1、 泌尿系统梗阻泌尿系统梗阻 第一节第一节 概概 论论 泌尿系统从肾小管开始，经过肾盏、泌尿系统从肾小管开始，经过肾盏、肾盂、输尿管、膀恍至尿道都是管肾盂、输尿管、膀恍至尿道都是管道。道。自肾至尿道口或包皮口，任何部位自肾至尿道口或包皮口，任何部位都可发生梗阻，其病因和部位虽有都可发生梗阻，其病因和部位虽有不同，但持续梗阻终将导致肾积水、不同，但持续梗阻终将导致肾积水、肾功能损害，甚至肾功能衰竭。肾功能损害，甚至肾功能衰竭。膀胱以上的梗阻，直接影响肾，膀胱以上的梗阻，直接影响肾，肾积水发生较快，但一般仅一侧肾积水发生较快，但一般仅一侧肾受影响。肾受影响。如果梗阻在膀胱以下，初期有膀如果梗阻在膀胱
2、以下，初期有膀胱可作缓冲，对肾的影响较慢，胱可作缓冲，对肾的影响较慢，但两侧肾均可发生肾积水。但两侧肾均可发生肾积水。梗阻病因梗阻病因 泌尿系统梗阻原因很多，可泌尿系统梗阻原因很多，可以是机械性的，也可以是动以是机械性的，也可以是动力性的，而机械性的占多数。力性的，而机械性的占多数。梗阻可以是先天性的，但多梗阻可以是先天性的，但多数是后天性的。数是后天性的。泌尿系统内的病变可以是梗阻的泌尿系统内的病变可以是梗阻的原因，而泌尿系统以外的病变也原因，而泌尿系统以外的病变也可造成泌尿系统梗阻。泌尿系统可造成泌尿系统梗阻。泌尿系统梗阻有时还可以是医源性的，如梗阻有时还可以是医源性的，如手术和器械检查的
3、损伤、盆腔肿手术和器械检查的损伤、盆腔肿瘤放射治疗后的反应等。瘤放射治疗后的反应等。泌尿系统梗阻原因在不同的年龄泌尿系统梗阻原因在不同的年龄和性别有一定的区别。在小儿先和性别有一定的区别。在小儿先天性畸形较多见，成年人常见原天性畸形较多见，成年人常见原因是结石、损伤、肿瘤或结核等。因是结石、损伤、肿瘤或结核等。在妇女可能与盆腔内疾病有关，在妇女可能与盆腔内疾病有关，而老年男性病人，最常见的是良而老年男性病人，最常见的是良性前列腺增生。性前列腺增生。以下简述可以引起各部以下简述可以引起各部位梗阻的原因位梗阻的原因 肾肾:结石、肿瘤、炎症、结核等都可引结石、肿瘤、炎症、结核等都可引起肾积水。肾盂输
4、尿管交界处的梗起肾积水。肾盂输尿管交界处的梗阻可能因先天性狭窄、异位血管和阻可能因先天性狭窄、异位血管和纤维束等造成。肾下垂因位置移动纤维束等造成。肾下垂因位置移动过大，亦可引起梗阻。梗阻在肾小过大，亦可引起梗阻。梗阻在肾小管的有多囊肾、海绵肾、尿酸肾病管的有多囊肾、海绵肾、尿酸肾病等。等。输尿管输尿管:结石为输尿管梗阻最常见的原因。结石为输尿管梗阻最常见的原因。输尿管炎症、结核、肿瘤、腹膜输尿管炎症、结核、肿瘤、腹膜后纤维化亦可引起梗阻。先天性后纤维化亦可引起梗阻。先天性畸形如输尿管膨出、异位开口、畸形如输尿管膨出、异位开口、腔静脉后输尿管等常有输尿管梗腔静脉后输尿管等常有输尿管梗阻。阻。输
5、尿管末端在膀胱壁中斜行的部输尿管末端在膀胱壁中斜行的部分有活瓣作用，膀胱收缩时制止分有活瓣作用，膀胱收缩时制止尿液返流至输尿管。膀胱溃疡性尿液返流至输尿管。膀胱溃疡性病变可破坏输尿管末段的这种活病变可破坏输尿管末段的这种活瓣作用，造成尿液返流，其结果瓣作用，造成尿液返流，其结果也是对尿流的梗阻。也是对尿流的梗阻。泌尿系的邻近病变引起的梗阻也常泌尿系的邻近病变引起的梗阻也常发生在输尿管部位，例如前列腺癌、发生在输尿管部位，例如前列腺癌、结肠癌、子宫颈癌蔓延到输尿管下结肠癌、子宫颈癌蔓延到输尿管下端，盆腔手术时意外损伤输尿管，端，盆腔手术时意外损伤输尿管，盆腔恶性肿瘤以及肿瘤放射治疗反盆腔恶性肿瘤
6、以及肿瘤放射治疗反应均可造成输尿管堵塞。其他如妊应均可造成输尿管堵塞。其他如妊娠、盆腔脓肿等都可能压迫输尿管娠、盆腔脓肿等都可能压迫输尿管影响尿流。影响尿流。膀胱膀胱:最常见的原因是膀胱颈部梗阻，包最常见的原因是膀胱颈部梗阻，包括良性前列腺增生、纤维化和肿瘤。括良性前列腺增生、纤维化和肿瘤。膀胱内结石和肿瘤也可是膀胱梗阻膀胱内结石和肿瘤也可是膀胱梗阻的原因。膀胱调节功能障碍引起的的原因。膀胱调节功能障碍引起的动力性梗阻，也可导致尿液由膀胱动力性梗阻，也可导致尿液由膀胱向输尿管逆流引，起肾积水。向输尿管逆流引，起肾积水。尿道尿道:最常见的原因是尿道狭窄，包皮最常见的原因是尿道狭窄，包皮口、尿道口
7、和尿道任何部位均可口、尿道口和尿道任何部位均可因炎症、损伤引起狭窄。尿道结因炎症、损伤引起狭窄。尿道结石、结核、肿瘤、憩室等也可引石、结核、肿瘤、憩室等也可引起尿道梗阻。先天性后尿道瓣膜起尿道梗阻。先天性后尿道瓣膜是男婴尿道梗阻的重要原因。是男婴尿道梗阻的重要原因。病理生理病理生理 泌尿系梗阻引起的基本病理改变是泌尿系梗阻引起的基本病理改变是梗阻以上的尿路扩张。初期管壁肌梗阻以上的尿路扩张。初期管壁肌增厚，增加收缩力，尚能克服梗阻增厚，增加收缩力，尚能克服梗阻后期，失去代偿能力，管壁变薄、后期，失去代偿能力，管壁变薄、肌萎缩和张力减退。膀胱以下发生肌萎缩和张力减退。膀胱以下发生长期的严重梗阻，
8、可使输尿管膀胱长期的严重梗阻，可使输尿管膀胱连接部活瓣作用丧失连接部活瓣作用丧失.尿液自膀胱逆尿液自膀胱逆流至一侧或双侧输尿管，而导致肾流至一侧或双侧输尿管，而导致肾积水。积水。泌尿系梗阻时，肾盂内压升高，泌尿系梗阻时，肾盂内压升高，压力经集合管传至肾小管、肾小压力经集合管传至肾小管、肾小球，如压力达到相当于肾小球滤球，如压力达到相当于肾小球滤过压时，肾小球即停止滤过，尿过压时，肾小球即停止滤过，尿液形成亦停止，但肾内血循环仍液形成亦停止，但肾内血循环仍保持正常。保持正常。梗阻后一段时间，肾内梗阻后一段时间，肾内“安全阀安全阀”开放，即肾盏在穹隆部开始有小的开放，即肾盏在穹隆部开始有小的裂隙，
9、肾盂内尿液直接人肾实质的裂隙，肾盂内尿液直接人肾实质的静脉和淋巴管内，并经肾窦渗至肾静脉和淋巴管内，并经肾窦渗至肾盂和肾的周围，该时肾盂内压下降，盂和肾的周围，该时肾盂内压下降，肾小管、肾小球囊内压力亦随之降肾小管、肾小球囊内压力亦随之降低，肾小球滤过恢复，但所形成的低，肾小球滤过恢复，但所形成的尿不是进人输尿管，而是进人肾实尿不是进人输尿管，而是进人肾实质内质内 这种肾内这种肾内“安全阀安全阀”的开放，在梗的开放，在梗阻阻 时起到保护肾组织的作用，使急性时起到保护肾组织的作用，使急性 短时间梗阻不致严重危害肾组织，短时间梗阻不致严重危害肾组织，但如果梗阻不解除，尿继续分泌，但如果梗阻不解除，
10、尿继续分泌，肾小管特别是曲小管内的压力逐渐肾小管特别是曲小管内的压力逐渐 升高，压迫曲小管附近的血管，就升高，压迫曲小管附近的血管，就 会引起肾组织的缺氧和萎缩。因会引起肾组织的缺氧和萎缩。因 此，除了肾盂内的持续高压直接压此，除了肾盂内的持续高压直接压 迫肾乳头外，肾积水时肾实质的萎迫肾乳头外，肾积水时肾实质的萎 缩也由于缺氧所致。缩也由于缺氧所致。肾积水时肾盂扩张、肾盂壁变薄，肾积水时肾盂扩张、肾盂壁变薄，肾乳头萎缩变平。肾实质萎缩、变肾乳头萎缩变平。肾实质萎缩、变薄，肾盂容积增大，最后全肾成为薄，肾盂容积增大，最后全肾成为一个无功能的巨大水囊。急性完全一个无功能的巨大水囊。急性完全性梗阻
11、如结扎输尿管，只引起轻度性梗阻如结扎输尿管，只引起轻度的肾盂扩张，但肾实质很快萎缩，的肾盂扩张，但肾实质很快萎缩，因此肾增大不明显。但部分梗阻或因此肾增大不明显。但部分梗阻或间歇性梗阻引起的肾积水容量可超间歇性梗阻引起的肾积水容量可超过过1OOOml。泌尿系统梗阻最危险的是细菌可直泌尿系统梗阻最危险的是细菌可直接进人血液循环。有细菌的尿可经接进人血液循环。有细菌的尿可经过肾盏穹窿部裂隙迸人血液，也可过肾盏穹窿部裂隙迸人血液，也可通过高度膨胀时变得极薄的泌尿系通过高度膨胀时变得极薄的泌尿系统上皮层进入血液。因之，梗阻合统上皮层进入血液。因之，梗阻合并感染时。不仅感染难以控制，而并感染时。不仅感染
12、难以控制，而且易发展为菌血症。且易发展为菌血症。梗阻以后肾的功能变化表现为肾梗阻以后肾的功能变化表现为肾小球滤过率降低、肾血流量减少，小球滤过率降低、肾血流量减少，尿浓缩能力下降和尿的酸化能力尿浓缩能力下降和尿的酸化能力受到损害，但尿稀释能力一般不受到损害，但尿稀释能力一般不受影响。受影响。第二节第二节 肾积水肾积水 (hydronephrosis)尿液从肾盂排出受阻，造成尿液从肾盂排出受阻，造成肾内压力升高、肾盏肾盂扩肾内压力升高、肾盏肾盂扩张、肾实质萎缩，称为肾积张、肾实质萎缩，称为肾积水水 病因病因 泌尿系统及其邻近各种病变泌尿系统及其邻近各种病变引起尿流梗阻，最终都可造引起尿流梗阻，最
13、终都可造成肾积水。成肾积水。肾盂输尿管连接部的狭窄、肾盂输尿管连接部的狭窄、肾下极异位血管或纤维束压肾下极异位血管或纤维束压迫输尿管，泌尿系各部的结迫输尿管，泌尿系各部的结石、肿瘤、炎症和结核。石、肿瘤、炎症和结核。需要提及的是，正常妊娠期间常需要提及的是，正常妊娠期间常有轻度肾、输尿管积水。除了妊有轻度肾、输尿管积水。除了妊娠子宫压迫输尿管外，是由于妊娠子宫压迫输尿管外，是由于妊娠期黄体酮的分泌引起肾盂输尿娠期黄体酮的分泌引起肾盂输尿管肌松弛所致。这种肾积水是一管肌松弛所致。这种肾积水是一种生埋状态，由于解剖关系几乎种生埋状态，由于解剖关系几乎都发生在右侧。都发生在右侧。诊断诊断 首先应确定
14、存在肾积水，而后查首先应确定存在肾积水，而后查明肾积水的病因、病变部位、梗明肾积水的病因、病变部位、梗阻程度、有无感染以及肾功能损阻程度、有无感染以及肾功能损害的情况。害的情况。病史临床表现病史临床表现 实验室检查实验室检查了解有无氮质血了解有无氮质血症、酸中毒和电解质紊乱，症、酸中毒和电解质紊乱，尿液方面，除作常规检查和尿液方面，除作常规检查和培养外，必要时需行结核杆培养外，必要时需行结核杆菌和脱落细胞的检查。菌和脱落细胞的检查。影象学检查影象学检查 尿路造影在诊断中有重要价值尿路造影在诊断中有重要价值 排泄性尿路造影排泄性尿路造影 典型表现之一实质显影时间延长典型表现之一实质显影时间延长
15、逆行性肾盂造影逆行性肾盂造影 肾穿刺造影术肾穿刺造影术 超声波超声波 CT MRI (MRI水成像检查水成像检查)利尿肾图利尿肾图 治疗治疗 要根据其病因、发病急缓、要根据其病因、发病急缓、有无感染以及肾功能损害有无感染以及肾功能损害程度，结合病人年龄和肺程度，结合病人年龄和肺功能情况等综合考虑。功能情况等综合考虑。病因治疗病因治疗 肾造瘘术肾造瘘术 肾切除术肾切除术 良性前列腺增生良性前列腺增生 （Benign prostatic hyperplasia）（B p h）亦称良性前列腺肥大。亦称良性前列腺肥大。但病理学表现为细胞增生，而但病理学表现为细胞增生，而 不是肥大，故正确命名应为前列腺
16、不是肥大，故正确命名应为前列腺 增生。增生。概概 念念 良性前列腺增生 男性内生殖器官，前列腺液是精液的组成部分男性内生殖器官，前列腺液是精液的组成部分 以前列腺体积增大为表现以前列腺体积增大为表现 细胞增生，不是肥大细胞增生，不是肥大 老年男性的常见病老年男性的常见病 （Benign Prostatic Hyperplasia）前列腺增生示意图前列腺增生示意图 前列腺增生内腔镜所见 年龄年龄 组织学组织学 临床临床 31314040岁岁 4.84.8 41415050岁岁 13.213.2 10.210.2 51516060岁岁 2020 17.817.8 61617070岁岁 5050 30.530.5 71718080岁岁 57.157.1 5050 81819090岁岁 83.3.83.3.（北京大学泌尿所）（北京大学泌尿所）前列腺增生 发病率 中国人中国人BPH发病率发病率 研究多，不明确研究多，不明确 雄激素作用雄激素作用:睾酮睾酮双氢睾酮双氢睾酮(DHT)(DHT)上皮、基质相互作用上皮、基质相互作用 生长因子的作用生长因子的作用 前列腺增生 病因 不完全清楚不完全清楚。