1、第十一章第十一章 牙周炎的伴发病变牙周炎的伴发病变 朱爱丽 牙周炎的主要病理学变化是牙周袋的形成和袋壁的慢性炎症、附着丧失及牙槽骨吸收。第一节 牙周-牙髓联合病变 牙周炎和牙髓炎的病理变化不完全相同，但是袋内和感染的牙髓都是以厌氧菌感染为主的混合感染，它们所引起的炎症反应可以互相扩散和影响，导致联合病损的发生。解剖关系 牙髓和牙周组织在解剖学上是互相沟通的，在组织发生学上均来源于中胚叶或者外胚叶。二者之间存在以下的交通途径：1根尖孔 血管、神经、淋巴管互相交通，故感染易扩散。2 根管侧支 根尖1/3处最多，占总牙数的17%。3 牙本质小管 10%的牙齿在颈部无牙骨质覆盖。4 其他 某些解剖结构
2、异常或者病理情况如牙根纵裂，牙骨质发育不全。临床类型 （一）牙髓根尖周病对牙周组织的影响 （二）牙周病变对牙髓的影响（一）牙髓根尖周病对牙周组织的影响 1 牙槽脓肿弱得不到及时治疗，会沿着阻力较小的途径排脓。（1）多数情况下根尖部的脓液穿破根尖附近的骨膜到粘膜下，破溃排脓，形成相应处粘膜楼管或窦道，不 涉及牙周组织。（2）少部分病例脓液可沿着较小阻力的牙周组织排除。牙周间隙向龈沟排脓，迅速形成单个的、窄而深达根尖牙周袋。脓液由根尖周组织穿透附近的皮质骨达到骨膜下，掀起软组织向龈沟内排出，形成较宽而深的牙周袋，但是不能探到根尖。（3）牙槽脓肿反复发作且多次从牙周排脓而未做治疗，在炎症长期存在的情
3、况下，终使牙周病变成立（有深牙周袋、骨吸收、牙可松动也可不松动），此为真正的联合病变，有人称为逆行性牙周炎。2 牙髓治疗过程中或治疗后造成的牙周病变也不少见。髓室或者根管内放入的烈性药物（砷制剂、戊二醛、塑化液、干髓剂等），均可通过根分叉或根管侧枝伤及牙周组织。（二）牙周病变对牙髓的影响 1 逆行性牙髓炎 2 长期存在毒素可通过牙本质小管或侧支对牙髓造成慢性、小量得刺激、轻者引起修复性牙本质形成，重者可持久后引起牙髓的慢性炎症、变性、钙化或坏死。3 牙周治疗对牙髓也可产生一定的影响：根面刮治或平整时，对牙本质产生慢性刺激牙髓而 产生慢性炎症性反应。（三）治疗原则 找出病因积极处理牙周、牙龈两方
4、面的病灶，彻底清除感染源。1 由牙髓根尖病变引起牙周病变的患牙，牙髓多已经坏死或大部分坏死，应尽早进行根管治疗。较为合理的治疗步骤：清除作为感染源的牙髓清除牙周袋内的感染完善的根管填充。较为严重的牙周病变必须进行牙周治疗。经过上述治疗，观察半年，待牙周炎症消除病情痊愈。2 有的患者在就诊时已有深牙周袋，而牙髓的活力尚好，可以先行牙周治疗，消除袋内的感染，必要时行牙周翻瓣手术及调和，以待病变愈合。严密检测牙髓活力，但是牙髓活力只能作为参考，必要时做根管治疗。3 逆行性牙髓炎牙是否保留取决于该牙牙周病变的程度和牙周治疗的预后。若牙周袋能消除或者变浅，病变能得到控制，则可做牙髓治疗，同时做牙周治疗。
5、若多根牙有一个根有深牙周袋者可以把病变的牙根截掉，保留患牙。总之，应尽量查出病源，以确定治疗的主次。第二节第二节 根尖分叉病变根尖分叉病变 根分叉病变是指牙周炎的病变波及多跟呀的根分叉区，在该处出现牙周袋，附着丧失和牙槽骨的破坏，可发生于任何类型的牙周炎。下颌第一磨牙发生的概率最高，上颌前磨牙最低。发病因素：1 本病是牙周炎向深部发展的一个阶段，七最主要的因素任是菌斑微生物。2 颌创伤是本病的一个促进因素。3 牙根的解剖形态（1 根柱的长度：多根牙的牙根有根柱和根椎体两部分构成。（2 根分叉卡口处得宽度及分叉角度：根分叉的角度有第一磨牙到第二磨牙和第三磨牙的关系逐渐减小。（3 根面的外形：上颌
6、磨牙的近中颊根和下颌磨牙金钟根均为扁根，其颊舌径明显大于近远中径，它们向着根分叉的一面常有沿冠根方向的犁沟状得凹陷，牙根的横断面呈“沙漏状”，其他牙根可有不同程度的凹陷。一旦发生根分叉病变，牙根上的沟状凹陷处较难清洁。（4 牙颈部的釉质突起，多见于磨牙的颊面。（5 磨牙牙髓的感染和炎症可通过髓室底处得副根管扩散蔓延到根分叉，造成该处的骨吸收和牙周袋。病理：根分叉区的病理改变无特殊性，与慢性牙周炎相同。临床表现：主要根据探诊和X线检查诊断。详细内容见书。治疗原则：治疗目标：清除根分叉病变区牙根面上的牙石、菌斑，控制炎症；通过手术等方法，形成一个有利于患者自我菌斑控制并长期保持疗效的局部解剖外形，
7、组织手术等方法，形成以个有利于恢复的解剖外形，阻止病变继续发展；对早期病变，争取有一定程度的牙周组织再生，这方面尚有一定难度。对于、和度得治疗采取不同的治疗方案。第三节第三节 牙周脓肿牙周脓肿 牙周脓肿并非毒力的疾病，而是牙周炎发展到晚期，出现牙周袋后的一个较常见的伴发症状。它是位于牙周袋壁或深部牙周结缔组织中的局限性化脓性炎症，一般为急性过程，也可是慢性过程。发病因素：1 深牙周袋内壁的化脓性炎症向深部结缔组织扩展，而脓液不能向袋内排出时，即形成袋壁软组织内的脓肿。2 迂回曲折的，涉及多个牙面的复杂型深牙周袋，脓性渗出物不能顺利流出，特别是累及根分叉区时。3 洁治或刮治时，动作粗暴，将牙石碎
8、片推入牙周袋深部组织，或者伤及牙龈组织。4 深牙周袋的刮治术不彻底，袋口虽然紧缩，但袋底处得炎症任然存在，且得不到引流。5 有牙周炎的患牙遭受创伤，或牙髓治疗时底穿、侧穿及牙根纵折等。6 机体抵抗力下降或有严重全身疾病，如糖尿病等，易发生牙周脓肿。病理 在牙周袋内有大量的活着或者坏死的中性多形核白细胞聚集。坏死的白细胞释放出多种蛋白水解酶，是周围的细胞和组织坏死溶解形成脓液，位于脓肿的中间。菌：G-厌氧菌入侵，优势菌为牙龈扑啉单胞菌、中间普氏菌、具核梭杆菌、螺旋体等。临床表现：急性牙周脓肿可自行破溃或者消退，但是如果不及时治疗，转为慢性过程，成为慢性牙周脓肿。临床表现：一般表现为急性过程，不及
9、时治疗成为慢性过程。急性期：1 形状：唇侧或舌侧牙龈形成椭圆形或半球形的肿胀突起；2 牙龈发红、水肿、表面光亮。3 疼：脓肿的早期，炎症浸润广泛，使组织张力较大，疼痛明显，有波动感。4 牙：“浮起感”，叩痛明显，松动明显。5 后期：脓液局限，脓肿表面较软，扪诊有波动感，疼痛稍微减轻，此时轻压牙龈可有脓液自袋内流出，或脓肿自行从表面破溃，肿胀消退。6 全身症状一般比较轻，白细胞轻度增多。局部淋巴结肿大，脓肿可以波及一个或者多个牙齿。慢性期：慢性牙周脓肿因急性期过后未及时治疗，或者反复性发作所致。一般无明显症状，牙龈表面有窦道形成，牙齿叩痛不明显。诊断和鉴别诊断：1 牙龈脓肿与牙周脓肿相鉴别：牙龈
10、脓肿只是局限于牙龈，无牙周袋的症状，无牙周炎的病史，X线片无牙槽骨吸收。一般异物刺入牙龈等明显的刺激因素，在去除异物，排脓后不需做任何处理。牙周脓肿是牙周支持组织的局限性化脓性炎症，有较深的牙周袋，X线片显示有牙槽骨的吸收，慢性牙周脓肿，还可见到牙周和根侧或根尖牙周弥漫的骨质破坏。2 牙周脓肿与牙槽脓肿相鉴别 感染来源和炎症扩散的途径不同，故临床表现的区别如下表（见表111）治疗原则：急性牙周脓肿的治疗原则是止痛、防止感染扩散及使脓肿引流在脓肿初期尚未形成之前，洁治，牙周袋内放药，全身抗生素或者支持治疗。当脓液形成且局限，出现波动时，可根据脓肿的部位及表面粘膜的厚度，选择从牙周袋或牙龈表面引流
11、。慢性牙周脓肿：在洁治的基础上直接进行牙周手术。脓肿切除术或者翻瓣术。第四节第四节 牙龈退缩牙龈退缩 是指牙龈向釉牙骨质界的根方退缩致使牙根暴露。造成牙龈退缩的原因：1刷牙不当 2不良修复体 3 解剖因素 4 正畸与颌力 5牙周炎症治疗后 治疗原则：轻度，不需处理消除诱因 主要是防止其加重。对于个别前牙，影响美观的，实行侧向转位瓣手术，游离龈瓣移植术、结缔组织移植术等。牙槽骨板太薄，或骨开裂者，可以实行引导骨再生手术。治疗原则：轻度，不需处理消除诱因 主要是防止其加重。对于个别前牙，影响美观的，实行侧向转位瓣手术，游离龈瓣移植术、结缔组织移植术等。牙槽骨板太薄，或骨开裂者，可以实行引导骨再生手
12、术。第五节第五节 牙根敏感及根面龋牙根敏感及根面龋 牙根表面有牙骨质的覆盖，其中无神经血管，但是由于牙骨质很薄，被磨损后牙本质暴露，冷热等刺激可以进入牙本质小管，引起冷热等刺激。使得根面敏感。随着髓腔内的修复性牙本质形成后，敏感症状即会消失。牙龈退缩 牙根暴露 牙龈乳头退缩 牙间隙增大 水平食物嵌塞 根面龋 牙本质暴露 本病又名Papillon-Lefevre综合症，该病由二位学者于1924首次发现。本病常伴有硬脑膜钙化。病因：1 细菌学研究 螺旋体 2 本病为遗产性疾病，属于常染色体隐性遗传。病理：与慢性牙周炎没有区别，浆细胞浸润为主要特点，几乎见不到白细胞，破骨活动明显，成骨活动很少。临床表现：皮肤及牙周病变常在4岁前出现，有人报道在出生后11个月出现。皮损：手掌，脚底，膝盖及肘部角化，脱屑皲裂，多汗和臭汗。约1/4患者易于发生身体其他部位的感染。患儿智力及身体发育正常。牙周炎症状：深牙周袋，炎症严重，溢脓，口臭，牙槽迅速吸收，约5岁左右乳牙相继脱落，创口愈合良好。恒牙萌出时也会相继脱落，包括第三磨牙。治疗：常规治疗效果不佳，继续破坏最终导致口内无牙。当第一恒磨牙长出时口服抗生素两周，洁牙两周一次，并且保持好口腔卫生。谢谢！