1、气管切开护理查房 十六病区 邵洋洋 前 言 由于气管切开可使气管、支气管黏膜损伤，切开后患者丧失了吸入气的湿化呾过滤功能而引起痰液黏稠，所以，气管切开本身就容易导致肺部感染。【1】气管切开术后肺部感染以革兰阴性杆菌为主，耐药性高，临床上应根据痰培养药敏结果合理选用抗菌药物，以利于肺部感染的控制。【3】【1】梁聪美脑外伤病人气管切开后并发肺部感染的相关因素分析及对策J中国实用神经疾病杂志，2008，2：99100【2】胡婧颅脑损伤气管切开患者肺部感染的原因及护理对策J北方药学，2012，9(9)：114115【3】许立民，孔磊，盘晓荣，等.气管切开患者肺部感染的病原菌分析及预防治疗J.中华医院感
2、染学杂志，2011，21(24)：5287-5290 有文献报道，气管切开术后肺部感染发生率高达32.9-88.3 气管切开可导致各种细菌直接经气管切口人侵患者的支气管不肺部加之患者自身机体抵抗能力的严重下降，从而引致肺部感染的发生。【2】一.气管切开的知识介绍 二.患者资料 三.护理 四.多重耐药菌医院感染的预防和控制 目 录 气管切开是切开气管颈段前壁（甲状软骨上），插入特制的套管，从而解除窒息，保持呼吸道通畅的急救手术。多用于喉梗阻、昏迷、脑水肿等各种原因引起的呼吸道梗阻或经气管内插管无效的病人。气管切开的知识介绍 气管套管常见类型 金属气管套管 点击添加文本 点击添加文本 塑料气管套管
3、 点击添加文本 点击添加文本 硅胶气管套管 气管切开的知识介绍 1.呼吸调节功能 吸O2排CO2的通道，平滑肌收缩、舒张，调节呼吸。阻力、压力变化。2.清洁功能 粘液、纤毛协同作用。3.免疫功能 分泌IgA为主，IgG、IgM、IgE。4.防御性咳嗽放射 迷走神经的传入神经末梢气管、支气 管对机械性刺激较敏感；肺叶支气管以下的感受器对化学性刺激较敏感。气管支气管主要生理功能 气管切开的知识介绍 保持呼吸道通畅，保证有效通气。气管切开的目的 咽喉部手术时为保持咽喉部手术时为保持 呼吸道通畅也常行预呼吸道通畅也常行预 防性气管切开。防性气管切开。气管切开的知识介绍 1.深昏迷、颅内及周围神经疾病所
4、致的咳嗽、排痰功能减退，呼吸道分泌物黏稠潴留，使下呼吸道阻塞、肺丌张等，造成肺泡通气不足。适应证 2.由于肺功能丌全所致的呼吸功能减退或衰竭，需要进行机械通气。3.各种急、慢性咽喉阻塞，严重颌面，颈部外伤，以及上呼吸道外伤、异物、肿瘤、感染，中枢神经系统功能障碍，导致呼吸道阻塞。气管切开的知识介绍 气切术后常见的并发症 出血 皮下气肿 伤口感染 内套管阻塞 脱管 纵膈气肿和气胸 气管切开的知识介绍 人工气道对病人的影响 干扰正常的抵抗力，导致下呼吸道感染的正常防御机制被破坏 抑制了正常的咳嗽反射 影响病人的语言交流，导致沟通障碍 病人的丌适感增强，病人的活动受到一定的限制 气管切开的知识介绍
5、患者病情简介 病情简介 患者39床，女性51岁。住院号24595 ID号90337182。于2016-7-31因入院，患者由平车推入病房，神志模糊，呼吸平稳，Braden评分14分，BI评分0分，患者住院跌倒坠床评分7分，危险度3度，Autar评分12分，属中危风险，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，带入胃管一根，置入长度为50cm，气管切开导管在位，四肢肌力2级，四肢肌张力高，听诊两肺呼吸音粗，入院后予抗炎止咳治疗，气道持续湿化，按需吸痰，予消毒气管套管,每两小时翻身一次。患者资料 既往史 否认高血压，糖尿病病否认高血压，糖尿病病史，否认史，否认“伤寒，肝炎，伤寒，肝炎，结核结
6、核”等传染病史，曾等传染病史，曾因子宫肌瘤切除治疗，因子宫肌瘤切除治疗，有肺栓塞缺血缺氧脑病。有肺栓塞缺血缺氧脑病。现病史 患者于五年前子宫手术后肺栓塞，缺患者于五年前子宫手术后肺栓塞，缺血，缺氧脑病，心肺脑复苏，予气管血，缺氧脑病，心肺脑复苏，予气管切开。两天前受凉后出现咳嗽，咳痰。切开。两天前受凉后出现咳嗽，咳痰。无痰中带血，无呼吸困难，伴低热，无痰中带血，无呼吸困难，伴低热，无明显体重下降，予抗炎对症治疗，无明显体重下降，予抗炎对症治疗，效果欠佳，诊断为：效果欠佳，诊断为：1 1、心肺脑复苏、心肺脑复苏术后；术后；2 2、气管切开术后；、气管切开术后；3 3、肺部感、肺部感染，收住院治疗
7、。染，收住院治疗。过敏史 否认食物、药物过敏史。否认食物、药物过敏史。家族史 否认家族性传染病遗传否认家族性传染病遗传病史。病史。四四史史 患者资料 排泄 大小便失禁大小便失禁 饮食 鼻饲流质鼻饲流质 睡眠 正常正常 自理能力 生活不能自理，完全生活不能自理，完全依赖他人依赖他人 嗜好 无烟酒等不良嗜好无烟酒等不良嗜好 患者资料 T 36.4 P 76T 36.4 P 76次次/分分 R 18R 18次次/分分 Bp 140/90Bp 140/90 HgHg，患者神，患者神志模糊，营养正常，双侧瞳孔等大等圆，直径志模糊，营养正常，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm3.0mm，对光反射，对光反射灵
8、敏，听诊两肺呼吸音浊，可闻及干湿啰音，四肢肌力灵敏，听诊两肺呼吸音浊，可闻及干湿啰音，四肢肌力1 1级，四级，四肢肌张力增强。专科检查：鼻肢肌张力增强。专科检查：鼻 ：鼻中隔左偏，双下鼻甲肥大，：鼻中隔左偏，双下鼻甲肥大，收敛差。颈：肌张力增强，颈前气管切开套管在位。收敛差。颈：肌张力增强，颈前气管切开套管在位。辅助检查：心电图示：窦性心动过快。痰培养：多重耐药菌感辅助检查：心电图示：窦性心动过快。痰培养：多重耐药菌感染（大肠埃希菌，铜绿假单胞菌）。染（大肠埃希菌，铜绿假单胞菌）。CTCT示：脑动脉硬化，脑萎缩，示：脑动脉硬化，脑萎缩，两肺纹理见条索片絮影考虑感染性病变，胆囊结石，右肾小囊肿。
9、两肺纹理见条索片絮影考虑感染性病变，胆囊结石，右肾小囊肿。彩超示：胆囊炎，胆囊结石。血生化示：总胆红素：彩超示：胆囊炎，胆囊结石。血生化示：总胆红素：68.7umol/L,68.7umol/L,谷丙转氨酶谷丙转氨酶839U/L839U/L，谷草转氨酶，谷草转氨酶1101U/L1101U/L，碱性磷酸酶，碱性磷酸酶971U/L,971U/L,乳乳酸脱氢酶酸脱氢酶706U/L,706U/L,钾钾3.42mmol/L,3.42mmol/L,凝血酶时间凝血酶时间9.4s,lin9.4s,lin 体格检查体格检查 患者资料 2 清理呼吸道无效（与痰多、粘稠有关）清理呼吸道无效（与痰多、粘稠有关）3 4
10、气体交换障碍（与肺部感染有关）气体交换障碍（与肺部感染有关）意识障碍（与脑缺血缺氧有关）意识障碍（与脑缺血缺氧有关）1 有窒息的危险（与肺部感染，痰液粘稠有关）有窒息的危险（与肺部感染，痰液粘稠有关）6 自理能力缺陷（与意识障碍有关）自理能力缺陷（与意识障碍有关）5 有管道滑脱的危险（与留置胃管有关）有管道滑脱的危险（与留置胃管有关）有皮肤完整性受损的危险（与长期卧有皮肤完整性受损的危险（与长期卧床，胃管、气管留置时间过长有关）床，胃管、气管留置时间过长有关）7 护理 2 分泌物及时排出，气道通畅分泌物及时排出，气道通畅 3 4 满足所需热卡满足所需热卡 皮肤完整皮肤完整 1 尽量减少语言沟通
11、障碍，选择其他尽量减少语言沟通障碍，选择其他的有效沟通方式的有效沟通方式 6 不出现护理并发症不出现护理并发症 5 不发生误吸不发生误吸 护理 保持病房空气清新，温度适宜，空气湿度5060；1 2 3 护理措施 保持患者颈部舒展，以利呼吸及咳嗽;做好基础护理。每2h翻身、叩背1次，保持床单元清洁，平整，防止 有褶皱易形成压疮；吸痰护理。及时清除气管切开处的分泌物，吸痰时应遵循无菌原则，选择合适的吸痰管，将吸痰管反折无负压下插入气管内15-17cm 处，松开反折部分控制负压，边吸边旋转式上提直至退出。吸痰时 间丌超过15 s次，总吸痰时间丌超过3 min;注意观察痰液的量及性质。如痰液量明显增加
12、或痰变粘稠等，应考 虑感染加重的可能;4 5 护理 雾化吸入。（普米克+博利康尼+爱全乐/富露施交替使用）采用 氧气雾化吸入法，进行雾化吸入同时进行吸氧，对呼吸道刺激小。雾化吸入湿润气道，同时叩打病人后背，然后吸痰,效果更好;6 7 护理措施 密切观察病情变化。严密观察患者的病情变化，监测生命体征，尤其是患者的血压、呼吸、血氧饱呾度、体温的变化。妥善固定各管道，防止意外拔管。合理按要求使用约束带。8 严格执行消毒隔离制度，减少交叉感染。加强手卫生。9 护理 10 11 口腔护理，2次/d.(口腔的细菌有被送到肺部，增加肺部感染的风险）遵医嘱合理使用抗生素 加强营养，提高自身免疫力。鼻饲康全力营
13、养液1000ml/d,定期遵 医嘱输注白蛋白。严密观察口腔黏膜、粪便、尿液、痰液的性状，及时留取可疑标本 送检。12 13 护理措施 护理 气切护理 1.气切伤口护理。常规对切口进行消毒护理3次d。切口局部应尽量保持干燥不清洁，换药时注意观察伤口有无出血、皮下血肿等。如发现纱布有痰液浸渍应立刻更换。室内的急救设备除氧气、吸引器之外还要配备定期消毒备用的气管切开包（或者静切包）以防患者脱管紧急时使用。2.气道湿化。雾化吸入+环境湿化（空气湿化器）3.严防气管套管脱出、阻塞，外套管固定要适宜，每班检查固定有无松动，固定松紧度以能穿过一指为宜。护理 1.翻身吸痰时暂停鼻饲泵 2.鼻饲前，确认胃管在位
14、，通畅 3.鼻饲时，床头抬高3045 4.定期抽胃残留4h100ml暂停 5.遵医嘱使用胃肠动力药：美常安2#，复方谷氨酰胺肠溶胶囊2#，tid。防误吸 护理 多重耐药菌医院感染的预防和控制 （一）严格实施消毒隔离措施（一）严格实施消毒隔离措施 1.首选单间隔离，也可同种病源同室隔离，不可与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置同一房间，隔离病房确实不足时考虑床边隔离，当感染较多时，应保护性隔离未感染者。2.设立“蓝色小手”接触隔离标志，并通报全科医务人员，严格执行接触隔离，以防耐药菌的交叉传播。多重耐药菌医院感染的预防和控制 3.减少人员出入，医护人员相对固定，专人诊断
15、护理，包括护工和保洁工，MDRO感染病人诊疗安排在最后进行。4.强化医护人员手卫生管理，接触患者前后及周围环境后、摘脱手套后、应立即洗手/或卫生手消毒。5.严格执行标准预防：诊疗护理病人时，除戴帽子、口罩外，有可能接触患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应戴手套；可能污染工作服时穿隔离衣；可能产生溶胶的操作时，应戴标准外科口罩和防护眼镜或防护面罩。多重耐药菌医院感染的预防和控制 6.加强诊疗环境的卫生管理：使用专用物品进行清洁和消毒，患者接触的物体表面、医疗设备设施表面，每班用1000mg/L含氧消毒剂进行清洁和擦拭消毒，抹布、拖布专用，使用后进行消毒处理；出现
16、或者疑似有多重耐药菌医院感染爆发时，应增加清洁和消毒频次；被患者血液、体液污染之处应立即消毒；不能专用的物品和轮椅、担架等，在每次使用后必须经过清洗和消毒处理。多重耐药菌医院感染的预防和控制 7.加强医疗废物管理:锐器置入锐器盒，其余医疗废物均密封放置黄色垃圾袋中，集中处置。8.8.患者转诊之前应通知接诊科室，以便采取相应的接触隔离患者转诊之前应通知接诊科室，以便采取相应的接触隔离预防措施。预防措施。9.临床症状好转或治愈，连续三次培养阴性(每次间隔24小时)方可解除隔离，病人出院做好终末消毒处理。10.凡有多重耐药菌感染的病人进行手术时，手术医生必须在手术通知单上注明，手术结束后按规定进行严格的终末处理。11.转诊前通知相应科室接诊，以采取传播控制措施。多重耐药菌医院感染的预防和控制 (二二)加强抗菌药物合理使用的管理加强抗菌药物合理使用的管理 1.认真落实抗菌药物临床应用指导原则，根据细菌培养和药敏试验结果合理使用抗感染药物。2.严格按照权限开处方，联合用药以及使用万古霉素、光谱头孢霉素、碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征，避免由于抗菌药物的滥用而导致耐药菌的产生。