1、医疗机构校验申请书009 申请单位章法定代表人主要负责人章登记号医疗机构代码申请日期年月日中华人民共和国卫生部制 医疗机构简况附表142开业日期年月医疗机构名称 登记号医疗机构代码所有制形式 1全民2集体3私人4中外合资合作5其它1中央属2省、自治区、直辖市属 3直辖市区、省辖市、地区盟属隶属4省辖市区、地辖市属5县旗属6街道办事处属7乡镇属关系8村属9其他主管单位名称效劳对象1社会2内部3境外人员4社会+境外人员医疗机构地址 邮政编码姓名性别男女姓名性别男女法主出生年月专业出生年月专业定要代负表责职务职称职务职称人人最高学历最高学历占地建筑建筑面积中222面积m面积m业务用房方面m流动资金万
2、元资金总计万元固定资金万元效劳方式门诊急诊住院家庭病房巡诊其他床位数牙科诊椅数备注2 医疗机构医疗科目申请表附表1431请在中划“备注代码诊疗科目备注代码诊疗科目 05.06其他01.预防保健科 06.妇女保健科02.全科医疗科06.01青春期保健科 06.02围产期保健科03内科06.03更年期保健科03.01呼吸内科专业06.04妇女心理卫生专业03.02消化内科专业 06.05妇女营养卫生专业03.03神经内科专业 06.06其他03.04心血管内科专业03.05血液内科专业 07.儿科03.06肾病学专业07.01新生儿专业03.07内分泌专业07.02小儿传染病专业03.08免疫学专
3、业07.03小儿消化专业03.09变态反响专业07.04小儿呼吸专业03.10老年病专业07.05小儿心脏病专业03.11其他07.06小儿肾病专业07.07小儿血液病专业04.外科07.08小儿神经病学专业04.01普通外科专业07.09小儿内分泌专业04.02神经外科专业07.10小儿遗传病专业04.03骨科专业07.11小儿免疫专业04.04泌尿外科专业 07.12其他04.05胸外科专业04.06心脏大血管外科专业08.小儿外科04.07烧伤科专业 08.01小而普通外科专业04.08整形外科专业08.02小儿骨科专业04.09其他08.03小儿泌尿外科专业08.04小儿胸心外科专业0
4、5.妇产科08.05小儿神经外科专业05.01妇科专业 08.06其他05.02产科专业05.03方案生育专业 09.儿科保健科05.04优生学专业09.01儿童生长发育专业05.05生育健康与不育症专业3 医疗机构医疗科目申请表附表1432请在中划“备注代码诊疗科目备注代码诊疗科目 15.05社区防治专业09.02儿童营养专业15.06临床心理专业09.03儿童心理卫生专业 15.07司法精神专业09.04儿童五官保健专业15.08其他09.05儿童康复专业09.06其他16.传染科16.01肠道传染病专业10.眼科16.02呼吸到传染病专业16.03肝炎专业11.耳鼻咽喉科16.04虫媒传
5、染病专业11.01耳科专业 16.05动物源性传染病专业11.02鼻科专业 16.06蠕虫病专业11.03咽喉科专业16.07其他11.04其他17.结核病科12.口腔科12.01口腔内科专业18.地方病科12.02口腔额面外科专业12.03正畸专业19.肿瘤科12.04口腔修复专业12.05口腔预防保健专业 20.急诊医学科12.06其他21.康复医学科13.皮肤科13.01皮肤病专业22.运动医学科13.02性传播疾病专业13.03其他23.职业病科23.01职业中毒专业14.医疗美容科23.02尘肺专业23.03放射病专业15.精神科23.04物理因素损伤专业15.01精神病专业 23.
6、05职业健康监护专业15.02精神卫生专业 23.06其他15.03药物依赖专业15.04精神康复专业4 医疗机构医疗科目申请表附表1433请在中划“备注代码诊疗科目备注代码诊疗科目 50.01内科专业24.临终关心科50.02外科专业50.03妇产科专业25.特种医学与军事科学科50.04儿科专业50.05皮肤科专业26.麻醉科疼痛科28.重症医学科50.06眼科专业27.30.50.07耳鼻咽喉科专业医学检验科50.08口腔科专业30.01临床体液、血液专业50.09肿瘤科专业30.02临床微生物学专业50.10骨伤科专业30.03临床化学检验专业 50.11肛肠科专业30.04临床免疫、
7、血清学专业50.12老年病科专业30.05其他 50.13针灸科专业50.14推拿科专业31.病理科 50.15康复医学专业50.16急诊科专业32.医学影像科50.17预防保健科专业32.01x线诊断专业 50.18其他32.02ct诊断专业32.03磁共振成像诊断专业51.民族医学科32.04核医学专业51.01维吾尔医学32.05超生诊断专业51.02藏医学32.06心电诊断专业51.03蒙医学32.07脑电及脑血流图诊断专业 51.04彝医学32.08神经肌肉电图专业51.05傣医学32.09介入放射学专业51.06其他32.10放射治疗专业32.11其他52.中西医结合科50.中医科
8、5 人员情况附表1441职工其中卫生其他技术行政后勤总数技术人员数人员数人员数住院中中医副主任中医主治中医师主任中医师中医医师士师医生住院西副主任西医主治西医师西医士主任西医师西医医师师医生中药剂中药剂副主任中药主管中药师主任中药师中药师士师人员西药剂西药剂副主任西药主管西药师主任西药师西药师士师人员副主任检验检验检验主管检验师主任检验师检验师师士人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员护理人员放射师技士主任技师副主任技师主管技师技技术人员口腔师技士主任技师副主任技师主管技师技技术人员其中：中西医结合医其中：其他技其他技师助产士营养士师营养师士其他卫技其他初级卫其中：一技之人员其他中医技人
9、员中医学徒长实习研研究员副研究员助理研究员研究究员人员教师助授副教授讲教教学人员6 人员情况附表1442副主任中医中医主治中医师 中医师主任中医师师士副主任西医住院西西医主治西医师主任西医师师医师士管副主任中药中药剂主管中药师主任中药师中药士师师理副主任西药西药剂主管西药师主任西药师西药士师师人主任护师副主任护师主管护师护师护士员士师技主任技师副主任技师主管技师技级初级级中中高其他技术人员其无职称人员工程程高级工程师工师助理工程师技术员卫技人员计高级会计师会师助理会计师会计师财会人员高级职称：中级职称：其他人员工人：康复治疗人员：7 仪器设备情况附表145数名称数量名称量大10照相机1伽玛刀1
10、1体外循环机2核磁共振成像仪型12腹腔镜手术用3全身ct仪13碎石机4头部ct14彩色多普勒成像仪5钴60治疗机器 6加速器15自动化分析仪10万元以上 设7500max光机16血液透析机8800max光机17环氧乙烷消毒设备备91000max以上光机普通设备8 上一年度工作情况附表146院出院平均开放实际占用实际开放门诊诊疗急诊诊疗入次人次病床数病床日数总床日数人次人次人效劳出院者占用床位周转出院者平床位使用家庭病床 出诊人次总床日数次数均住院日率%张量国家拨款业务业务专项收入集资捐款贷款其他收入补助补助经常性拨款专款来源万元门诊药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他收入分类万元住院药品费检查费
11、手术费床位费诊疗费其他收入分类万元消耗大型人员开支药品设备维其支出品仪器购置购置修他根本工资奖金补贴退休人员经费购置折旧万元平均每一门诊诊疗人次医疗费元平均每一出院者住院医疗费元 出院者平均每天住院医疗费元计算门诊病人管理住院病人管理病案首页管理医疗统计机应病房遗嘱管理药品管理营养膳食管理科研工程管理用后勤管理财务管理人事管理其他9 提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见附表 147申请校验登记提交文件、证件医疗机构申请校验意见法定代表人年月 日 上级主管部门 签署意见年月日审查调查核实人员意见签字年月日10 校验结论登记事项附表148年度校验校验日期：年 月日校验结果划：合格暂缓暂缓
12、至年月日暂缓原因： 1、校验审查所涉及的有关文件、病案和材料存在隐瞒、弄虚作假情况； 2、不符合医疗机构根本标准； 3、限期整改期间； 4、停业整顿期间； 5、为内部职工效劳的医疗机构未经批准擅自对社会开放； 6、发布非法医疗广告； 7、使用未经核准的名称； 8、违反条例、细那么等相关法律法规规定的；校验机关章经办人签名主管领导意见：签字：年月日局长核批：签字：年月日备注：11 医疗机构校验归档、公告情况附表149 校验文号校验日期 办理人签字：日期：受理人签字：日期：登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：年月日医疗机构校验公告刊登情况纪录记录人签字年月日备注12 小型医疗机构年度校验
13、申请表年月日单位 名称：许可证登记号：联系人： ： 1.法人或主要负责人是否符合规定要求。职称执业地点执业证复印件附后2.人员证件合法且按时注册是否人员资质3.有 取得医师资格后从事5年以上临床工作的医师姓名 执业范围执业地点执业证复印件附后4.有名护士姓名、执业地点、执业证复印件附后1.建筑面积平方米、业务面积平方米。房屋结构2.诊室、处置室、治疗室分开，每室必须独立。 3.有无流动洗手设施机构名称医疗机构名称与审批名称是否一致。根本诊察床、诊察床、诊察凳、听诊器、血压计、体温计、污物桶、压舌设备板、处置台、注射器、药品柜、纱布罐、紫外线灯、方盘、高压灭菌设备。吸氧设施、可拉明、洛贝林、多巴胺、肾上腺素、阿托品、利多卡因、西地兰 、地塞米松 、苯海拉明 。急救药品急救根本技术。心肺复苏、过敏抢救。消毒隔各种注射、穿刺器具应一人一用一灭菌，医疗废弃物毁形、消毒、回收处理是否标准。离措施门诊日志、医疗废弃物处理、消毒登记齐全且符合要求；建立公共卫生事件和传染病疫情信息报告卡和登记薄，不得核心制度瞒报、缓报、谎报 。医德医风1.单位卫生是否整洁。仪容仪表2.仪容仪表、胸牌佩戴情况。校验结果划合格暂缓暂缓至年月日暂缓原因： 1.不符合医疗机构根本标准2.评审不合格3.使用未经核准的名称4.超范围执业5.医疗机构在依法执业、标