1、气管、支气管和食管异物的诊气管、支气管和食管异物的诊治原则治原则 浙医一院浙医一院 周水洪周水洪 一、气管支气管异物一、气管支气管异物 气管、支气管异物是耳鼻喉科常见的危急气管、支气管异物是耳鼻喉科常见的危急症症 多见于学龄前儿童，以婴幼儿最多见。多见于学龄前儿童，以婴幼儿最多见。5岁岁以下者约占以下者约占8090，男孩占，男孩占62.5%，女孩占女孩占37.5%成人气管、支气管异物相对少见成人气管、支气管异物相对少见 病因（一）病因（一）1.小儿气管支气管异物的病因小儿气管支气管异物的病因 小儿臼齿未萌出，咀嚼功能差小儿臼齿未萌出，咀嚼功能差 喉头保护性反射功能不良喉头保护性反射功能不良 小
2、儿进食时爱哭笑打闹小儿进食时爱哭笑打闹 又喜将一些小玩具含于口中又喜将一些小玩具含于口中 当其哭笑、惊恐而深吸气时，极易将异物吸入气当其哭笑、惊恐而深吸气时，极易将异物吸入气管管 病因（二）病因（二）2.2.成人气管支气管异物的病因成人气管支气管异物的病因 全麻、昏迷、酒醉与睡眠等情况，吞咽功能不全全麻、昏迷、酒醉与睡眠等情况，吞咽功能不全 ：呕吐物、假牙等：呕吐物、假牙等 工作时，口含该类异物而误吸所致工作时，口含该类异物而误吸所致 医源性：行气管插管时亦可能将松动牙齿或义齿、医源性：行气管插管时亦可能将松动牙齿或义齿、小的肿物碰掉而未发现小的肿物碰掉而未发现 ；上呼吸道手术中，器械上呼吸道
3、手术中，器械装置不稳，或切除的组织突然滑落气道装置不稳，或切除的组织突然滑落气道 精神病病人或企图自杀者精神病病人或企图自杀者 异物所在的部位异物所在的部位 19581980，气管异物占，气管异物占42.8%，支气管异物占，支气管异物占54.2%，气管、支气管均有者气管、支气管均有者3%19801995，气管异物占，气管异物占8%，支气管异物占，支气管异物占89%，气管、，气管、支气管均有者支气管均有者3%上述变化可能与异物更小有关（阎承先）上述变化可能与异物更小有关（阎承先）右侧支气管较左侧多右侧支气管较左侧多 1.右侧支气管内腔较大，与气管所成角度较小而直，异物易右侧支气管内腔较大，与气管
4、所成角度较小而直，异物易进入进入 2.2.气管隆凸部位偏左气管隆凸部位偏左 3.3.右侧肺呼吸量较大，吸入的力量也较大右侧肺呼吸量较大，吸入的力量也较大 异物种类异物种类 气管、支气管异物种类很多，近气管、支气管异物种类很多，近100100种种 植物性异物：最多，瓜子、花生、豆类、果类等植物性异物：最多，瓜子、花生、豆类、果类等等，占等，占95%95%矿物性异物：铁钉、图钉、注射针头、石头等占矿物性异物：铁钉、图钉、注射针头、石头等占1.1%1.1%动物性异物：虾、骨头、螺蛳等，占动物性异物：虾、骨头、螺蛳等，占1.0%1.0%化学制品：笔帽、橡皮帽、气球等，占化学制品：笔帽、橡皮帽、气球等，
5、占2.9%2.9%病理与异物的关系（病理与异物的关系（1）异物进入气管、支气管后引起的病理变化，与异物性质、异物进入气管、支气管后引起的病理变化，与异物性质、异物停留时间和异物形状有关异物停留时间和异物形状有关 1.1.异物性质：异物性质：植物性异物如花生，因含有游离脂酸，对黏膜植物性异物如花生，因含有游离脂酸，对黏膜的刺激性很强。在进入气管后的刺激性很强。在进入气管后2 23 3天即可发生支气管黏膜天即可发生支气管黏膜的炎症反应的炎症反应，引起，引起“植物性气管支气管炎植物性气管支气管炎”，患者年龄，患者年龄越小，炎性反应越重。越小，炎性反应越重。金属性异物及动物性、化学制品类金属性异物及动
6、物性、化学制品类对黏膜的刺激性不大，发生炎症的较少，如硅胶。对黏膜的刺激性不大，发生炎症的较少，如硅胶。2.异物的大小与形状：异物小、表面光滑，刺激性小，引起异物的大小与形状：异物小、表面光滑，刺激性小，引起的病理反应轻；反之，则引起的病理反应大。的病理反应轻；反之，则引起的病理反应大。病理与异物的关系（病理与异物的关系（2）3.3.异物存留的时间：一般异物存留的时间越久，引起的病理异物存留的时间：一般异物存留的时间越久，引起的病理变化越多、越严重，尤其是刺激性强、表面粗糙不平的异变化越多、越严重，尤其是刺激性强、表面粗糙不平的异物，危害性越大物，危害性越大 4.4.感染情况：无感染的异物引起
7、的炎症反应较轻，有感染者、感染情况：无感染的异物引起的炎症反应较轻，有感染者、易腐烂的异物引起病变严重易腐烂的异物引起病变严重 气管异物的症状气管异物的症状 气管异物，症状剧烈，突然发生剧烈呛咳、哽气、作呕、气管异物，症状剧烈，突然发生剧烈呛咳、哽气、作呕、呼吸困难，甚至窒息呼吸困难，甚至窒息 此异物进入气管第一期症状持续多久与异物大小、刺激性此异物进入气管第一期症状持续多久与异物大小、刺激性强弱、气管痉挛程度有密切关系强弱、气管痉挛程度有密切关系 异物较大，阻塞气管，可致窒息。此种情况危险性较大，异物较大，阻塞气管，可致窒息。此种情况危险性较大，异物随时可能上至声门引起呼吸困难或窒息异物随时
8、可能上至声门引起呼吸困难或窒息 异物较小、轻、硬，如西瓜子、葵花子、花生等，在气管异物较小、轻、硬，如西瓜子、葵花子、花生等，在气管内随呼吸气流上下活动，剧烈咳嗽、哽气后，主要症状是内随呼吸气流上下活动，剧烈咳嗽、哽气后，主要症状是阵发性咳嗽，听诊器于颈段气管听诊时，可听到异物拍击阵发性咳嗽，听诊器于颈段气管听诊时，可听到异物拍击或呼吸时气流经异物阻塞处听到喘鸣声或呼吸时气流经异物阻塞处听到喘鸣声 气管异物的并发症（气管异物的并发症（1）气管异物引起的并发症，主要依据异物的大小、刺激性的气管异物引起的并发症，主要依据异物的大小、刺激性的强弱、有无感染强弱、有无感染 异物大时堵塞气管，发生呼吸困
9、难或窒息异物大时堵塞气管，发生呼吸困难或窒息 异物较小时，未堵塞气管腔，可无呼吸困难，但如果感染异物较小时，未堵塞气管腔，可无呼吸困难，但如果感染或刺激性大时，可并发脓性气管炎或刺激性大时，可并发脓性气管炎，如果异物将气管腔大部分堵塞，吸气时气管腔扩大，气体如果异物将气管腔大部分堵塞，吸气时气管腔扩大，气体可经异物与气管壁的间隙吸入，但呼气时气管腔缩小将异可经异物与气管壁的间隙吸入，但呼气时气管腔缩小将异物卡紧，气体呼不出，异物起活瓣作用，并发肺气肿物卡紧，气体呼不出，异物起活瓣作用，并发肺气肿 气管异物的并发症（气管异物的并发症（2）肺气肿严重到一定程度，有的肺泡破裂，气体进入肺间质，肺气肿
10、严重到一定程度，有的肺泡破裂，气体进入肺间质，产生肺间质气肿产生肺间质气肿 异物活瓣作用未及时解除，气肿继续发展，气体沿着肺血异物活瓣作用未及时解除，气肿继续发展，气体沿着肺血管周经肺门进入纵隔，形成纵隔气肿管周经肺门进入纵隔，形成纵隔气肿 气体来源未停止，纵隔气肿继续增加，气体沿着颈筋膜向气体来源未停止，纵隔气肿继续增加，气体沿着颈筋膜向上进入颈部皮下，在颈部形成皮下气肿上进入颈部皮下，在颈部形成皮下气肿 向下沿食管和大血管周经膈肌孔进入腹膜，形成腹膜后气向下沿食管和大血管周经膈肌孔进入腹膜，形成腹膜后气肿，腹部凸起肿，腹部凸起 有时肺气肿在脏膜形成气泡，气泡破向胸膜腔，形成气胸。有时肺气肿
11、在脏膜形成气泡，气泡破向胸膜腔，形成气胸。严重的纵隔气肿可致循环衰竭严重的纵隔气肿可致循环衰竭 分为四期分为四期 1.异物吸入期：异物经声门入气管时，必出现剧烈呛咳，异物吸入期：异物经声门入气管时，必出现剧烈呛咳，有的同时出现短暂憋气和面色青紫。如异物嵌顿于声门，有的同时出现短暂憋气和面色青紫。如异物嵌顿于声门，则可出现声嘶及呼吸困难，严重者发生窒息。如异物进入则可出现声嘶及呼吸困难，严重者发生窒息。如异物进入支气管后，症状突然减轻或除有轻微咳嗽外可无其他症状。支气管后，症状突然减轻或除有轻微咳嗽外可无其他症状。2.安静期（无症状期）：异物进入支气管后，停留于某一安静期（无症状期）：异物进入支
12、气管后，停留于某一部位，刺激性减小，此时患者可有轻微咳嗽而无其他症状，部位，刺激性减小，此时患者可有轻微咳嗽而无其他症状，常被忽视。此期长短不定，如异物堵塞气管引起炎症，则常被忽视。此期长短不定，如异物堵塞气管引起炎症，则此期很快结束而进入第此期很快结束而进入第3期。期。3炎症期（症状再发期）：异物的局部刺激和继发性炎症，炎症期（症状再发期）：异物的局部刺激和继发性炎症，加重了支气管的堵塞，引起支气管炎症，患者此期可出现加重了支气管的堵塞，引起支气管炎症，患者此期可出现体温升高。体温升高。4并发症期：随着炎症发展，可出现肺炎、肺脓肿或脓胸并发症期：随着炎症发展，可出现肺炎、肺脓肿或脓胸等。患者
13、有高烧、咳嗽、脓痰、胸痛、咯血、呼吸困难等。等。患者有高烧、咳嗽、脓痰、胸痛、咯血、呼吸困难等。此期的长短和轻重程度可因异物大小、性质、患者的体质此期的长短和轻重程度可因异物大小、性质、患者的体质及治疗情况而异。及治疗情况而异。支气管异物的症状（支气管异物的症状（1）支气管异物的症状（支气管异物的症状（2）两侧主支气管都有异物，并将两管腔完全阻塞，可立即引两侧主支气管都有异物，并将两管腔完全阻塞，可立即引起窒息死亡；如果未完全阻塞，可发生呼吸困难起窒息死亡；如果未完全阻塞，可发生呼吸困难 一侧主支气管完全阻塞，可并发一侧肺不张；肺叶支气管一侧主支气管完全阻塞，可并发一侧肺不张；肺叶支气管完全阻
14、塞，可引起肺叶不张完全阻塞，可引起肺叶不张 支气管异物多数情况引起支气管部分阻塞，吸气时支气管支气管异物多数情况引起支气管部分阻塞，吸气时支气管腔扩大，空气经支气管狭窄处进入肺，进入气体较健侧肺腔扩大，空气经支气管狭窄处进入肺，进入气体较健侧肺少，压力角健侧小，纵隔向患侧移位，呼气时支气管收缩，少，压力角健侧小，纵隔向患侧移位，呼气时支气管收缩，异物阻塞空气排出，异物呈活瓣性阻塞，导致阻塞性肺气异物阻塞空气排出，异物呈活瓣性阻塞，导致阻塞性肺气肿，纵隔向健侧移位。在肿，纵隔向健侧移位。在X线透视可见纵隔摆动。阻塞性肺线透视可见纵隔摆动。阻塞性肺气肿是支气管异物最常见的并发症。气肿是支气管异物最
15、常见的并发症。支气管异物的症状（支气管异物的症状（3）异物活瓣作用未及时解除，气肿继续发展，肺泡破裂，气异物活瓣作用未及时解除，气肿继续发展，肺泡破裂，气体进入肺间质，产生肺间质气肿体进入肺间质，产生肺间质气肿 纵隔气肿纵隔气肿 皮下气皮下气肿肿 气胸气胸 诊断（诊断（1）多有异物吸入史及典型异物吸入症状：多有异物吸入史及典型异物吸入症状：误吸异物的病史病误吸异物的病史病史为诊断呼吸道异物的重要依据，一般家长多能详述。少史为诊断呼吸道异物的重要依据，一般家长多能详述。少数家长事后遗忘，或未目睹，需反复询问。如无上呼吸道数家长事后遗忘，或未目睹，需反复询问。如无上呼吸道感染而突然无故剧咳，必须排
16、除异物。有些患儿不能诉说感染而突然无故剧咳，必须排除异物。有些患儿不能诉说吸入异物及健康小儿忽然呛咳剧烈的病史，但肺内确有病吸入异物及健康小儿忽然呛咳剧烈的病史，但肺内确有病变，既不象肺结核，又不象典型的支气管肺炎或其它肺部变，既不象肺结核，又不象典型的支气管肺炎或其它肺部疾病，这类病例应怀疑异物，应作支气管镜检查以明确诊疾病，这类病例应怀疑异物，应作支气管镜检查以明确诊断断。症状：发热、咳嗽、咳痰等急性支气管或症状：发热、咳嗽、咳痰等急性支气管或肺炎肺炎症状症状 颈胸检查：可听到拍击声、笛哨声或听到拍击感。呼吸运动度差，肺颈胸检查：可听到拍击声、笛哨声或听到拍击感。呼吸运动度差，肺患侧呼吸音弱，可有肺不张或患侧呼吸音弱，可有肺不张或肺气肿肺气肿、气胸气胸、或纵隔气肿体征。、或纵隔气肿体征。诊断（诊断（2）X线检查：对不透线检查：对不透X线的异物，可确定其部位、大小及形状，以区别线的异物，可确定其部位、大小及形状，以区别气管或食管异物。扁平异物，在气管内者为矢状位，在食管内者为冠气管或食管异物。扁平异物，在气管内者为矢状位，在食管内者为冠状位；其它形状的异物难于鉴别。故除拍正位片外，应