冯尚勇,刘超等刘超等 The prevalence of thyroid incidentalomas in different age groups*0 0
3、10102020303040405050606070708080(%)(%)202020-2920-2930-3930-3940-4940-4950-5950-5960-6960-697070TotalTotalMaleMaleFemaleFemaleTotalTotal武晓泓、陆晓婕、刘超等，甲状腺偶发结节的临床筛查及随访武晓泓、陆晓婕、刘超等，甲状腺偶发结节的临床筛查及随访.中国实用内科杂志，中国实用内科杂志，2005；25（9）：）：823-824 甲状腺结节的性质甲状腺结节的性质 甲状腺腺样结节甲状腺腺样结节 甲状腺感染和炎症：甲状腺炎、结核或脓肿甲状腺感染和炎症：甲状腺炎、结核或脓肿
4、 高功能性甲状腺腺瘤高功能性甲状腺腺瘤 甲状腺肿瘤甲状腺肿瘤-良性良性 甲状腺癌：原发性、转移性或浸润性、淋巴瘤甲状腺癌：原发性、转移性或浸润性、淋巴瘤 甲状腺囊肿：单纯性或混合性囊肿甲状腺囊肿：单纯性或混合性囊肿 甲状腺浸润性病变甲状腺浸润性病变 甲状腺先天发育异常甲状腺先天发育异常 其他：手术或放射性治疗后可形成甲状腺结节其他：手术或放射性治疗后可形成甲状腺结节 Characteristics of thyroid incidentalomas in different age groups 0 00.10.10.20.20.30.30.40.40.50.50.60.60.70.70.80
5、.820-2920-2930-3930-3940-4940-4950-5950-5960-6960-697070TotalTotalSolitarySolitaryMultiplyMultiply武晓泓、陆晓婕、刘超等，甲状腺偶发结节的临床筛查及随访.中国实用内科杂志，2005；25（9）：823-824 solidsolid68.4%68.4%cysticcystic12.3%12.3%mixedmixed19.3%19.3%solitarysolitary53.5%53.5%multiplemultiple46.5%46.5%Characteristics of thyroid incid
6、entalomas 占全部癌的占全部癌的1%乳头状癌乳头状癌(65%)，高峰高峰20-30岁岁，女性几倍于男性女性几倍于男性 滤泡细胞癌滤泡细胞癌(15%)，高峰高峰30-40岁岁，女性几倍于男性女性几倍于男性 未分化癌未分化癌(5-10%)，多见于老年或老年前期多见于老年或老年前期，男女发男女发病相等病相等 髓样癌髓样癌(10%)，男女发病相等男女发病相等 淋巴瘤淋巴瘤(4%),癌转移癌转移 老年男性单结节要多考虑甲状腺癌老年男性单结节要多考虑甲状腺癌 儿童甲状腺癌几乎都是乳头状癌儿童甲状腺癌几乎都是乳头状癌 甲状腺癌甲状腺癌 甲状腺癌的病理特点甲状腺癌的病理特点胞膜浸润胞膜浸润 甲状腺结节
7、诊断思路甲状腺结节诊断思路 确定颈部包块是否源于甲状腺确定颈部包块是否源于甲状腺 确定甲状腺结节的功能状态与性质确定甲状腺结节的功能状态与性质 了解结节是否恶性病变了解结节是否恶性病变 确定颈部包块是否源于甲状腺确定颈部包块是否源于甲状腺 触诊触诊 B超超 核素扫描核素扫描 包块穿刺病理学检查包块穿刺病理学检查 确定甲状腺结节的功能状态确定甲状腺结节的功能状态 甲状腺结节患者均应常规检查甲状腺激素谱和甲状腺结节患者均应常规检查甲状腺激素谱和TSH 多数病人甲状腺功能正常多数病人甲状腺功能正常 功能自主性甲状腺腺瘤功能自主性甲状腺腺瘤、甲状腺炎或甲状腺炎或Graves病伴发病伴发甲状腺结节时甲状
8、腺结节时，病人血清病人血清T3、T4及及TSH往往异常往往异常 少部分滤泡细胞甲状腺癌患者亦可出现甲亢的血清少部分滤泡细胞甲状腺癌患者亦可出现甲亢的血清学改变学改变 若结节广泛浸蚀甲状腺若结节广泛浸蚀甲状腺，尤其患有甲状腺癌时尤其患有甲状腺癌时，病病人可呈现出甲减的激素谱人可呈现出甲减的激素谱 实验室检查实验室检查 临床症状对于甲状腺功能的判断并不敏感临床症状对于甲状腺功能的判断并不敏感 TSH FT3,FT4 如果异常如果异常（10%）核素核素 抗体抗体 良性结节良性结节 排除桥本排除桥本 判断甲亢或甲减程度判断甲亢或甲减程度 FNAB 淋巴瘤淋巴瘤（占所有甲状腺癌的（占所有甲状腺癌的5%但
9、可合并桥本）但可合并桥本）正常正常 几乎所有的几乎所有的甲状腺癌甲甲状腺癌甲功均正常功均正常 了解结节是否恶性病变了解结节是否恶性病变 病史及症状病史及症状 体征体征 辅助检查辅助检查 血清学检查血清学检查 影像学检查影像学检查 病理细胞学检查病理细胞学检查 试验性治疗（甲状腺激素抑制性治疗）试验性治疗（甲状腺激素抑制性治疗）甲状腺结节诊断的关键甲状腺结节诊断的关键-区分良恶性区分良恶性 良性可能性大良性可能性大 有桥本氏甲状腺炎、良性甲状腺结节或甲状腺有桥本氏甲状腺炎、良性甲状腺结节或甲状腺肿的家族史肿的家族史 有甲亢或甲减的症状有甲亢或甲减的症状 痛性结节或质地柔软的结节痛性结节或质地柔软
10、的结节 年轻（年轻（207070岁）岁）男性男性 儿童或青春期颈部外照射史儿童或青春期颈部外照射史 有甲状腺癌既往史有甲状腺癌既往史 近期有发声、呼吸或吞咽改变近期有发声、呼吸或吞咽改变 有甲状腺癌或有甲状腺癌或2 2型多发性内分泌肿瘤的家族史型多发性内分泌肿瘤的家族史 甲状腺查体时触及坚硬、形状不规则、活动度差的结节甲状腺查体时触及坚硬、形状不规则、活动度差的结节 甲状腺结节恶性指征甲状腺结节恶性指征 甲状腺结节与甲状腺结节与MENMEN MEN2A 甲状腺髓样癌，双侧，多发甲状腺髓样癌，双侧，多发 嗜铬细胞瘤，双侧，多发嗜铬细胞瘤，双侧，多发 甲状旁腺增生或甲状旁腺腺瘤，多发甲状旁腺增生或
11、甲状旁腺腺瘤，多发 MEN2B 甲状腺髓样癌，双侧，多发甲状腺髓样癌，双侧，多发 嗜铬细胞瘤，双侧，多发嗜铬细胞瘤，双侧，多发 甲状旁腺增生或甲状旁腺腺瘤，多发甲状旁腺增生或甲状旁腺腺瘤，多发 神经节瘤，舌，消化道，多发神经节瘤，舌，消化道，多发 巨结肠，肠梗阻巨结肠，肠梗阻 Marfan综合征体型，凹型足综合征体型，凹型足 角膜神经增厚角膜神经增厚 血清学指标血清学指标-甲状腺激素谱甲状腺激素谱 大多数甲状腺结节患者血清大多数甲状腺结节患者血清T3、T4和和TSH在正常范围之内在正常范围之内 甲状腺功能异常者较少为甲状腺癌甲状腺功能异常者较少为甲状腺癌 血清学指标血清学指标-甲状腺特异性抗体
12、甲状腺特异性抗体 甲状腺刺激抗体甲状腺刺激抗体（TSABTSAB）阳性提示阳性提示GravesGraves病病 碘转运体抗体阳性不支持甲状腺恶性肿瘤的诊断碘转运体抗体阳性不支持甲状腺恶性肿瘤的诊断 其他抗体如甲状腺球蛋白抗体其他抗体如甲状腺球蛋白抗体（TGABTGAB）和甲状腺和甲状腺过氧化酶抗体过氧化酶抗体（TPOABTPOAB）等测定对鉴别良恶性无特等测定对鉴别良恶性无特殊临床意义殊临床意义 血清学指标血清学指标-甲状腺球蛋白甲状腺球蛋白(TG)(TG)各种原因导致的甲状腺结节均可见各种原因导致的甲状腺结节均可见TG升高升高 甲状腺癌者甲状腺癌者TG水平与其他疾病并无显著性水平与其他疾病并
13、无显著性差异差异。检测检测TG对甲状腺癌的诊断意义不大对甲状腺癌的诊断意义不大 观察观察TG的动态变化的动态变化，有利于早期发现甲状有利于早期发现甲状腺癌的术后复发腺癌的术后复发 血清学指标血清学指标-降钙素降钙素 有助于早期确诊甲状腺髓样癌有助于早期确诊甲状腺髓样癌 不作为常规检查指标不作为常规检查指标 甲状腺髓样癌的诊疗程序 甲状腺髓样癌或甲状腺髓样癌或MEN-2家族史家族史 calcitonin 升高升高 甲状腺髓样癌（仅见于甲状腺髓样癌（仅见于1：250的甲状腺结节）的甲状腺结节）是否存在原发性甲是否存在原发性甲旁亢和嗜铬细胞瘤旁亢和嗜铬细胞瘤 手术手术 甲状腺超声检查 Cross-S
14、ectional Ultrasonogram Showing a Solid,Hypoechoic Nodule(Dark Gray)in the Right Thyroid Lobe.筛查及随诊 区分囊性和实性病变 限定甲状腺穿刺的范围和辅助穿刺定位 甲状腺超声检查的意义 甲状腺囊肿（无血流）甲状腺囊肿（无血流）o缺乏晕环征缺乏晕环征 o实体或低回声实体或低回声 o回声异质性回声异质性 o边缘不规则边缘不规则 o微钙化微钙化 o腺体外延伸腺体外延伸 超声下甲状腺结节癌变征象超声下甲状腺结节癌变征象 Transverse sonogram of a 35-year-old man with a
15、 hypoechoic solid papillary thyroid carcinoma(arrowheads)with numerous punctate echogenic foci with no acoustic shadow representing microcalcifications.This nodule also has a partial hypoechoic halo.Papillary carcinoma in a 27-year-old woman with a palpable mass.Sagittal view of the left lobe of the
16、 thyroid gland shows a large,solid mass containing psammomatous calcifications,suspicious for papillary carcinoma.Cytology of a fine-needle aspirate confirmed the diagnosis.Papillary carcinoma.US of the thyroid gland shows an irregular,solid,hypoechoic nodule(arrows)containing some coarse calcifications(curved arrow).Longitudinal sonogram of a 39-year-old woman with a papillary thyroid carcinoma with peripheral,“egg-shell calcifications”casting an acoustic shadow which obscures other sonographic