1、 小儿腹泻的病原学小儿腹泻的病原学 研究及诊治研究及诊治 Infantile DiarrheaInfantile Diarrhea 儿儿 科科 栾栾 英英 第第7 版版 2 腹泻是世界范围内的常见病腹泻是世界范围内的常见病 腹泻是一种威胁人类健康的常见病。腹泻是一种威胁人类健康的常见病。全球每年腹泻发病达全球每年腹泻发病达3050亿次，其中亿次，其中我国腹泻发病达每年我国腹泻发病达每年8亿次以上。亿次以上。腹泻腹泻 营养不良营养不良 儿童：生长发育儿童：生长发育 智力智力 继发感染继发感染 成人：亚健康状态成人：亚健康状态 20022002年发展中国家年发展中国家5 5岁以下儿童主要死因岁以下
2、儿童主要死因 急性呼吸道感染急性呼吸道感染 腹泻腹泻 疟疾疟疾 麻疹麻疹 艾滋病艾滋病 围产期疾患围产期疾患 其它其它 18%25%23%4%5%10%15%WHO/UNICEF.Clinical management of acute diarrhea Sources:The world health report 2003,WHO,Geneva.3 总论总论 概念：是一组由多病原，多因素引起的以大便次数概念：是一组由多病原，多因素引起的以大便次数增多和大便形状改变为特点的儿科常见病，临增多和大便形状改变为特点的儿科常见病，临床上主要是腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、床上主要是腹泻和呕吐，严重
3、病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。电解质和酸碱平衡紊乱。年龄：年龄：6个月个月2岁岁 1岁者约占岁者约占50%。季节：四季均可发病，病毒性季节：四季均可发病，病毒性秋末、春初，秋末、春初，细菌性细菌性夏季，非感染性腹泻夏季，非感染性腹泻 各季节。各季节。4 感染的动感染的动 物物 感染的感染的人人 水水 易感人群易感人群 食物食物 肠道内感染：病原肠道内感染：病原经粪经粪口途径口途径 病因病因 From Kapikian AZ,Chanock RM.Rotaviruses.In:Fields Virology 3rd ed.Philadelphia,PA:Lippincott-Raven;1
4、996:1659.发达国家发达国家 细菌细菌 不明原因不明原因 轮状病毒轮状病毒 杯状病毒杯状病毒 轮状病毒轮状病毒 大肠杆菌大肠杆菌 寄生虫寄生虫 其他细菌其他细菌 腺病毒腺病毒 杯状病毒杯状病毒 星状病毒星状病毒 腺病毒腺病毒 星状病毒星状病毒 不明原因不明原因 欠发达国家欠发达国家 引起地方性或流行性胃肠炎和婴儿腹泻病的病原分布引起地方性或流行性胃肠炎和婴儿腹泻病的病原分布 病毒：病毒：寒冷季节的婴幼儿腹泻寒冷季节的婴幼儿腹泻80%由病毒感染引起。由病毒感染引起。病毒性肠炎主要病原为病毒性肠炎主要病原为 轮状病毒轮状病毒(rotavirus)星状病毒星状病毒(astrovirus)杯状病
5、毒杯状病毒(calicivirus)科的诺如病毒属科的诺如病毒属(Norovirus)如诺如诺沃克病毒沃克病毒(Norwalk virus)、札如病毒属、札如病毒属(sapovirus)肠道病毒：包括柯萨奇病毒肠道病毒：包括柯萨奇病毒(coxsackis virus)、埃可病毒、埃可病毒(echo virus)、肠道腺病毒、肠道腺病毒(enteric adenovirus)等，等，冠状病毒冠状病毒(coronavirus)科的环曲病毒科的环曲病毒(torovirus)等。等。第第7 版版 8 轮状病毒轮状病毒 诺如病毒诺如病毒 星状病毒星状病毒 肠腺病毒肠腺病毒 札如病毒札如病毒 第第7 版版
6、 9 轮状病毒轮状病毒(Rotavirus、RV)粪便中的轮状病毒颗粒粪便中的轮状病毒颗粒 第第7 版版 11 轮状病毒腹泻轮状病毒腹泻 流行病学与传播途径流行病学与传播途径 RV 感染呈全球性感染呈全球性,成为小儿腹泻的世界性致病原。成为小儿腹泻的世界性致病原。小儿小儿RV 感染人群以婴幼儿为主。在温带气候地感染人群以婴幼儿为主。在温带气候地区本病多集中发生于较冷季节区本病多集中发生于较冷季节,因而有人称之为冬因而有人称之为冬季胃肠炎季胃肠炎,而在寒冷地区而在寒冷地区,这种季节性区别就不明这种季节性区别就不明显显,可以终年发生。可以终年发生。RV 感染为粪感染为粪-口传播口传播,呼吸道传播尚
7、难肯定。病呼吸道传播尚难肯定。病毒排出量大毒排出量大,每克病人粪便中有约每克病人粪便中有约1011病毒颗粒病毒颗粒;RV 在室温中保持感染性数月在室温中保持感染性数月,易从环境表面中测到。易从环境表面中测到。病毒性肠炎发病机理病毒性肠炎发病机理 病毒侵入小肠粘膜绒毛上皮细胞并复制病毒侵入小肠粘膜绒毛上皮细胞并复制 粘膜受累，绒毛被破坏粘膜受累，绒毛被破坏 绒毛缩短绒毛缩短 微绒毛肿胀，紊乱并脱落微绒毛肿胀，紊乱并脱落 线粒体、内质网膨胀线粒体、内质网膨胀 双糖酶活性下双糖酶活性下降降 载体减少载体减少 消化吸收面积减少消化吸收面积减少 双糖（乳糖）吸收减少双糖（乳糖）吸收减少 葡萄糖钠与载体结
8、合葡萄糖钠与载体结合 偶联转运吸收障碍偶联转运吸收障碍 营养物质吸收减少营养物质吸收减少 部分乳糖分解为小分子的乳酸部分乳糖分解为小分子的乳酸 渗透压增加渗透压增加 水样腹泻水样腹泻 轮状病毒肠炎临床特点：轮状病毒肠炎临床特点：病原体：人类轮状病毒（病原体：人类轮状病毒（HRV)发病季节：秋冬寒冷季节多见。发病季节：秋冬寒冷季节多见。发病年龄：多见于发病年龄：多见于6个月个月 2岁婴幼儿。岁婴幼儿。症状：症状：起病急；起病急；呕吐常先于腹泻出现；呕吐常先于腹泻出现；全身感染中毒症状较轻。全身感染中毒症状较轻。大便性状：稀水蛋花汤样，无腥臭味，少量大便性状：稀水蛋花汤样，无腥臭味，少量 白细胞。
9、白细胞。脱水：多有脱水，伴酸中毒和电解质紊乱。脱水：多有脱水，伴酸中毒和电解质紊乱。预后：自限性疾病，病程预后：自限性疾病，病程38天。天。病毒抗原检测：感染后病毒抗原检测：感染后1 3天即有病毒从大便排天即有病毒从大便排 出，最长可达出，最长可达6天，可检测出病毒抗天，可检测出病毒抗 原。原。细菌：细菌：致腹泻大肠杆菌致腹泻大肠杆菌 致病性致病性 enteropathogenic E.coli EPEC 产毒性产毒性 enterotoxigenic E.coli ETEC 侵袭性侵袭性 enteroinvasive E.coli EIEC 出血性出血性 enterhemorrhagic E.
10、coli EHEC 粘附粘附-集聚性集聚性 enteroadherent aggregative E.coli EAEC 真菌（真菌（Fungi）：）：白色念珠菌。白色念珠菌。原虫（原虫（Protozoa）：）：梨形鞭毛虫、阿米巴原梨形鞭毛虫、阿米巴原虫虫 空肠弯曲菌（空肠弯曲菌（Campylobacter jejuni）耶尔森菌（耶尔森菌（Yersinia enterocolitica）其他：沙门菌、鼠伤寒、变形杆菌、其他：沙门菌、鼠伤寒、变形杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯菌等绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯菌等 第第7 版版 17 霍乱弧菌霍乱弧菌 耶尔森氏菌耶尔森氏菌 肠弯曲菌肠
11、弯曲菌 副溶血杆菌副溶血杆菌 致泻性大肠杆菌致泻性大肠杆菌（ETEC,EPEC,EIEC,EHEC）蜡状芽孢杆菌蜡状芽孢杆菌 艰难艰难梭状杆菌梭状杆菌 产气荚膜梭菌产气荚膜梭菌 侵袭性细菌侵袭性细菌 在肠粘膜侵袭和繁殖在肠粘膜侵袭和繁殖 炎症改变炎症改变 （充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡）（充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡）水和电解质不能完全吸收水和电解质不能完全吸收 腹泻腹泻 便中便中WBC,RBCWBC,RBC大量增加大量增加 严重中毒症状严重中毒症状 侵袭性肠炎发病机制侵袭性肠炎发病机制 细菌性肠炎细菌性肠炎 肠道外感染：肠道外感染：(症状性腹泻）症状性腹泻）肺炎、上感、泌尿系
12、感染、中耳炎、皮肤感染及肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮肤感染及其他感染性疾病时常有腹泻症状。其他感染性疾病时常有腹泻症状。肠外感染引起肠功能紊乱肠外感染引起肠功能紊乱 病原菌直接感染肠道病原菌直接感染肠道 直肠局部激惹（如膀胱感染）直肠局部激惹（如膀胱感染）大量应用抗生素引起肠道菌群失调大量应用抗生素引起肠道菌群失调 饮食因素：饮食因素：喂养不当：喂养不定时；食物质和量的变化喂养不当：喂养不定时；食物质和量的变化（过早喂淀粉和脂肪食物）；含高糖或山梨醇（过早喂淀粉和脂肪食物）；含高糖或山梨醇的果汁；富含纤维的食物。的果汁；富含纤维的食物。过敏性腹泻：对牛奶或大豆过敏过敏性腹泻：对牛奶或大豆
13、过敏 原发性或继发性双糖酶，主要是乳糖酶缺乏或原发性或继发性双糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低。活性降低。非感染性因素：非感染性因素：气候因素：气候因素：冷冷-肠蠕动增强。肠蠕动增强。热热-消化液、胃酸分泌减少，或口渴饮奶消化液、胃酸分泌减少，或口渴饮奶过多引起消化功能紊乱。过多引起消化功能紊乱。非感染性因素：非感染性因素：抗生素相关性腹泻抗生素相关性腹泻（AntibioticAntibiotic-associated associated diarrhea,AAD diarrhea,AAD）：）：一些抗生素可降低碳水化合物的转运和乳糖酶一些抗生素可降低碳水化合物的转运和乳糖酶的水平。的水平。
14、长期、大量使用广谱抗生素可引起肠道菌群失长期、大量使用广谱抗生素可引起肠道菌群失调，肠道正常菌群减少，耐药性调，肠道正常菌群减少，耐药性金黄色葡萄球金黄色葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、难辨梭状芽孢杆菌菌、变形杆菌、绿脓杆菌、难辨梭状芽孢杆菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起药物较难控或白色念珠菌等可大量繁殖，引起药物较难控制的肠炎。制的肠炎。第第7 版版 23 几乎所有口服几乎所有口服抗菌药物均可引起抗菌药物均可引起腹泻，常见的抗生腹泻，常见的抗生素有青霉素类、氨素有青霉素类、氨苄西林类、氯霉素、苄西林类、氯霉素、头孢菌素类、林可头孢菌素类、林可霉素、克林霉素、霉素、克林霉素、利福平等。利福平等。
15、抗生素相关性腹泻的发生与现状抗生素相关性腹泻的发生与现状 第第7 版版 24 应用时间应用时间/联合用药与联合用药与AADAAD关系关系 项目 总人数 AAD人数 感染率(%)时间（天）7 333 39 11.71 714 567 145 25.57 14 85 52 61.18 联合用药 单用单用 535 65 12.15 二联二联 371 120 32.34 三联三联 79 51 64.56 第第7 版版 25 抗生素使用中的误区抗生素使用中的误区 误区误区1：抗生素：抗生素=消炎药（细菌消炎药（细菌/病毒病毒/无无菌性炎症）菌性炎症）误区误区2：抗生素可预防感染：抗生素可预防感染 误区误
16、区3：广谱抗生素优于窄谱抗生素：广谱抗生素优于窄谱抗生素 误区误区4：新的抗生素比老的好，贵的抗生：新的抗生素比老的好，贵的抗生素比便宜的好素比便宜的好 第第7 版版 26 抗生素的合理使用率抗生素的合理使用率 需用抗生素 无需用抗生素 第第7 版版 27 抗生素治疗腹泻疾病的常用规则抗生素治疗腹泻疾病的常用规则 不可以使用抗生素不可以使用抗生素 病毒性腹泻病毒性腹泻 产毒性细菌引起的腹泻产毒性细菌引起的腹泻 抗生素相关性腹泻抗生素相关性腹泻 慢性腹泻慢性腹泻 侵袭性细菌引起的腹泻侵袭性细菌引起的腹泻 如痢疾如痢疾 侵染性大肠杆菌肠炎等侵染性大肠杆菌肠炎等 可以使用抗生素可以使用抗生素 第第7 版版 28 重症小儿腹泻病的消化道外损伤重症小儿腹泻病的消化道外损伤 神经系统症状神经系统症状 惊厥等可发生于轮状病毒感染所致的胃肠惊厥等可发生于轮状病毒感染所致的胃肠炎炎,有人在胃肠炎伴有良性惊厥患儿脑脊液中发有人在胃肠炎伴有良性惊厥患儿脑脊液中发现轮状病毒。香港一学者统计发现现轮状病毒。香港一学者统计发现,1 936个急个急性胃肠炎患儿中的性胃肠炎患儿中的68 人人(3.5%)伴有惊厥伴有惊