1、气管插管和气道湿化 紧急时使用，损伤小，可留管2周左右；吸痰不方便，长期使用可致声带损伤和喉狭窄 气管插管 经鼻气管插管 经口气管插管 气管插管 插管的护理配合 评估 评估患者的生命体征、血氧饱和度（SPO2）、心电图，了解有无其他伴随疾病及原有插管史 插管的护理配合 评估 检查患者的张口程度、颈部活动度，牙齿、咽喉部情况 插管的护理配合 选择插管型号 评估静脉通道是否畅通 评估 插管的选择 由于气道阻力与管径半径4次方成反比关系，因此成人管插管的直径不小于7mm，直径8mm最佳 插管的选择 可降低机械通气时高流速模式对气道产生的压力 可减少撤机过程中患者自主呼吸中额外的呼吸功 有利于气管镜等
2、介入治疗 用物准备 纤支镜或喉镜、气管导管及导丝牙垫、面罩、简易呼吸器 用物准备 注射器、吸痰管、吸引器 抢救车、无菌手套、插管辅助用药 呼吸机 气囊的种类 低容量高压气囊 高容量低压气囊 等压气囊 气管插管前护理 插管前向清醒患者做好解释工作，使其放松并积极配合 密切关注患者的生命体征，尤其是心电图和SPO2的变化 气管插管前护理 患者去枕仰卧，予面罩简易呼吸器辅助给氧，使SPO2恢复到较高水平；肩部可略抬高5 10 cm，充分暴露声门 气管插管前护理 按医嘱推注辅助用药（肌松剂）口咽部分泌物多时要及时吸净痰液，以免影响插管视野 气管插管前护理 配合医生，插管前再次检查气管插管及气囊的完好
3、气管插管前护理 插入后协助吸痰，并判断插管位臵及深度。一边固定插管位臵，一边辅助通气，观察胸廓起伏，听诊两肺呼吸音是否对称，观察SPO2是否下降 气管插管的大小及深度 男性：选择79mm内径管 女性：选择68mm内径管 导管尖端在气管的中段，距隆突23cm 气管插管的大小及深度 经口气管插管门齿刻度222cm 经鼻气管插管鼻孔刻度272cm 气管插管的位置 约10%气管内插管的位置不正确，太浅-球囊位于声门附近，太深-进入一侧主支气管，因此，在插管时依赖听诊器判定气管插管的位置并不可靠，需常规进行床旁胸片来判定插管的位置 气管插管前护理 向气管插管气囊注气68 ml，测气囊压力 口腔气管插管成
4、功后用牙垫、胶布固定 气管插管前护理 拍胸部X线，确定气管插管的位臵 根据病情需要连接呼吸机 胶布 胶布固定法 绳带固定法 弹力固定带固定法 支架固定法 气管插管的固定方法 气管插管后呼吸道护理 为减轻插管对咽后壁的压迫，头部位臵稍后仰（不枕枕头或枕薄枕头）头部位置 气管插管后呼吸道护理 每2h转动头部1次，转动幅度为2030以变换导管压迫点，防止局部损伤 头部位置 气管插管后呼吸道护理 注意检查并确定气管插管是否在位 一般成人经口气管插管的深度为2024cm 过浅易脱出 过深则顶在气管隆突而影响通气，如果插入一侧支气管（往往进入右支气），则引起另一侧肺不张 气管插管后呼吸道护理 调整好气管插
5、管的位置 记录气管插管顶端距门齿的距离，并做好标识 每班交接，定时检查气管插管固定用胶布及布带的牢固程度 定时翻身时，一定要注意气管插管、呼吸机管道的位臵，防止过度牵拉致插管脱出 气囊充气 气囊充气时，采用分次少量充气的方法，直到用听诊器恰好听到少量气体从气囊周围漏气的声音为宜 气管插管后呼吸道护理 在呼吸机使用过程中，建议使用气囊测压表测量气囊压力，每4h测量1次 气囊充气 气管插管后呼吸道护理 气囊的管理 danger safe 采用专用套囊测压计 研究证明 当气管导管套囊内压力 30 cm H20时器官血流开始减少 40 cm H20时可导致气管黏膜的缺血性损伤 50 cm H20时，可
6、导致柱状上皮的坏死 气囊的管理 推荐的气囊压力在 1626cmH20 气囊的管理 定期放气囊的问题 定期放气/不放气 长期插管者，应定期监测气囊压力、气囊放气 维持气囊压力在 20 25 cm H20 建议 气囊的管理 吸痰的管理 吸痰间隔时间视病情而定 吸痰时机 吸痰的管理 每12h听诊呼吸音1次，出现以下情况时及时吸痰 出现痰鸣音或呼吸机气道峰压升高有警报 监护仪氧饱合度突然降低 神志清醒患者自诉有痰时 吸痰时机 吸痰的管理 避免频繁吸痰造成的气道损伤、支气管痉挛、缺氧等并发症 吸痰前后充分吸氧 掌握撤机指征 符合以下指征可撤离呼吸机 在基本病情稳定的情况下有良好的自主呼吸和咳嗽反射 气道
7、分泌物减少，感染明显好转 动脉血气分析正常或回复到患者日常水平 掌握撤机指征 患者意识清醒，无严重神经系统并发症 胸部X线片感染好转或无严重并发症 符合以下指征可撤离呼吸机 撤机时护理 同时通过鼻导管流量湿化给氧 如停用呼吸机1020 min后出现呼吸浅促、心动过速、SPO2下降，则重新连接呼吸机 撤机时 撤机时护理 撤机时 如停机0.52h后，查血气分析接近正常，病人安静，自主呼吸稳定，生命体征平稳，可考虑拔除气管插管 撤机时护理 拔管前应吸净口、鼻腔气管内分泌物 放掉气管插管气囊内气体，松开固定的胶布 用纯氧接简易呼吸器辅助通气数次，经彻底吸痰后拔除气管插管，再次清除口腔残留的分泌物 撤机
8、时 明显减少解剖无效腔 气管切开的优点 比气管插管气流阻力小 可进食，有利于补充营养、水分 易耐受，可保持数月或数年 气管切开的优点 建立人工气道产生的局部合并症 颅内压增高 鼻窦炎 鼻中隔坏死出血 阻塞+牙齿脱落 气管狭窄、出血、感染 累及无名动脉、气管食管瘘 喉部损伤 误吸 后鼻道出血 气管切开的主要并发症 经鼻插管的主要并发症 经口插管的主要并发症 共同并发症 作好口腔护理 气管插管的护理 注意气管及口腔吸痰 定时气囊测压、放气 气管插管的护理 拔管前的准备 气管拔管后应密切观察病人病情变化 气管插管的护理 固定导管，松紧适当 气管切开的护理 保持创口清洁，每日更换切口周围敷料2次 导管
9、套囊适当充气 套囊的充气放气和吸引同气管插管 气管切开的护理 决定拔管时，要吸出分泌物，清洁创口 拔管后应注意窦道分泌物的清除，经常更换敷料，使窦道愈合 气管切开的护理 气道湿化 气道湿化 湿化与气道功能湿化与气道功能吸气阶段吸气阶段-空气被加温加湿呼气阶段呼气阶段-热量和水分回收防护机制防护机制-粘液纤毛转运系统从气道里清除污染物和分泌物气道湿化 吸气吸气阶段阶段-气体的调节气体的调节32C鼻咽和口咽鼻咽和口咽31mg/L,相对湿度相对湿度90%36C气管气管42mg/L,相对湿度相对湿度100%37C等温饱和界面等温饱和界面(ISB)44mg/L,相对湿度相对湿度100%22C室内空气室内
10、空气10mg/L,相对湿相对湿度度50%蒸汽加温加湿 气管内滴入 雾化吸入及给药 人工鼻:又称热湿交换器 呼吸道的湿化方法 蒸汽加温湿化（Heating Vapor Humidification）37 50 积水 容易反流入气道，造成VAP发生。导致气路阻力，气流速度，触发敏感度 蒸汽加温湿化 灯芯式湿化器滤芯 湿化罐和加热盘分开-“灯芯式湿化器”：通过在其湿化罐内垂直放置一个多圈卷曲的铝筒形成“灯芯”，从而使气流吹过大面积湿润的“灯芯”而达到加热湿化的目的 灯芯式湿化器滤纸 贴放于铝筒内壁 可借毛细管作用将水分吸上，增大蒸发的面积 气道内滴注湿化 滴滴 注注 湿湿 化化：30min/次：23
11、ml/次 Merit：操作简单，湿化充分 Defect：刺激气道 间断滴注 持续滴注 吸湿性冷凝湿化器 用于脱机锻炼 保证温湿度 使用方便、简单 无需消毒 吸湿性冷凝湿化器 用于脱机锻炼 不可长时间使用 24h 需更换 成本较高 湿化程度的评价 湿化满意 湿化不足 湿化过度 患者 听诊 痰液 湿化效果的评价 无痰鸣音或大量痰鸣音 呼吸通畅 情绪稳定 稀薄，能顺利吸引或咳出，导管内无痰栓 患者 听诊 痰液 湿化满意湿化满意 气道内有 干鸣音 吸气性呼吸困难，烦躁心率升高 血氧下降 粘稠，不易吸出或咳出，导管内可形成痰痂 患者 听诊 痰液 湿化不足湿化不足 湿化效果的评价 大量痰鸣音 频繁咳嗽烦躁
12、不安人机对抗 过度稀薄需不断吸引 患者 听诊 痰液 湿化过度湿化过度 湿化效果的评价 气道分泌物吸引 保持气道通畅 清除气道内分泌物 获得化验标本 目的 吸痰管的选择 比气管套管长45cm；吸痰管外径小于气管套管内径1/2，以避免气道更大的负压，减少氧分压的下降。7mm-10FR，7.5mm-12FR，8mm-14FR，8.5mm-14FR，9mm-16FR 气道分泌物吸引 密闭式吸痰管 密闭式吸痰装置可以避免吸痰时病人与呼吸机脱开 保证吸痰时维持氧合和呼气末增压 可以使用24小时 价值1213美元 Craig等人研究报告密闭式吸痰可以减少吸痰时氧饱和度的下降，避免了预先给氧的必要 密闭式吸痰
13、管 Deppe对84名插管病人进行研究，研究发现使用密闭式吸痰可以减少院内获得性肺炎的发生 密闭式吸痰的效果与传统吸痰无区别 密闭式吸痰的缺点包括吸痰时气道负压积累，可能增加费用 选择适当的吸痰管，外径应小于气管内导管内径的1/2 吸痰前先高浓度氧气吸入12分钟 吸引时负压不超过50至200mmHg 吸痰应严格执行无菌操作；动作轻柔 气道分泌物吸引 每次吸痰不超过15秒 吸痰后再用纯氧吸入12分钟 先吸气管内分泌物，后吸口腔和鼻腔分泌物 气道分泌物吸引 吸气道分泌物时，鼓励病人咳嗽 吸痰前应先滴入稀释液 气道分泌物吸引 诱发支气管痉挛 肺不张 气道内吸引可能带来的不良后果 加重缺氧 气道黏膜损伤 气道内吸引可能带来的不良后果 小结 插管长度：经口气管插管门齿刻度222cm，经鼻气管插管鼻孔刻度272cm 插管后注意检查并确定气管插管是否在位 长期插管者，应定期监测气囊压力、气囊放气，维持气囊压力在2025cm H20 吸痰不应过于频繁 建立人工气道时应进行气道湿化