1、19761976内布拉斯加事件内布拉斯加事件 ININ FEBRUARYFEBRUARY 19761976,DRDR.JIMJIM STYNERSTYNER,ORTHOPEDICORTHOPEDIC SURGEON,SURGEON,CRASHED HIS SMALL PLANE INTO A CORNFIELD IN RURAL NEBRASKA.DR.STYNER SUSTAINED SERIOUS INJURIES,THREE OF HIS CHILDREN SUSTAINED CRITICAL INJURIES,AND ONE CHILD SUSTAINED MINOR INJURIES
2、.HIS WIFE WAS KILLED INSTANTLY.WHENWHEN I I CANCAN PROVIDEPROVIDE BETTERBETTER CARECARE ININ THETHE FIELDFIELD WITHWITH LIMITEDLIMITED RESOURCESRESOURCES THATTHAT WHATWHAT MYMY CHILDRENCHILDREN ANDAND I I RECEIVEDRECEIVED ATAT THETHE PRIMARYPRIMARY CARECARE FACILITY,FACILITY,THERETHERE ISIS SOMETHIN
3、GSOMETHING WRONGWRONG WITHWITH THETHE SYSTEMSYSTEM ANDAND THETHE SYSTEMSYSTEM HASHAS TOTO BEBE CHANGEDCHANGED LINCONLINCON FOUNDATIONFOUNDATION ININ JANUARYJANUARY 19801980,THETHE AMERICANAMERICAN COLLEGECOLLEGE OFOF SURGEONSSURGEONS INTRODUCEDINTRODUCED THETHE ATLSATLS COURSECOURSE ININ THETHE U U.
4、S S.TRUNKEY经典创伤死亡曲线 第一死亡高峰（1WEEK)：20%。MOF；感染 我院120反应时间 大约大约3030分钟分钟 基本要求：开放气道基本要求：开放气道、止血止血、包扎包扎、固定固定、暴露暴露 10天前我院演练反应时间 用时：用时：3030分钟分钟 演练时间：下午演练时间：下午1515:3030 基本内容：初次评估基本内容：初次评估、开放开放2 2条液路条液路、CTCT检查检查、主要科室主要科室会诊会诊、确定手术决心确定手术决心、送达手术室送达手术室。外科危重病人抢救流程院内初次评估院内初次评估院前急救院前急救院内院内二次评估二次评估ICUICU危重判定血压100次/分呼吸
5、25次分意识昏迷外伤初步处理报告柴巍主任120挂号评估循环、呼吸、意识，体表大出血处理建立静脉通路(18或20G，输血器)、心电监护、吸氧、气管插管抽血送检CT检查通知CT室并呼叫放射医生现场一起决策床边B超、X线（极危重）科室会诊通知医务科深静脉置管（必要时）、备皮、导尿、置胃管帅小波（675048）手术室手术室同时通知二线、一线医生,由专科医生明确输血量及术式、立即办理住院手续。泌尿科：宋玉堂677855普外科：陈春华665471刘轲 666670 及时向柴巍主任（666312）通报患者病情包扎、固定、颈托、暴露伤口交叉配血不用等化验结果、直接开单；急诊护士送检提前告知手术室事项提前告知手
6、术室事项：年龄年龄、估计体重估计体重、送达送达时间时间、术式术式、生命征生命征最短的时间，最简洁的方法，合适的治疗，将流程控制在40分钟内。现阶段危重创伤急救特点 是个系统体系：所有从业者都要有危急意识（病人还能活多长？）强化定位：救治链条的一部分，尽快找到合适的救助，想到链条下一环节，麻醉（给麻醉留下足够的时间、条件）学会打电话：致伤因素、危机程度、关键人、部门 快速动起来：节省时间、营造一种气氛 关键节点的处理：挂号、开单、办住院互相提醒 创伤的极端思维 急诊职业思维：“最少时间、最少资料、最快捷有效方法救助病人”,学会简洁、极端思维。明确创伤是突然动力，导致出血、内脏破裂。大部患者是健康
7、人群。解决关乎生命的治疗：损伤控制性手术(DAMAGE CONTROL OPERATION,DCO)只能回答：脑、脊柱、心肺、腹腔有关生命的诊断，不是全面诊断 对一些特殊损伤：刀刺伤、血管断裂不需要任何检查 争取无缝衔接 生命救治是个链条，忙而不乱、快速有序的传递，但交接时总有裂隙。要互相补台、善意提醒、善意理解 任何环节（现场、急诊科、转运、手术）都有一个指挥，要时刻关注生命征、想到最关键的处理（呼吸囊、CT片子、人员）关注转运途中安全：危重病人最好医生陪同，不能只按最低职责要求 麻醉科、ICU医生扮演着极重要的角色：急救的大本营 交接不仅仅是病人交接，包括医疗文书，但是大多时候不主张瞬间交
8、接，因为有一个完善过程、法律证据。初步完整诊断的确立要及时沟通：放射科重大异常发现，急诊科及时追踪最终诊断、化验，手术医生术后及时阅读报告。医务科：全面协调 多发伤的处置 急救强调生命至上、非致命性伤害后续处理 急诊医生要有自己独立的判断：生命、脏器、功能 接诊科室要不断修正自己的判断，及时进行新的评估，组织新的会诊。前一段脑外伤病例。强调重要脏器全面评估，前一段脑外伤，进行了全面评估。伤后1.5小时胸部CT无胸腔积液。伤后6小时大量积液。300ML/H,血性胸液。最终选择保守治疗。路途变化 呼吸机的基本生理影响：PEEP、高氧浓度：肺动脉扩张剂，降低肺动脉压；高顺应性呼吸。经常可以看到短时移
9、动即出现严重生命征变化：ICU体会最深。临床科室要充分重视。指标平稳进入手术室再次治疗、评估麻醉、手术。所以聪明的医生选择自己亲自接送病人 别忘了告知义务 不确定性 准确的评估需72小时以上 血是宝贵的！对于非控制性出血休克，给患者大量快速液体复苏可增加血液丢失，引起稀释性凝血功能障碍和减少组织氧供，从而引起代谢性酸中毒 合并颅脑损伤的严重失血性休克患者，宜早期输液以维持血压，必要时合用血管活性药物，将收缩压维持在正常水平，以保证颅内灌注压，而不宜延迟复苏 对未控制出血的失血性休克病人，早期采用延迟复苏，收缩压维持在对未控制出血的失血性休克病人，早期采用延迟复苏，收缩压维持在8090MMHG8
10、090MMHG，以保证重要脏器的灌注，并及时止血。出血控制后再进行积极容，以保证重要脏器的灌注，并及时止血。出血控制后再进行积极容量复苏量复苏 失血性休克患者血红蛋白低于失血性休克患者血红蛋白低于70G/L70G/L，应进行输血治疗。但是不能机械执行，应进行输血治疗。但是不能机械执行 大量失血时应注意凝血因子的补充大量失血时应注意凝血因子的补充 我院血液储备困难：用血不稳定，临床无法准确估计，尽量别浪费血我院血液储备困难：用血不稳定，临床无法准确估计，尽量别浪费血 CELLCELL-SAVER:SAVER:一例肝破裂的血液重回输一例肝破裂的血液重回输 急救体系的建立磨合 120急诊外科检查、检
11、验手术室（麻醉）、ICU 损伤控制性外科损伤控制性外科 DAMAGE CONTROL SURGERY（DCS）损伤控制性手术损伤控制性手术 Damage control operation（DCO）或称或称 DCO 是近年来创伤外科领域中涌现出来的 一个极有实用价值的外科原则 在救治严重创伤病人时在救治严重创伤病人时 改变以往在早期就进行复杂、完整手术的策略改变以往在早期就进行复杂、完整手术的策略 而采取分期手术的方法而采取分期手术的方法 首先以快捷、简单的操作，维护病人的生理机制，控首先以快捷、简单的操作，维护病人的生理机制，控制伤情制伤情 的进一步恶化，使遭受严重创伤的病人获得复苏的时间和
12、机会，的进一步恶化，使遭受严重创伤的病人获得复苏的时间和机会，然后再进行完整、合理的手术或分期手术然后再进行完整、合理的手术或分期手术 。即：即：3 3个阶段原则：个阶段原则：1 初期简化手术 2 紧接着进行ICU复苏 3 最后进行确定性手术 处理致命性损伤 处理非致命性创伤 Damage control surgery 把存活率放在中心地位 放弃追求手术成功率的传统手术治疗模式 核心核心 不同于常规手术 也不同于一般的急诊手术 欧美和日本等国已作为严重创伤救治的原则 1 1.低低 温温 2.2.凝凝 血血 障障 碍碍 pHpH7.257.25，碱剩余，碱剩余-8mmol/L8mmol/L 3
13、.3.代谢性酸中毒代谢性酸中毒 PTPT16s16s，APTTAPTT50s50s 病理生理基础在于 死亡三联征（the deadly triad of hypothermia，acidosis，and coagulopathy）DCS的理论基础 3 T T3535（1）体温不升（低温）失血、大量液体复苏 体腔暴露使热量丢失增加 加之产热功能损害 严重创伤患者中心温度明显降低 因因 （1）体温不升（低温）低体温会导致 1.心律失常 2.心搏出量减少 3.外周血管阻力增加 4.血红蛋白氧离曲线左移 5.氧释放减少 6.并且抑制凝血激活途径导致凝血障碍 7.低温还可抑制免疫监视系统功能 果果 （2
14、）凝血机制紊乱 a)低体温引起凝血酶、血小板量减少和功能损害，凝血因子、合成减少 b)纤溶系统激活，纤维蛋白原裂解产物（FDP）大量增加；c)大量液体复苏引起的血液稀释又进一步加重了凝血障碍。（3）代谢性酸中毒 a)持续低灌注状态下细胞能量代谢由需氧代谢转换为乏氧代谢，导致体内乳酸堆积 b)升压药物及低温所致心功能不全进一步加重酸中毒 c)而酸中毒又进而损害凝血功能。三者互为因果 低温低温 代谢性代谢性 酸中毒酸中毒 凝血凝血 障碍障碍 恶性循环恶性循环 而长时间的复杂外科手术及麻醉进一步引起失血、热量丢失、酸中毒、全身炎症反应综合征（SIRS）和免疫系统损害，使患者自身创伤修复能力严重受损
15、包括3个方面 1.控制出血（CONTROL HAEMORRHAGE）可采用填塞/结扎/侧壁修补/血管腔外气囊压迫/血管栓塞/暂时性腔内转流等简单有效 方法 2.控制污染（PREVENTION CONTATMINATION）快速修补/残端封闭/简单结扎/置管引流等 3.避免进一步损伤和快速关闭体腔（AVOID FURTHER INJURY）用巾钳/单层皮肤缝合/人工材料/真空包裹技术，突出强调有效、快速和简单 包括复温（电热毯/暖水袋/空调/热湿水腹腔灌洗/加热输液装置）、纠正凝血障碍（血小板/凝血因子/纤维蛋白原）、呼吸机通气支持、纠正酸中毒（扩容/吸氧/血管活性物质/碱性药物）及全面体检避免
16、漏诊。（取出填塞/全面探查/解剖重建）其中关于救命手术的时间和计划性再手术时机的把握是损伤控制策略成功的关键 第一次救命手术后第一次救命手术后242448h48h是实施第二次（计划性）手术的最佳时机是实施第二次（计划性）手术的最佳时机 虽然伤员情况此时尚不如人意，但若拖延过久，病情将更趋恶化：全身炎症反应综合征加重，可能出现MODS，感染发生的机会急剧升高，都会对预后产生负面影响。在两次手术之间和确定性手术之后，还要严密观察，警惕出现腹腔间隔综合征，并使用抗菌药物防治感染。胸部外伤 胸部损伤是多见的创伤，且常较严重，交通事故伤中35-40%合并胸外伤 在创伤导致的死亡中占有很大的比重 紧急情况处理 张力性气胸 现场体检确诊，抢时间紧急引流 心脏外伤 边诊断，边治疗,白金半小时,急诊科现场开胸解除压塞,近期对5例心脏外伤救治，一例死亡。创伤性气管断裂 创伤性膈疝 重症胸外伤特点 严重的胸部损伤常为全身多发伤的一部分，有时会先行在其他部门就诊。伴有胸内心脏大血管、肺及气管支气管的损伤，抢救不及时可在短时间内危及生命。伤后黄金一小时，白金半小时。对严重胸损伤因为伤情较重，完整诊断多为困难，多