1、腰椎间盘突出症的诊断、鉴别诊断与治疗 腰椎间盘突出症的相关解剖腰椎间盘突出症的相关解剖 椎间盘与神经根的关系 腰3及腰4神经根皆自相应的椎体上1/3或中1/3水平出硬膜囊，紧贴椎弓根入椎间孔，在椎管内走行过程中不与同序数椎间盘相接触。腰5神经根自腰4/5椎间盘水平或其上缘出硬膜囊，向外下走行越过腰5椎体后上部绕椎弓根入腰5/骶1椎间孔。骶1神经根发自腰5/骶1椎间盘的上缘或腰5椎体下1/3水平，向下外走行越过腰5/骶1椎间盘的外1/3，绕骶1椎弓根入椎孔。腰椎间盘突出症的相关解剖及发病特点腰椎间盘突出症的相关解剖及发病特点 由上述解剖结构决定腰椎间盘突出症以腰4/5和腰5/骶1层面的椎间盘突出
2、发病率最高，且突出部位多在椎间盘的后部后纵韧带外侧，椎间盘的突出物主要压迫在此处或即将传出硬膜囊的下一节段的神经根。如突出物较大或突出偏内时，也可压迫硬膜囊内的再下一条神经根，使两条神经根同时受压。腰椎间盘突出症的相关解剖及发病特点腰椎间盘突出症的相关解剖及发病特点 一般情况下，腰3/4椎间盘突出压迫腰4神经根，腰4/5椎间盘突出压迫腰5神经根，腰5/骶1椎间盘突出压迫骶1神经根。但如腰椎间盘突出部位在后侧中央，或椎间盘纤维环完全破裂（即中央型突出），髓核碎片脱入椎管（即破裂型或游离型突出），可使神经根和马尾神经广泛受压。腰椎间盘突出症的病因腰椎间盘突出症的病因 一般认为腰椎间盘突出是在椎间盘
3、退变的基础上发生的，而外伤则常为其发病的重要原因。日常生活中腰椎间盘反复承受挤压、屈曲和扭转等负荷，容易在腰椎间盘受应力最大处，即纤维环的后部由里向外产生裂隙，这种变化不断积累而逐步加重，裂隙不断加大，使此处的纤维环逐渐变为薄弱。在此基础上，由于一次较重的外伤，或反复多次轻度外伤，甚至一些日常活动使椎间盘的压力增加时，均可促使退变和积累性损伤的纤维环进一步破裂，已变性的髓核组织由纤维环软弱处或破裂处突出，纤维环损伤本身可引起腰痛，而突出物压迫神经根或马尾神经，引起放射性痛，故有腰痛和放射性下肢痛，以及神经功能损害的症状与体征。腰椎间盘突出症的临床表现腰椎间盘突出症的临床表现 腰痛和放射性下肢痛
4、：1）下肢痛沿神经根分布区域放射，故又称根性放射痛 2）疼痛与腹压有关 3）疼痛与活动、体位有明显关系 跛行 腰肌痉挛、脊柱畸形和活动受限 棘突间旁侧压痛与放射痛 神经功能损害 1）运动 2）感觉 3）反射 4）括约肌及性功能障碍 腰椎间盘突出症的诊断腰椎间盘突出症的诊断-体格检查体格检查 直腿抬高试验：与健侧对比直腿抬高受限并出现小腿以下放射痛为阳性，阳性率约87%。腰3/4、腰4/5、腰5/骶1椎间盘突出症时可出现直腿抬高试验阳性，腰1/2、腰2/3椎间盘突出时部出现直腿抬高试验阳性。但直腿抬高试验阴性者不能否定腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症的存在。直腿抬高加强试验：在上述直腿抬高试验的同一
5、高度，再将踝关节用力被动背屈，使受累神经根进一步受牵拉，如神经根放射痛更为加剧，即为阳性。腰椎间盘突出症的诊断腰椎间盘突出症的诊断-体格检查体格检查 仰卧挺腹试验：其机制为脑脊液和椎管内压力增高，加重了对神经根的压迫，因而出现放射性下肢痛。股神经牵拉试验：患者俯卧位，髋和膝关节完全伸直，将下肢抬起使髋关节过伸，如出现患肢大腿前方放射痛为阳性。在腰2/3和腰3/4椎间盘突出症可为阳性，腰4/5和腰5/骶1椎间盘突出者此试验为阴性。腰椎间盘突出症的诊断腰椎间盘突出症的诊断-体格检查体格检查 神经功能损害的症状与体征：1）运动：受累神经根所支配的肌肉发生萎缩，肌力减退，极少数有完全瘫痪。腰4/5椎间
6、盘突出者，压迫腰5神经根，常有伸踇及伸第二趾肌力减退，严重者偶有足下垂。腰5/骶1椎间盘突出者，压迫骶1神经根，可有伸第3、4、5趾肌力减退或足跖屈无力。腰3/4椎间盘突出，压迫腰4神经根，可出现股四头肌萎缩，伸膝无力。腰椎间盘突出症的诊断腰椎间盘突出症的诊断-体格检查体格检查 神经功能损害的症状与体征：2）感觉：受累神经根分布区可出现感觉过敏、减退或消失。腰4/5椎间盘突出者常有小腿前外侧及足背感觉减退。腰5/骶1椎间盘突出者常有小腿后外、足跟部及足外侧感觉减退。腰3/4椎间盘突出者，小腿前内侧感觉减退。腰椎间盘突出症的诊断腰椎间盘突出症的诊断-体格检查体格检查 神经功能损害的症状与体征：3
7、）反射：腰5/骶1椎间盘突出者常有跟腱反射减弱或消失，腰3/4椎间盘突出者可出现膝反射减弱或消失，腰4/5椎间盘突出者常有胫后肌腱反射改变。腰椎间盘突出症的诊断腰椎间盘突出症的诊断-体格检查体格检查 神经功能损害的症状与体征：4）括约肌及性功能障碍：中央型腰椎间盘突出，或纤维环完全破裂大块髓核碎片脱入椎管进入后纵韧带下或硬膜外间隙者，或髓核破入硬膜囊者，可出现广泛的神经根和马尾神经损害症状和体征。小腿和足部肌肉广泛萎缩、无力，甚至完全瘫痪。感觉减退或消失区广泛，常包括患侧臀部、大腿外侧、小腿和足部，鞍区感觉减退或消失。跟腱反射也常减弱或消失，二便功能障碍。男性患者可发生阳痿等性功能障碍。腰椎间
8、盘突出症的诊断腰椎间盘突出症的诊断-影像学检影像学检查查 X线检查：一般需常规拍腰椎正侧位片，疑有椎弓峡部不连者还需加拍左右斜位片。部分病人可无异常变化，部分病人可有一些非特异性变化。1）脊柱腰段外形改变：正位可见侧弯畸形，侧位可见腰椎生理前凸减小或消失，严重者甚至后凸。2）椎间隙宽度改变：正位可见椎间隙左右宽度不一致，侧位可见椎间隙前窄后宽或前后宽度一致，上下椎体后缘有时可见微小移位。3）椎体前、后上下缘骨质增生，呈唇样改变。腰椎间盘突出症的诊断腰椎间盘突出症的诊断-影像学检影像学检查查 电子计算机X线体层扫描（CT）：在CT图像上椎间盘突出表现为向椎管内呈丘状突起，或为软组织肿块影（如突出
9、物钙化，则可显示异常钙化影），以及神经根鞘和硬膜囊受突出物挤压移位等。腰椎间盘突出症的诊断腰椎间盘突出症的诊断-影像学检影像学检查查 磁共振摄影术（MRI）：MRI对软组织分辨率较高，在诊断脊柱及脊髓病变方面有很大优越性，突出的椎间盘数目、部位、程度、形态，神经根和硬膜囊受压、移位情况及其周围的硬膜外脂肪等能被细致的显示出来。且对人体无害。腰椎间盘突出症的症状鉴别诊断腰椎间盘突出症的症状鉴别诊断 根性痛、干性痛、丛性痛的鉴别 1.根性痛：椎管内及神经根管内病变引起，常见有腰椎间盘突出症、椎管内占位和蛛网膜粘连等疾患。2.干性痛：因受累的神经干不同而有不同的临床表现。查体时有神经干出口部压痛的及
10、沿神经干走行路线上的压痛，下肢的活动常使疼痛加剧，受累范围较根性疼痛广泛。3.丛性痛：因盆腔炎、盆腔内占位病变等因素刺激或压迫了盆腔内的骶丛，使由骶丛发出的神经干手刺激或受压而出现的一系列神经症状。表现为多干同时受累，症状复杂，受累范围广泛，腰骶部叩压时感觉“舒适”，女性患者较多见，需排除妇产科疾病。腰椎间盘突出症的鉴别诊断腰椎间盘突出症的鉴别诊断 一、急性腰扭伤 多数有急性腰扭伤史，可出现各种不同的症状和功能失调，以及突然发作的急性疼痛，常处于强迫体位，由于保护性肌紧张使脊柱强直或侧凸，疼痛可向臀部放射。屈髋屈膝时可引起腰部疼痛，直腿抬高试验可为阳性，但无坐骨神经牵拉痛，直腿抬高加强试验阴性
11、。腰椎间盘突出症的鉴别诊断腰椎间盘突出症的鉴别诊断 二、慢性腰部劳损 可由急性腰扭伤后未经及时合理治疗或长期积累性腰部组织损伤引起。常表现为腰骶部酸痛或钝痛，劳累后疼痛加重，休息、改变体位及局部捶打按摩后症状减轻，不能坚持弯腰工作，疼痛严重时可牵掣到臀部及大腿后侧。腰骶部竖脊肌附着点处是最常见的压痛点，椎旁、棘间及第3腰椎横突深压痛，臀肌起点及臀部可有压痛点。直腿抬高试验无放射痛。腰椎间盘突出症的鉴别诊断腰椎间盘突出症的鉴别诊断 三、退行性变腰椎骨关节病 以腰椎退行性改变为主，有腰椎广泛骨与关节增生性改变，并继发一系列临床症状与体征。临床表现为晨起腰部僵直或酸胀感明显，活动后症状逐渐减轻，但活
12、动时间较长后病人又可出现腰痛加重，卧床休息、局部按摩后可以缓解。腰部常无明显压痛点，局部按压后有舒适感。退变较严重的患者，小关节不对称，该节段的腰椎间盘变性的发生率明显增高，以致骨质增生，向后压迫神经根，或因腰椎不稳、小关节增生内聚而刺激神经根，而出现下肢放射痛，疼痛以股部前外侧为主，有时可表现为根性痛，此时应注意与腰椎间盘突出症相鉴别，必要时结合影像学检查。腰椎间盘突出症的鉴别诊断腰椎间盘突出症的鉴别诊断 四、第三腰椎横突综合症 为腰椎管外病变，该横突尖部软组织因损伤而引起一系列的病理变化，并导致腰痛或腰臀痛。多发于青壮年、腰背肌较弱者，男性多见，有外伤史和长期工作姿势不良者。主要症状表现为
13、腰部及臀部疼痛，活动时加重，俯卧位检查时可触及一侧或两侧竖脊肌轻度痉挛及压痛，可在第三腰椎横突末端扪及硬结和条索状物，触压痛明显，有时可在臀中肌后缘或臀大肌上缘扪及条索状物及压痛。直腿抬高试验阴性，无神经根刺激症状，化验及影像学检查无特殊异常。腰椎间盘突出症的鉴别诊断腰椎间盘突出症的鉴别诊断 五、腰椎管狭窄症 中央型椎管狭窄 主要原因是由于椎间盘退变，纤维环弥漫性向后膨出，使椎间隙变小，椎板向后重叠，黄韧带产生皱褶，再加上关节突退变性增生，内聚侵向中线，使椎管的中矢径缩小，椎管内马尾神经遭受卡压。临床表现多有长期下腰背、臀部及大腿后侧疼痛，症状逐渐加重，站立和伸腰时症状加重，后逐渐出现间歇性跛
14、行。疼痛范围逐渐扩大，并出现感觉异常，足趾背伸力弱，跟腱反射减弱或消失，甚至可出现鞍区感觉缺失和括约肌功能障碍。腰椎间盘突出症的鉴别诊断腰椎间盘突出症的鉴别诊断 五、腰椎管狭窄症 神经根型椎管狭窄（侧隐窝狭窄）腰神经根管是指神经根自硬膜囊发出后斜向外下直至椎间孔外口，此段神经根通过的路程称神经根管，内含神经根袖和神经根及神经的动静脉。神经根在管内活动余地小，因此在下腰椎三叶形椎管极易产生神经根受压，出现下腰痛及坐骨神经痛症状，与腰椎间盘突出症极为相似。但根性痛症状一般没有腰椎间盘突出症发作突然和剧烈，而且病史较长，发病年龄较大，腰后伸可诱发症状加重，直腿抬高受限较轻。腰椎间盘突出症的鉴别诊断腰
15、椎间盘突出症的鉴别诊断 五、腰椎管狭窄症 混合型椎管狭窄 中央管和神经根管均狭窄。临床表现既有间歇性跛行，又有神经根痛症状，此型多见年龄较大的患者，有长期慢性腰腿痛病史。腰椎间盘突出症的鉴别诊断腰椎间盘突出症的鉴别诊断 六、梨状肌综合症 梨状肌起自骨盆内面24骶骨孔两侧，贴于骨盆内壁经坐骨大孔蒂系大粗隆。坐骨神经大多数从梨状肌下缘穿出，另一部为胫神经或腓总神经，经梨状肌肌腹或其上下缘穿出。梨状肌损伤严重未经适当治疗的可产生坐骨神经卡压症状，与腰椎间盘突出症相似。鉴别要点：干性痛与根性痛的区别。疼痛范围不同。压痛点不同。结合CT、MRI检查。腰椎间盘突出症的鉴别诊断腰椎间盘突出症的鉴别诊断 七、
16、腰椎结核和骶髂关节结核 部分患者可出现类似于腰椎神经根性受压症状，为推拿禁忌症。可结合病史特点、体征、及辅助检查相鉴别（血沉、X片、CT、MRI）。腰椎间盘突出症的鉴别诊断腰椎间盘突出症的鉴别诊断 八、腰椎管内占位 发病较慢，病史较长，症状呈进行性加重，脊柱一般无侧凸畸形，无腰部活动受限，多表现为马尾神经受压症状，易漏诊，需经MRI检查可明确诊断。腰椎间盘突出症的鉴别诊断腰椎间盘突出症的鉴别诊断 九、腰骶椎肿瘤 一般表现为严重腰痛，卧床休息不能健全，若肿瘤侵犯椎管、可伴有臀腿部放射痛，表现类似腰椎间盘突出症，为推拿禁忌症。可通过病史特点、实验室检查、影像学检查进行鉴别。腰椎间盘突出症的鉴别诊断腰椎间盘突出症的鉴别诊断 十、脊髓炎 脊髓炎大多为病毒感染所引起的自身免疫反应，或因中毒、过敏等原因所致的脊髓炎症。临床上以横断性脊髓炎最为常见，其病变以胸段为主，其次为颈段，腰段及骶段病变较为少见。表现为脊髓病变水平以下的肢体瘫痪、感觉缺失和膀胱、直肠功能障碍。腰椎间盘突出的诊断：腰椎间盘突出的诊断：1 临床表现。2 脊柱侧凸，多向患侧凸。3 压痛和放射痛。4 直腿抬高试验阳性。屈颈试验阳性。5