1、流行性脑脊髓膜炎 Epidemic cerebrospinal meningitis General Description 概 述 流行性脑脊髓膜炎简称流脑，属化脓性脑膜炎的一种。其主要临床表现包括突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜瘀点瘀斑和脑膜刺激征，严重者可有败血症休克及脑实质损害。脑脊液呈化脓性改变。本病多见于冬春季。病 原 学 奈瑟菌属奈瑟菌属脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌。专性需氧菌专性需氧菌，营养要求高营养要求高巧克力血琼脂平板巧克力血琼脂平板 （5%-10%CO2，pH7.4-7.6）G-双球菌双球菌，肾形或豆形肾形或豆形。特异性多糖抗原分群：特异性多糖抗原分群：A、B、C占占9
2、0%(共共13个群个群)发现部位：仅存在于发现部位：仅存在于人体人体鼻咽部鼻咽部、血血液液、脑脊液脑脊液、皮肤瘀点皮肤瘀点。多存在于中性粒细胞多存在于中性粒细胞，少数在中性粒细胞外面少数在中性粒细胞外面。病原学病原学 致病因素：致病因素：菌体裂解可释放内毒素而致病.抵抗力：抵抗力：体外生活力及抵抗力很弱，对干燥、寒冷、高热和常用化学消毒剂敏感。可产生自溶酶，在体外易自溶而死亡。耐药性：对磺胺有耐药株发现，特别是耐药性：对磺胺有耐药株发现，特别是B、C群，群，A群耐药性在上升；对青霉素敏感。群耐药性在上升；对青霉素敏感。送标本需注意送标本需注意 流 行 病 学 传染源：带菌者和流脑病人 传播途径
3、：经呼吸道传播 易感人群：人群普遍易感，6个月2岁,60%70%隐性感染，隐性感染，30%上呼吸道上呼吸道感染和出血点型，典型流脑仅占感染和出血点型，典型流脑仅占1%。感。感染后终生免疫。染后终生免疫。流行特征：明显季节性，多发生于冬春季，11月5月、次年3月4月为高峰;周期性；地区性。Patients Carriers 咳嗽、喷嚏 Susceptible 特别是特别是5岁以下儿童岁以下儿童 密切接触 发病机制发病机制(普通型普通型)病原菌病原菌 鼻咽部鼻咽部 无症状携带者无症状携带者 上感期上感期 上呼吸道炎症上呼吸道炎症 隐性感染隐性感染 败血症期败血症期 菌血症菌血症 血液败血症血液败血
4、症 脑膜炎期脑膜炎期 脑脊髓膜脑脊髓膜 脑脊髓膜炎脑脊髓膜炎 恢复期恢复期 细菌被清除细菌被清除 炎症吸收好转炎症吸收好转 发病机制发病机制(暴发暴发型型)休克型 细菌繁殖 内毒素 休 克 小血管痉挛 微循环障碍 DIC DIC 多器官功能衰竭 脑膜脑炎型脑膜脑炎型 细菌繁殖繁殖 内毒素 脑血管痉挛 水肿 充血、出血 脑疝形成 病病 理理 改改 变变 上呼吸道感染期上呼吸道感染期 局部炎症局部炎症 败血症期败血症期 血管内皮损伤血管内皮损伤、炎症炎症、坏死坏死、血栓形成血栓形成、血管周围出血血管周围出血、皮肤粘膜局灶皮肤粘膜局灶性出血性出血、肺肺、心心、胃肠道胃肠道 及肾上腺皮质可及肾上腺皮质
5、可有主泛出血有主泛出血。脑膜炎期脑膜炎期 软脑膜和蛛网膜、血管充血、软脑膜和蛛网膜、血管充血、出血、炎症、水肿；脑底部炎症粘连，脑神出血、炎症、水肿；脑底部炎症粘连，脑神经损害；颅内压升高经损害；颅内压升高 暴发型脑膜脑炎暴发型脑膜脑炎 脑实质损害、脑组织坏脑实质损害、脑组织坏死、充血、出血及水肿，脑疝形成死、充血、出血及水肿，脑疝形成 右侧脑室扩张右侧脑室扩张 大脑和脑膜表现 临 床 表 现 普通型普通型 暴发型暴发型 轻型轻型 慢败血症型慢败血症型 临 床表 现 普通型 上呼吸道感染上呼吸道感染期期 败血症期败血症期 脑膜炎期脑膜炎期 恢复期恢复期 潜伏期潜伏期1 11010日日，一般一般
6、2 23 3日日。约占约占9090%左右左右。病程可分为上呼吸道感染病程可分为上呼吸道感染期期、败血症期败血症期、脑膜炎期脑膜炎期和恢复期和恢复期，但由于起病急但由于起病急、进展快进展快、临床常难以划分临床常难以划分。病程中病程中1010%病人出现单纯病人出现单纯疱疹疱疹。临 床表 现 普通型普通型 上呼吸道感染期上呼吸道感染期 败血症期败血症期 脑膜炎期脑膜炎期 恢复期恢复期 低热低热、咳嗽咳嗽、咽喉疼痛咽喉疼痛、鼻咽粘膜充血及分泌物鼻咽粘膜充血及分泌物增多增多 容易误诊容易误诊 鼻咽拭子培养阳性鼻咽拭子培养阳性 临 床表 现 普通型 上呼吸道感染期上呼吸道感染期 败血症期败血症期 脑膜炎期
7、脑膜炎期 恢复期恢复期 感染中毒症状感染中毒症状 皮疹皮疹(70%）瘀点或瘀斑瘀点或瘀斑、早诊依据早诊依据 多见于咽部多见于咽部、四肢和躯四肢和躯 干干、不对称分布不对称分布、大小大小 不一不一 临 床表 现 普通型普通型 上呼吸道感染期上呼吸道感染期 败血症期败血症期 脑膜炎期脑膜炎期 恢复期恢复期 多与败血症期症状同时出现多与败血症期症状同时出现，持续持续25天天 发热发热、感染中毒症状感染中毒症状 中枢神经系统症状中枢神经系统症状:颅高压症状：剧烈头痛颅高压症状：剧烈头痛、频频繁呕吐繁呕吐、视乳头水肿视乳头水肿 脑膜刺激征：颈项强直脑膜刺激征：颈项强直、布布氏征和克氏征阳性氏征和克氏征阳
8、性 脑实质损害征象：谵妄、神脑实质损害征象：谵妄、神志障碍、抽搐志障碍、抽搐 临 床表 现 普通型普通型 上呼吸道感染期上呼吸道感染期 败血症期败血症期 脑膜炎期脑膜炎期 恢复期恢复期 体温下降；体温下降；瘀点瘀点、瘀斑消失或溃瘀斑消失或溃烂结痂愈合；烂结痂愈合；颅高压症状颅高压症状、脑膜刺脑膜刺激征激征、脑实质损害征脑实质损害征象好转象好转。颈 项 强 直 早期出血性皮疹 早 期 皮 疹 临床表现临床表现 暴发型暴发型 败血症休克型 脑膜脑炎型 混合型 多见于儿童多见于儿童。病情凶猛病情凶猛，如不及时如不及时抢救可于抢救可于24小时内死小时内死亡亡。临床表现临床表现 暴发型 败血症休克型败血
9、症休克型 脑膜脑炎型 混合型 严重毒血症；严重毒血症；瘀点瘀点、瘀斑迅速扩大融合瘀斑迅速扩大融合成片成片，形成大片坏死性紫形成大片坏死性紫癜；癜；休克表现；休克表现；弥 漫 性 血 管 内 凝 血弥 漫 性 血 管 内 凝 血（DIC）；脑膜刺激征多缺如脑膜刺激征多缺如，脑脊脑脊液多正常；液多正常；血培养阳性血培养阳性。临床表现临床表现 暴发型 败血症休克型 脑膜脑炎型脑膜脑炎型 混合型 脑实质损害严重脑实质损害严重 脑疝形成：脑疝形成：枕骨大孔疝枕骨大孔疝、天幕裂孔疝天幕裂孔疝 呼吸衰竭呼吸衰竭 局限性神经系统定位体征局限性神经系统定位体征 CSF改变改变 枕骨大孔疝：系因小脑扁桃体嵌入枕骨
10、大孔而压迫延髓，表现为昏迷加重，有肌张力增强，初期呈阵发性或持续性的肢体强直，上肢伸直内旋，两手紧握拳头，下肢伸直内收；两侧瞳孔完全散大而固定，对光反射消失；眼球常凝视或向下呈落日状；中枢性呼吸衰竭，呼吸由快逐渐减馒，还可出现双吸气或叹息样呼吸，呼吸节律不整，呼吸暂停或呼吸突然停止。天幕裂孔疝：为颞叶海马回或钩回嵌入天幕裂孔，致脑干和动眼神经受压，表现为昏迷，同侧瞳孔散大及光反应消失，眼球固定或外展，对侧肢体瘫痪，也可因呼衰而死亡。坏死性紫癜坏死性紫癜 炎性血管内血炎性血管内血栓形成栓形成 皮肤深部溃疡皮肤深部溃疡 临床表现临床表现 混合型混合型 最严重最严重 休克型表现休克型表现 脑实质损害
11、表现脑实质损害表现 临床表现临床表现 轻型与不典型轻型与不典型 轻型流脑轻型流脑 儿童流脑儿童流脑 不典型不典型 老年流脑老年流脑 暴发型多暴发型多，上上呼吸道症状多呼吸道症状多，瘀点瘀点、瘀瘀斑多斑多，意识障碍多意识障碍多，病程病程长长，并发症多并发症多，预后差预后差，病死率高病死率高，WBC低低。在新生儿及3个月以下婴儿，由于前囟未闭，颅内压增高及脑膜刺激征可不明显，但有拒食、吐奶、发绀、精神萎靡、嗜睡与烦躁不安交替、凝视、尖叫、惊厥、前囱隆起、体温不升或偶有发热等。在婴幼儿多数有发热、呕吐、烦躁、感觉过敏、尖叫、双目凝视、嗜睡、惊厥或昏迷、前囱饱满、颈强直、脑膜刺激征阳性。慢性败血症型皮
12、疹慢性败血症型皮疹 散在分布的斑疹、丘疹、瘀点散在分布的斑疹、丘疹、瘀点 实验室检查 血象 白细胞总数增高，以中性粒细胞为主 脑脊液检查 颅压增高，外观混浊，白细胞明显增高，以中性为主，蛋白质增高，糖和氯化物减低。细菌学检查 涂 片 皮肤瘀点瘀斑处取少量组织液涂片并染色镜检或脑脊液离心沉淀后涂片染色镜检 细菌培养 取血或脑脊液检测 实验室检查 血清免疫学检测 特异性抗原 特异性抗体 其他 RIA法检测脑脊液微球蛋白 鲎溶解物试验 并发症与后遗症 并发症 中耳炎、化脓性关节炎、心内膜炎、心包炎、肺炎 后遗症 动眼神经麻痹、耳聋、失明、肢体瘫痪、癫痫及精神障碍 诊 断 流行病学史流行病学史:冬春季
13、节，儿童多见冬春季节，儿童多见 临床特征临床特征:实验室检查实验室检查 血常规血常规:白细胞及中性增高白细胞及中性增高 CSFCSF:呈化脓性改变呈化脓性改变，压力增高；外观混浊压力增高；外观混浊，白细胞明显增高白细胞明显增高，蛋白增高蛋白增高，糖和氯化物降低糖和氯化物降低 确诊方法：确诊方法：血或血或CSFCSF培养；培养；瘀点或瘀点或CSFCSF涂片涂片(重要性重要性)抗原抗体检查抗原抗体检查 鉴别诊断 其他细菌引起的化脓性脑膜炎 肺炎链球菌性：成人多，多继发于中耳炎、肺炎、颅脑外伤及手术病人 流感嗜血杆菌性：多鸳鸯于婴幼儿 金葡球菌性：多继发于皮肤感染或败血症 结核性脑膜炎 乙脑 CSF
14、检查检查 压力压力 外观外观 WBCWBC 蛋白质蛋白质 糖糖 氯化物氯化物 细菌细菌 流脑流脑 脓样脓样 数千数千 脑膜炎脑膜炎 中性为主中性为主 球菌球菌 其他其他 脓样脓样 似流脑似流脑 其他细菌其他细菌 化脑化脑 结脑结脑 微混微混，数十数十 结核结核 有薄膜有薄膜 或数百或数百 杆菌杆菌 乙脑乙脑 清亮清亮 似结脑似结脑 正常正常 正常正常 特异性特异性 或微混或微混 IgM(+)IgM(+)化脓性脑脊液 治 疗(普通型）普通型）一般治疗一般治疗 强调强调早期诊断早期诊断，就地就地隔离隔离治疗；治疗；密切监护密切监护，及时发现病情变化；及时发现病情变化；做好护理做好护理，预防并发症；
15、预防并发症；保证足够的液体量及电解质保证足够的液体量及电解质。病原治疗病原治疗 早期、足量、敏感、透过血脑早期、足量、敏感、透过血脑脊液屏障的抗菌药物。脊液屏障的抗菌药物。对症治疗对症治疗 降温降温、脱水降颅压脱水降颅压。治 疗(普通型）普通型）青霉素首选青霉素首选 高度敏感，杀菌药物，炎症时高度敏感，杀菌药物，炎症时仅透过仅透过10%30%，需大剂量，成人每日，需大剂量，成人每日20万万U/Kg/日，儿童日，儿童2040万万U/Kg/日，日，连续连续 57天天。尤适于败血症患者。尤适于败血症患者。氯霉素氯霉素 抑菌剂，具良好抗菌活性，易透过抑菌剂，具良好抗菌活性，易透过血脑脊液屏障（为血药浓
16、度的血脑脊液屏障（为血药浓度的30%30%50%50%）成人成人2 23 g/d,3 g/d,儿童儿童50mg/kg/d,50mg/kg/d,分别加入分别加入葡萄糖中静脉滴注，症状好转后口服。葡萄糖中静脉滴注，症状好转后口服。疗程疗程5 57 7daysdays。不良反应：骨髓抑制不良反应：骨髓抑制、再再障障，不作首选不作首选！治 疗(普通型）普通型）头胞菌素头胞菌素 杀菌剂，易透过杀菌剂，易透过BBBBBB，不良反应小；头胞，不良反应小；头胞噻肟或头胞曲松，成人噻肟或头胞曲松，成人2g/d2g/d，儿童，儿童5050100mg/kg/d100mg/kg/d，头胞噻肟，头胞噻肟 q6hq6h，头胞曲松，头胞曲松 q12hq12h；缺点：价格昂贵；缺点：价格昂贵；适用于不宜用青霉素、氯霉素的病人。适用于不宜用青霉素、氯霉素的病人。磺胺类磺胺类 血容量不足、脱水时不宜应用血容量不足、脱水时不宜应用 对症治疗对症治疗(普通型）普通型）高热：物理降温及退热药；高热：物理降温及退热药；颅高压：脱水降颅压颅高压：脱水降颅压 20甘露醇甘露醇12g/Kg/次次，儿童儿童0.25g/Kg/次次，每每4