1、湘雅医院湘雅医院 急诊科急诊科 周利平周利平 一般情况概述（第一阶段）一般情况概述（第一阶段）因左足疼痛因左足疼痛1年，加重年，加重7天于天于2012年年4月月15日入院日入院 患者，患者，(男男)，年龄年龄(80 )岁岁 现病史现病史 患者于患者于2011年开始出现左足疼痛，拇趾与第二趾间疼痛年开始出现左足疼痛，拇趾与第二趾间疼痛明显，当地医院考虑“风湿性关节炎”间断服用抗痛风药物明显，当地医院考虑“风湿性关节炎”间断服用抗痛风药物与止痛药，症状有反复，近与止痛药，症状有反复，近7天疼痛加重入我院。天疼痛加重入我院。既往史既往史 曾经先后行过膀胱结石摘除术、结肠息肉摘除术、左肾摘曾经先后行过
2、膀胱结石摘除术、结肠息肉摘除术、左肾摘除术、白内障手术、前列腺手术病史。除术、白内障手术、前列腺手术病史。既往用药既往用药 秋水仙碱，非甾体类止痛药秋水仙碱，非甾体类止痛药 与感染有关的症状和体征与感染有关的症状和体征 无无 一般情况概述一般情况概述(第一阶段第一阶段)既往史既往史 曾经先后行过膀胱结石摘除术、结肠息肉摘除术、左肾摘曾经先后行过膀胱结石摘除术、结肠息肉摘除术、左肾摘除术、白内障手术、前列腺手术病史。除术、白内障手术、前列腺手术病史。既往用药既往用药 秋水仙碱，非甾体类止痛药秋水仙碱，非甾体类止痛药 与感染有关的症状和体征与感染有关的症状和体征 无无 一般情况概述一般情况概述(第
3、一阶段第一阶段)诊断：诊断：1，痛风，痛风 2，血小板增多症，血小板增多症 血尿酸：血尿酸：547umol/L 血常规：血常规：WBC：6.7x109 ,RBC112X1012 ,Pt 617X109 X线：双侧第线：双侧第1跖趾关节改变，考虑为痛风跖趾关节改变，考虑为痛风 诊断要点诊断要点 一般情况概述一般情况概述(第一阶段第一阶段)一般情况概述一般情况概述(第一阶段第一阶段)诊疗措施诊疗措施 1,降尿酸降尿酸 2,止痛止痛 3,抗血小板聚抗血小板聚集集 进一步检查进一步检查 骨髓穿刺明骨髓穿刺明确确血小板确确血小板升高原因为升高原因为原发性血小原发性血小板增多症板增多症 患者经抗痛风治疗左
4、足疼痛明显缓解。患者经抗痛风治疗左足疼痛明显缓解。4月月21日同一病房住进一日同一病房住进一65岁老年岁老年CAP患者。患者。4月月25日开始感低热，日开始感低热，T38.5C，胸闷，伴咳嗽，白色粘，胸闷，伴咳嗽，白色粘痰。痰。体查：体查：T38.5C，BP135/70mmHg,P103bpm，R24bpm，双，双肺闻及哮鸣音与细湿罗音。肺闻及哮鸣音与细湿罗音。一般情况概述一般情况概述(第二阶段第二阶段)一般情况概述一般情况概述(第二阶段第二阶段)补充诊断：补充诊断：肺栓塞？肺栓塞？医院获得性肺炎医院获得性肺炎(HAP)检查检查 D二聚体二聚体 痰涂片加痰培养：痰涂片加痰培养：胸部胸部CT及肺
5、动脉及肺动脉CT 一般情况概述一般情况概述(第二阶段第二阶段)4月月26日日CT右肺中叶，左肺上叶，右肺中叶，左肺上叶，双下肺斑片状渗出，双侧胸腔积液双下肺斑片状渗出，双侧胸腔积液 一般情况概述一般情况概述(第二阶段第二阶段)最后诊断：最后诊断：医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（HAP）双侧胸腔积液双侧胸腔积液 符合符合HAP诊断依据：诊断依据：入院入院48小时后发生的小时后发生的肺炎，入院时无感染肺炎，入院时无感染，也无潜在感染，也无潜在感染 HAP概述概述 早发性的早发性的HAP:为患者入院后为患者入院后48小时小时-5天内发天内发生的肺炎生的肺炎,通常预后较好，多由非耐药菌所引起通常预后较
6、好，多由非耐药菌所引起 迟发性的迟发性的HAP：为患者入院后：为患者入院后5天或天或5天以上发天以上发生的肺炎，多由耐药的病原体引起，具有较高生的肺炎，多由耐药的病原体引起，具有较高的病死率的病死率 因机体防御系统功能降低及对致病菌暴露机会因机体防御系统功能降低及对致病菌暴露机会增加所致增加所致 较较CAP更加难以治疗更加难以治疗 相对于相对于CAP的致病菌更易对抗生素耐药的致病菌更易对抗生素耐药 问题问题?与同病房老年与同病房老年CAP交叉感染吗？交叉感染吗？早发性早发性HAP吗？吗？迟发性迟发性HAP吗？吗？可能可能 否否 是是 病情分析病情分析 患者高龄患者高龄 既往多次手术史，基础情况
7、差既往多次手术史，基础情况差 现患有痛风，合并血小板增多症，免疫力低现患有痛风，合并血小板增多症，免疫力低 混合感染，耐药菌多见是老年混合感染，耐药菌多见是老年HAP另一个特点另一个特点 问题问题?抗生素如何选择？抗生素如何选择？与同病房老年与同病房老年CAP病原学同源吗？病原学同源吗？肺炎肺炎链球菌、肺炎支原体链球菌、肺炎支原体、嗜肺军团菌属、流、嗜肺军团菌属、流感嗜血杆菌、金葡菌感嗜血杆菌、金葡菌 医院获得性肺炎细医院获得性肺炎细菌谱吗？菌谱吗？肺炎克雷肺炎克雷伯菌属、肠杆菌属伯菌属、肠杆菌属、不动杆菌属、金、不动杆菌属、金葡菌葡菌 可能可能 目标抗感染治疗？目标抗感染治疗？根据病原学检查
8、结根据病原学检查结果选择适当的抗菌果选择适当的抗菌药物，但报告结果药物，但报告结果耗时较长，延误急耗时较长，延误急救时间救时间 NO 经验抗感染治疗？经验抗感染治疗？参考当地流行病学特点参考当地流行病学特点选择合理的抗菌药物选择合理的抗菌药物治疗，待病原学结果治疗，待病原学结果确立后，根据体外药确立后，根据体外药敏试验调整用药敏试验调整用药 Yes 问题问题?诊疗分析诊疗分析 了解急诊科呼吸道感染病原构成特点，选了解急诊科呼吸道感染病原构成特点，选择合理的抗菌药物早期择合理的抗菌药物早期经验性经验性抗感染治疗抗感染治疗，是挽救患者生命的关键因素，是挽救患者生命的关键因素 不良反应低，安全性和依
9、从性好不良反应低，安全性和依从性好 初始经验治疗的理想抗生素有哪些特点？初始经验治疗的理想抗生素有哪些特点？组织穿透力强，靶组织浓度高组织穿透力强，靶组织浓度高 抗菌谱广，全部覆盖主要病原体抗菌谱广，全部覆盖主要病原体 出色的药代动力学出色的药代动力学 应具备应具备 以下特点以下特点 HAP-流行病学流行病学 常见的医院获得性感染常见的医院获得性感染 占占ICU感染的感染的25%使用的抗菌药物占使用的抗菌药物占50%高死亡率高死亡率 死亡率高达死亡率高达33-50%多重感染多重感染 G-杆菌为主杆菌为主 对抗菌药物耐药，治疗困难对抗菌药物耐药，治疗困难 早发性早发性HAP患者痰菌谱与老年患者痰
10、菌谱与老年CAP相同相同 1.Chastre J,Fagon JY.Am J Respir Crit Care 2002;165:867 2.Tablan OC,et al.MMWR Recomm Rep 2004;53(RR-3):1-36 HAP初始经验性抗菌药物选择的流程图初始经验性抗菌药物选择的流程图 怀疑怀疑HAP、VAP或或HCAP 晚发晚发(5 天天)HAP 或或 MDR病原体的危险因素病原体的危险因素 否否 是是 窄谱抗菌药物窄谱抗菌药物 广谱抗菌药物针对广谱抗菌药物针对MDR病原体病原体 ATS.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-4
11、16 MDR:多重耐药多重耐药 急诊急诊CAP患者流行病学现状患者流行病学现状 肺炎链球菌仍是肺炎链球菌仍是CAP最重最重要病原体，且对大环内酯要病原体，且对大环内酯呈高水平耐药，对头孢菌呈高水平耐药，对头孢菌素耐药呈上升趋势素耐药呈上升趋势 非典型病原体检出率呈上非典型病原体检出率呈上升趋势，且传统治疗药物升趋势，且传统治疗药物(大环内酯类大环内酯类)对其耐药性对其耐药性上升上升 混合感染占重要地位，常混合感染占重要地位，常以细菌合并非典型病原体以细菌合并非典型病原体常见，不容忽视常见，不容忽视 急诊CAP主要致病菌 1.何礼贤,陈雪华.中国实用内科杂志.2007;27(20):110-11
12、3 2.Bin Cao et al.Clinical Infectious Diseases.2010;51(2):189-94 3.2009-2010亚太地区社区获得性呼吸道感染致病菌耐药监测（CARTIPs研究）莫西沙星莫西沙星 0.4 每日一次每日一次 静脉注射静脉注射 初始抗生素使用初始抗生素使用 理由理由?对肺炎链球菌高度敏感对肺炎链球菌高度敏感(包括耐药肺炎链球包括耐药肺炎链球菌菌)对严重感染，症效果明显对严重感染，症效果明显 抗菌谱广，可覆盖社区或院内呼吸道感染常抗菌谱广，可覆盖社区或院内呼吸道感染常见致病菌见致病菌(包括典型及非典型病原体包括典型及非典型病原体)单用氟喹诺酮较单
13、用大环内酯或头孢菌素能单用氟喹诺酮较单用大环内酯或头孢菌素能显著降低病死率显著降低病死率 IDSA CAP guideline 2003.指南推荐拜复乐指南推荐拜复乐的理论依据的理论依据 拜复乐拜复乐全面覆盖全面覆盖HAP常见致病菌常见致病菌 HAP常见致病菌常见致病菌 拜复乐拜复乐 左氧氟沙左氧氟沙星星 头孢菌素头孢菌素*G-菌菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌+大肠埃希氏菌大肠埃希氏菌+克雷伯菌克雷伯菌+肠杆菌肠杆菌+G+菌菌 肺炎链球菌肺炎链球菌+MSSA+/厌氧菌厌氧菌 放线菌放线菌+-+/-脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌 O/O 梭菌属梭菌属(非艰难梭菌非艰难梭菌)+/-消化链球菌消化链球菌+:通常
14、临床有效或敏感菌超过60%；：缺乏临床试验或30%-60%敏感菌；O：临床无效或敏感菌少于30%；：尚无资料。*头孢菌素包括头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢他啶及头孢吡肟。1.Gilbert DN主编。北京：中国医药科技出版社出版，主编。北京：中国医药科技出版社出版，2006。拜复乐拜复乐治疗呼吸道感染的优势治疗呼吸道感染的优势 拜复乐拜复乐全面覆盖呼吸道常见致病菌全面覆盖呼吸道常见致病菌 优化的分子结构和双重靶位作用机制，增强抗优化的分子结构和双重靶位作用机制，增强抗菌活性，确保有效杀菌菌活性，确保有效杀菌 显著增强了对非典型病原体和厌氧菌的抗菌活显著增强了对非典型病原体和厌氧菌的抗菌活性
15、性 呼吸道感染初始经验治疗的一线用药呼吸道感染初始经验治疗的一线用药 拜复乐拜复乐优化的分子结构，显著优化的分子结构，显著增加抗菌谱和抗菌活性增加抗菌谱和抗菌活性 阿扎双环阿扎双环 增强抗G+菌活性，尤其是肺炎链球菌 防止主动外排（泵出机制）引起的耐药 增大脂溶性，加强了组织穿透力 减少药物相互作用 环丙基环丙基 保持抗G-菌活性 甲氧基甲氧基 增强抗厌氧菌活性 抗拓扑异构酶/，双靶点作用，减缓耐药性的发展 对紫外线稳定/无光毒性 非典型病原体对拜复乐非典型病原体对拜复乐敏感率为敏感率为100%100%Bin Cao et al.Clinical Infectious Diseases 201
16、0;51(2):189194 69.0%0%0%20%40%60%80%100%肺炎支原体耐药率 2008年年8月月1日至日至2009年年9月月30日就诊于发热门诊及无需入院治疗的成人患者及青年患者日就诊于发热门诊及无需入院治疗的成人患者及青年患者(14岁岁)，从，从356例患者中共例患者中共分离分离67株肺炎支原体菌株，检测其对红霉素、阿奇霉素及克拉霉素的耐药性株肺炎支原体菌株，检测其对红霉素、阿奇霉素及克拉霉素的耐药性 大环内酯 莫西沙星 每日一次拜复乐每日一次拜复乐400mg后的稳态血药浓度后的稳态血药浓度 0 1 2 3 4 5 6 7 4 8 12 16 20 24 口服口服400mg 静脉静脉400mg 血清浓度血清浓度(g/ml)28 给药时间给药时间(h)拜复乐拜复乐药代动力学优势：药代动力学优势：每日给药每日给药一次一次,半衰期长半衰期长达达12 h 0.5-1小时小时血药浓度快血药浓度快速到达峰值浓度速到达峰值浓度 91%口服生物利用度口服生物利用度 半衰期长达半衰期长达12小时小时 拜复乐拜复乐国外产品说明书。国外产品说明书。拜复乐拜复乐口服生物利用度高口服生物利