1、1 类风湿关节炎 Rheumathritis arthritis,RA 2 类风湿关节炎 定义定义：RA是一种以累及周围是一种以累及周围关节关节为为 主的主的多系统性、炎症性、自身免疫性疾病。多系统性、炎症性、自身免疫性疾病。特征：特征：慢性、对称性、周围性慢性、对称性、周围性 、多关节、多关节炎性病变炎性病变 关节表现关节表现 关节外表现关节外表现 3 流行病学 几乎见于所有的种族和民族几乎见于所有的种族和民族 在多数人群中，类风湿关节炎的患病率为在多数人群中，类风湿关节炎的患病率为0.30.3-1.5%,1.5%,我国的发病率为我国的发病率为0.320.32-0.36%0.36%可发生在任
2、何年龄，但发病高峰在可发生在任何年龄，但发病高峰在3535-5050岁岁 女性与男性患病的比例为女性与男性患病的比例为 3:13:1 4 病因不清，可能病因不清，可能 细菌细菌/病毒感染后病毒感染后自身免疫反应自身免疫反应 遗传因素遗传因素 激素：雌激素水平升高。激素：雌激素水平升高。病因与发病机制 5 发发 病病 机机 制制 Ag 巨噬细胞巨噬细胞 Th细胞活化细胞活化 T细胞细胞 B细胞细胞 细胞因子：细胞因子：IL-1、IL-6、TNF 继续分泌：继续分泌：IL-2、IL-3、IL-4 干扰素等干扰素等（如促进胶原酶产生如促进胶原酶产生）免疫球蛋白：免疫球蛋白：RF、其他的免疫球蛋白其他
3、的免疫球蛋白 关节的滑膜炎关节的滑膜炎 血管炎血管炎 6 病 理 关节滑膜炎关节滑膜炎(synovitis)(synovitis)：是是基本病理改变基本病理改变 急性期：渗出性和细胞浸润性，滑膜下有小血管扩张，内急性期：渗出性和细胞浸润性，滑膜下有小血管扩张，内皮细胞肿胀，细胞间隙增大，间质有水肿和中性粒细胞浸皮细胞肿胀，细胞间隙增大，间质有水肿和中性粒细胞浸润。润。慢性期：滑膜增生肥厚形成绒毛状突起，类似肿瘤的浸润慢性期：滑膜增生肥厚形成绒毛状突起，类似肿瘤的浸润性生长，造成关节破坏、畸形及功能障碍。性生长，造成关节破坏、畸形及功能障碍。血管炎血管炎 可以发生在关节外的任何组织（动脉或静脉）
4、可以发生在关节外的任何组织（动脉或静脉）内膜增生，管腔狭窄阻塞，内膜增生，管腔狭窄阻塞，类风湿结节是血管炎的一种表现（关节伸侧受压部类风湿结节是血管炎的一种表现（关节伸侧受压部）7 病理 8 临床表现 大部分大部分 起病缓慢起病缓慢,可有乏力、全身不适、发热、可有乏力、全身不适、发热、食欲不振等前驱症状。食欲不振等前驱症状。少数少数 起病急骤，在数天内出现多个关节症状。起病急骤，在数天内出现多个关节症状。关节表现关节表现 关节外表现关节外表现 9 关节表现关节表现 典型表现典型表现 为对称性多关节炎为对称性多关节炎。主要侵犯主要侵犯 小关节，尤其是手关节小关节，尤其是手关节 其次是趾、膝、踝、
5、肘、肩等关节。其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节。滑膜炎症状滑膜炎症状 关节结构破坏关节结构破坏 10 关节表现关节表现 晨僵晨僵(morning stiffnessmorning stiffness)痛与压痛痛与压痛 关节肿关节肿 关节畸形关节畸形 关节功能障碍关节功能障碍 特殊关节受累的表现特殊关节受累的表现 11 晨晨 僵僵 概念：概念：经过一段时间的静止或休息后，病人试图经过一段时间的静止或休息后，病人试图再活动某一关节时，感到局部不适、难以达到平再活动某一关节时，感到局部不适、难以达到平时关节活动范围的现象。由于常在晨起时表现最时关节活动范围的现象。由于常在晨起时表现最明显，故又称晨僵。
6、明显，故又称晨僵。出现在出现在9595以上的患者；以上的患者；持续时间与关节炎症成正比持续时间与关节炎症成正比；是是疾病活动的指标之一疾病活动的指标之一；主观性较强；主观性较强；12 关节痛与压痛关节痛与压痛 关节痛关节痛 是是最早的最早的关节症状关节症状 最常出现的部位最常出现的部位:手关节如手关节如腕、掌指关节、近端指间关节腕、掌指关节、近端指间关节 其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节 多呈多呈对称性、持续性对称性、持续性，但时轻时重，但时轻时重 受累关节的皮肤可出现褐色色素沉着受累关节的皮肤可出现褐色色素沉着 13 关节肿胀关节肿胀 原因：原因：对称性对称性 形
7、状：梭形形状：梭形 关节腔积液关节腔积液 关节周围软组织炎症关节周围软组织炎症 滑膜慢性炎症后肥厚滑膜慢性炎症后肥厚 14 15 16 关节畸形关节畸形 尺侧偏斜尺侧偏斜 屈曲畸形屈曲畸形 天鹅颈畸形天鹅颈畸形 钮孔花畸形钮孔花畸形 其它畸形其它畸形 原因：原因：1 1、滑膜炎绒毛破坏骨质结构，造成、滑膜炎绒毛破坏骨质结构，造成关节纤维性和骨性强直关节纤维性和骨性强直 2 2、关节周围的肌腱和韧带损伤，使、关节周围的肌腱和韧带损伤，使关节不能保持在正常位置关节不能保持在正常位置 3 3、关节周围肌肉的萎缩、痉挛，使、关节周围肌肉的萎缩、痉挛，使畸形更为严重畸形更为严重 17 18 19 天鹅颈
8、和钮孔花畸形天鹅颈和钮孔花畸形 天天鹅鹅颈颈 钮孔花钮孔花 20 21 22 23 24 功能障碍（略）功能障碍（略）关节痛和结构障碍，分四级：关节痛和结构障碍，分四级：级：级：能照常进行日常生活和各项工作能照常进行日常生活和各项工作 级：级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，可进行一般的日常生活和某种职业工作，但对参加其他项目活动受限。但对参加其他项目活动受限。级：级：可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作，可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作，或参加其他项目活动受限。或参加其他项目活动受限。级：级：日常生活的自理受限和参加工作的能力受限。日常生活的自理受限和参加工作的能力受限。25
9、 特殊受累关节（略）颈椎的可动小关节颈椎的可动小关节 颞颌关节颞颌关节 胸锁关节胸锁关节 环环杓杓关节关节 髋关节髋关节 26 RA的关节受累特点的关节受累特点 1、小关节、小关节 近端指间关节、掌指关节、腕关节近端指间关节、掌指关节、腕关节 2、对称性、对称性 早期可为单侧受累早期可为单侧受累 3、持续性、持续性 6周，因病程而异周，因病程而异 4、晨僵、晨僵 1小时小时 27 RA的关节外表现的关节外表现 1、全身表现、全身表现 发热、乏力、体重下降发热、乏力、体重下降 2、类风湿结节、类风湿结节 3、血管炎、血管炎 皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等 4、其他：脏器受累、其
10、他：脏器受累 心脏、脾、肺、神经系统心脏、脾、肺、神经系统 28 类风湿结节类风湿结节(rheumatoid nodule)(rheumatoid nodule)是本病较特异的是本病较特异的皮肤表现皮肤表现，出现在，出现在2020-30%30%患者患者 浅表多位于浅表多位于关节隆突部关节隆突部及受压部位的皮下及受压部位的皮下 大小不一、质韧、大小不一、质韧、无压痛、对称性无压痛、对称性分布分布 深部结节多位于肺部，可发生液化，咳出后形深部结节多位于肺部，可发生液化，咳出后形成空洞成空洞 提示本病的活动提示本病的活动，但与病情发展和关节表现不，但与病情发展和关节表现不一致。一致。与类风湿因子相关
11、与类风湿因子相关 29 30 31 类风湿血管炎类风湿血管炎 典型的病理改变为坏死性血管炎，是关典型的病理改变为坏死性血管炎，是关节外损害的病理基础。节外损害的病理基础。病理基础：病理基础：免疫复合物和补体在血管壁的沉积免疫复合物和补体在血管壁的沉积 淋巴细胞的浸润淋巴细胞的浸润 可发生与任何部位，多影响中小血管。可发生与任何部位，多影响中小血管。32 类风湿血管炎 部位：主要累及病变组织的动脉，可见于任部位：主要累及病变组织的动脉，可见于任何脏器，如：何脏器，如：皮肤、肌肉、眼、肺、心、皮肤、肌肉、眼、肺、心、肾、神经等肾、神经等 肺部肺部胸膜炎、肺间质性病变胸膜炎、肺间质性病变 心脏受累心
12、包炎，冠状动脉炎心脏受累心包炎，冠状动脉炎 神经系统脊髓受压、周围神经炎神经系统脊髓受压、周围神经炎 33 34 35 36 37 38 39 其 他 干燥综合症：干燥综合症：30304040病人出现口干、眼干病人出现口干、眼干和肾小管中毒。和肾小管中毒。贫血：小细胞低色素性贫血：小细胞低色素性 原因：疾病本身原因：疾病本身 非甾体抗炎药引起的胃肠道出血非甾体抗炎药引起的胃肠道出血 弗尔他（弗尔他（FeltyFelty）综合症）综合症：RARA伴有脾大、中伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至出现贫血和血小板减性粒细胞减少，有的甚至出现贫血和血小板减少。少。肾脏损害肾脏损害 肾淀粉样变肾淀粉样变
13、抗风湿药的作用抗风湿药的作用 40 实验室及其他检查 血常规血常规 血沉血沉(ESR)C反应蛋白反应蛋白(CRP)免疫复合物和补体免疫复合物和补体 类风湿因子类风湿因子(RF)关节滑液关节滑液 关节关节X线检查线检查 41 血常规 可有轻至中度贫血可有轻至中度贫血 活动期患者可有血小板增高活动期患者可有血小板增高 白细胞数及分类多正常白细胞数及分类多正常 42 血沉血沉：观察滑膜炎症和疾病活动性的：观察滑膜炎症和疾病活动性的指标，无特异性指标，无特异性 C C反应蛋白反应蛋白：与疾病活动性有关：与疾病活动性有关 免疫复合物和补体免疫复合物和补体：7070患者可出现患者可出现各种类型的免疫复合物
14、急性期和活动各种类型的免疫复合物急性期和活动期血清补体增高期血清补体增高 43 类风湿因子(RF）在常规临床工作中测得的为在常规临床工作中测得的为IgMIgM 提示本病的提示本病的严重性和活动性严重性和活动性 也可出现在也可出现在SLE,SLE,亚急性细菌性心内膜炎、慢性肺亚急性细菌性心内膜炎、慢性肺结核、高球蛋白血症等疾病结核、高球蛋白血症等疾病 5 5的正常人也可以出现低滴度的类风湿因子的正常人也可以出现低滴度的类风湿因子 诊断的特异性较差诊断的特异性较差 44 正常人不超过正常人不超过3.5ml3.5ml 粘度差，含糖量低于血糖粘度差，含糖量低于血糖 白细胞增多，中性粒细胞占优势白细胞增
15、多，中性粒细胞占优势。关节滑液检查 45 影像学检查 X线线：不适合早期诊断，晚期可作为金不适合早期诊断，晚期可作为金 标准标准 CT：观察骨皮质的完整性、关节间隙比：观察骨皮质的完整性、关节间隙比X线更线更理想理想 高分辨高分辨CT：提高：提高CT空间分辨率，空间分辨率，有助于显示病变细微结构有助于显示病变细微结构 MRI：对滑膜炎诊断有帮助：对滑膜炎诊断有帮助 46 影像学检查 以手和腕关节的以手和腕关节的X X线片最有价值线片最有价值：1 1期：关节周围软组织肿胀，关节端骨质疏松期：关节周围软组织肿胀，关节端骨质疏松 2 2期：关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄期：关节间隙因软骨的破坏而变得
16、狭窄 3 3期期-4 4期：关节面有虫蚀样破坏性改变期：关节面有虫蚀样破坏性改变 晚期：关节半脱位和关节的纤维性和骨性强直晚期：关节半脱位和关节的纤维性和骨性强直 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 1987 年修订的年修订的RA诊断标准（略）诊断标准（略）1、晨僵晨僵:至少至少1小时小时(6周周)2、多关节炎、多关节炎:14个关节区中个关节区中3个同时肿胀或积液个同时肿胀或积液(6周周)3、手关节炎、手关节炎:腕关节或掌指关节或近端指间关节肿腕关节或掌指关节或近端指间关节肿(6周周)4、对称性关节肿、对称性关节肿(6周周)5、皮下结节、皮下结节 6、手、手X线线:手和腕关节的手和腕关节的X线改变（至少有骨质疏松和间隙狭窄）线改变（至少有骨质疏松和间隙狭窄）7、类风湿因子、类风湿因子:类风湿因子阳性类风湿因子阳性(滴度滴度1：20)。*具备具备4条或条或4条以上条以上 61 治疗目的 减轻或消除患者的症状减轻或消除患者的症状 控制疾病的发展，防止和控制疾病的发展，防止和减少关节骨的破坏，保持减少关节骨的破坏，保持受累关节的功能受累关节的功