1、腰椎穿刺术腰椎穿刺术 LUMBAR PUNCTURE 一、适应症一、适应症 临床怀疑中枢神经系统感染者临床怀疑中枢神经系统感染者 临床怀疑蛛网膜下腔出血而头颅临床怀疑蛛网膜下腔出血而头颅CT正常者；正常者；蛛网膜下腔出血患者需行脑脊液置换者蛛网膜下腔出血患者需行脑脊液置换者 临床怀疑中枢神经系统血管炎、脱髓鞘疾病者临床怀疑中枢神经系统血管炎、脱髓鞘疾病者 临床怀疑炎症性脱髓鞘性多发性神经病者临床怀疑炎症性脱髓鞘性多发性神经病者 临床怀疑脊髓病变者临床怀疑脊髓病变者 临床怀疑中枢神经系统肿瘤性疾病者，临床怀疑中枢神经系统肿瘤性疾病者，如脑膜癌病如脑膜癌病 临床怀疑颅内压异常者临床怀疑颅内压异常者
2、 脊髓造影脊髓造影 鞘内药物治疗鞘内药物治疗 二二、禁忌症、禁忌症 颅高压有明显的视乳头水肿或有脑疝先颅高压有明显的视乳头水肿或有脑疝先兆者、怀疑后颅窝肿瘤者兆者、怀疑后颅窝肿瘤者 穿刺部位或附近有化脓性感染灶或脊椎穿刺部位或附近有化脓性感染灶或脊椎结核者结核者 血液系统疾病有出血倾向者、血小板明显血液系统疾病有出血倾向者、血小板明显减少或使用肝素等药物进行抗凝治疗者减少或使用肝素等药物进行抗凝治疗者 休克，衰竭或濒危状态的患者休克，衰竭或濒危状态的患者 开放性颅脑损伤术前开放性颅脑损伤术前 三、操作前准备工作三、操作前准备工作 操作者清洁洗手，衣帽整齐，戴口罩操作者清洁洗手，衣帽整齐，戴口罩
3、 器械准备：腰椎穿刺包及测压管，无菌手套器械准备：腰椎穿刺包及测压管，无菌手套 治疗盘（络合治疗盘（络合碘，棉签，胶碘，棉签，胶布，布，2利多卡利多卡因）等因）等 操作中完成必要的医疗谈话、签字程序操作中完成必要的医疗谈话、签字程序 操作中向患者说明穿刺的目的，消除顾虑及操作中向患者说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张，穿刺前嘱其排空小便精神紧张，穿刺前嘱其排空小便 操作中对有药物过敏史患者，需先做麻醉药操作中对有药物过敏史患者，需先做麻醉药皮肤过敏试验皮肤过敏试验 操作中患者如有躁动不安不能配合者，术前操作中患者如有躁动不安不能配合者，术前应给予镇静剂应给予镇静剂 四、操作步骤四、操作步骤 体
4、位：患者以左侧卧于检查床上，背体位：患者以左侧卧于检查床上，背 部与床面垂直并靠近床沿，头向前胸屈曲，双手部与床面垂直并靠近床沿，头向前胸屈曲，双手 抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形 体位：或由助手立于术者对面，用一手挽住患者头部，体位：或由助手立于术者对面，用一手挽住患者头部，另一手挽住其双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊另一手挽住其双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊 柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针 穿刺点：一般选择第穿刺点：一般选择第34腰椎间隙为穿刺点，腰椎间隙为穿刺点，即两侧髂后上棘连线与后正中线的交即两侧髂后上棘连线与后正中线的交 会处，有时
5、也可在会处，有时也可在L4/5、L5/S1椎间椎间 隙进行隙进行 消毒：用络合碘常规消毒皮肤消毒：用络合碘常规消毒皮肤2-3遍，以穿遍，以穿 刺点为中心由内向外消毒，直经约刺点为中心由内向外消毒，直经约 15厘米，且第二遍范围小于第一遍厘米，且第二遍范围小于第一遍 铺巾及麻醉：术者戴无菌手套，铺盖无菌洞铺巾及麻醉：术者戴无菌手套，铺盖无菌洞 巾，以巾，以2%利多卡因自皮肤至利多卡因自皮肤至 椎间韧带作局部浸润麻醉椎间韧带作局部浸润麻醉 穿刺：穿刺：术者以左手食指、中指固术者以左手食指、中指固定穿刺部位皮肤，以右手定穿刺部位皮肤，以右手食指、中指和大拇指固定食指、中指和大拇指固定穿刺针前端从椎间
6、隙之间，穿刺针前端从椎间隙之间，呈垂直或针尖斜面稍斜向呈垂直或针尖斜面稍斜向头侧方向缓慢刺入，当针头侧方向缓慢刺入，当针头穿过韧带与硬脊膜进入头穿过韧带与硬脊膜进入蛛网膜下腔时，可有落空蛛网膜下腔时，可有落空感（成人进针深度约感（成人进针深度约46cm，儿童，儿童24cm），缓），缓慢拔出针芯，见无色透明慢拔出针芯，见无色透明液体流出表明穿刺成功液体流出表明穿刺成功 测压：当见到无色透明液体即将流出时，立即接上测压测压：当见到无色透明液体即将流出时，立即接上测压 管，（可嘱患者双下肢缓慢伸直放松），测试并管，（可嘱患者双下肢缓慢伸直放松），测试并记录脑脊液的压力，此为初压记录脑脊液的压力，此为
7、初压 脑脊液标本收集：脑脊液标本收集：用无菌试管留取脑脊液，用无菌试管留取脑脊液，根据需要做相应化验。根据需要做相应化验。通常第一管不用于脑脊通常第一管不用于脑脊液常规检查和细胞学检液常规检查和细胞学检查。颅内压增高时放液查。颅内压增高时放液速度宜慢且不宜过多，速度宜慢且不宜过多，23ml即可即可 留取脑脊液后再接测压管测压，此为终压留取脑脊液后再接测压管测压，此为终压 术毕将针芯插入，再一并拔出穿刺针，穿刺点络合碘术毕将针芯插入，再一并拔出穿刺针，穿刺点络合碘消毒，覆盖无菌纱布，胶布固定消毒，覆盖无菌纱布，胶布固定 穿刺术后需向患者交待去枕平卧穿刺术后需向患者交待去枕平卧68小时，并嘱其多小
8、时，并嘱其多饮水以免引起头痛等不良反应饮水以免引起头痛等不良反应 操作过程中需反复询问患者有无不适，观察患者反操作过程中需反复询问患者有无不适，观察患者反应应 术后避免打湿敷料，如有不适及时通知医师术后避免打湿敷料，如有不适及时通知医师 整理穿刺包，清洁台面，清洗器械，一次性用物分整理穿刺包，清洁台面，清洗器械，一次性用物分门别类放于不同的污物桶内门别类放于不同的污物桶内 穿刺物及时标记、送检、处理穿刺物及时标记、送检、处理 及时完善操作记录书写及时完善操作记录书写 五、注意事项五、注意事项 严格无菌操作，避免蛛网膜下腔感染严格无菌操作，避免蛛网膜下腔感染 怀疑颅内压增高需行腰穿明确诊断者，应
9、备怀疑颅内压增高需行腰穿明确诊断者，应备20%甘露醇于床旁；术中一旦发现颅内压增高甘露醇于床旁；术中一旦发现颅内压增高者，应首先加压静滴甘露醇，降低颅内压，再者，应首先加压静滴甘露醇，降低颅内压，再留取脑脊液标本进行相应检查，以防诱发脑疝留取脑脊液标本进行相应检查，以防诱发脑疝 穿刺针进入椎间隙后，如遇到阻力不可强穿刺针进入椎间隙后，如遇到阻力不可强行进针，需将针尖退至皮下，再调整进针行进针，需将针尖退至皮下，再调整进针方向重新进针方向重新进针 腰穿失败的主要原因通常是病人的体位没腰穿失败的主要原因通常是病人的体位没有摆好，病人最好以左膝胸位侧卧于硬板有摆好，病人最好以左膝胸位侧卧于硬板床上，
10、以使椎间隙暴露充分床上，以使椎间隙暴露充分 流出含血脑脊液时，必须区分是因穿刺损伤流出含血脑脊液时，必须区分是因穿刺损伤出血还是脑脊液原本就含血（如蛛网膜下腔出血还是脑脊液原本就含血（如蛛网膜下腔出血），可用连续三支试管收集脑脊液，蛛出血），可用连续三支试管收集脑脊液，蛛网膜下腔出血者前后各管血色均匀一致，穿网膜下腔出血者前后各管血色均匀一致，穿刺损伤出血则各管颜色依次变淡刺损伤出血则各管颜色依次变淡 鞘内注药时，应先放出等量脑脊液，然后再鞘内注药时，应先放出等量脑脊液，然后再给予等量容积的药物，以注射器边推药边回给予等量容积的药物，以注射器边推药边回抽，用脑脊液不断稀释药物浓度，且注药过抽，
11、用脑脊液不断稀释药物浓度，且注药过程需缓慢，通常在程需缓慢，通常在10分钟以上分钟以上 压腹试验：压腹试验：如要检查穿刺针是否在如要检查穿刺针是否在脊髓蛛网膜下腔内，可脊髓蛛网膜下腔内，可采用压腹试验。令助手采用压腹试验。令助手用手掌深压人腹部，脑用手掌深压人腹部，脑脊液压力迅速上升，解脊液压力迅速上升，解除压迫后，压力迅速下除压迫后，压力迅速下降，说明穿刺针头确实降，说明穿刺针头确实在椎管内在椎管内 压颈试验：压颈试验：如要检查椎管内是否存在梗阻，可行压颈试验（奎氏如要检查椎管内是否存在梗阻，可行压颈试验（奎氏试验）。压颈试验前应先做压腹试验。令助手用手指试验）。压颈试验前应先做压腹试验。令
12、助手用手指压迫一侧颈静脉压迫一侧颈静脉1015秒后放松，然后再压另一侧，秒后放松，然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉最后同时按压双侧颈静脉 压颈试验：压颈试验：如脑脊液压力迅速上升如脑脊液压力迅速上升100200 mmH2O以上，解除以上，解除压颈后又迅速下降至初压水平，表示蛛网膜下腔通畅压颈后又迅速下降至初压水平，表示蛛网膜下腔通畅 如在穿刺部位以上有椎管梗阻，压颈时压力不上升如在穿刺部位以上有椎管梗阻，压颈时压力不上升（完全梗阻），或上升、下降缓慢（部分梗阻），称（完全梗阻），或上升、下降缓慢（部分梗阻），称为压颈试验阳性为压颈试验阳性 如压迫一侧颈静脉，脑脊液压力不上升，但压迫对侧如
13、压迫一侧颈静脉，脑脊液压力不上升，但压迫对侧上升正常，提示梗阻侧的横窦闭塞上升正常，提示梗阻侧的横窦闭塞 如有颅内压增高或怀疑后颅窝肿瘤者，禁行压颈试验如有颅内压增高或怀疑后颅窝肿瘤者，禁行压颈试验 六、临床意义六、临床意义 诊断性穿刺：测定脑脊液压力；检查脑脊诊断性穿刺：测定脑脊液压力；检查脑脊液的成分变化；注入造影剂或空气，分别液的成分变化；注入造影剂或空气，分别进行脊髓造影以观察脊髓腔的情况，或蛛进行脊髓造影以观察脊髓腔的情况，或蛛网膜下腔及脑室系统的情况网膜下腔及脑室系统的情况 治疗性穿刺：注入药物，或放出炎性脑脊治疗性穿刺：注入药物，或放出炎性脑脊液或血性脑脊液，如结核性脑膜炎和蛛网液或血性脑脊液，如结核性脑膜炎和蛛网膜下腔出血等膜下腔出血等 七、七、课堂提问或课后思考题课堂提问或课后思考题 腰椎穿刺术的适应症和禁忌症有哪些？腰椎穿刺术的适应症和禁忌症有哪些？腰椎穿刺不成功的原因有哪些？如何处理？腰椎穿刺不成功的原因有哪些？如何处理？什么是压颈试验？它的临床意义是什么？什么是压颈试验？它的临床意义是什么？腰椎穿刺时流出血性脑脊液时可能的原因腰椎穿刺时流出血性脑脊液时可能的原因有哪些？如何判断与处理？有哪些？如何判断与处理？谢谢 谢！谢！