1、湖南中医药大学第二附属医院肛肠科湖南中医药大学第二附属医院肛肠科 何永恒何永恒 教授教授 博士生导师博士生导师 目的与要求 掌握掌握 直肠阴道瘘的定义、病因病理、临床表现、治疗原则及手术治疗方式。熟悉熟悉 直肠阴道瘘的中医病因病机及辨证分型，鉴别诊断。重点与难点 重点重点 直肠阴道瘘的诊断要点、治疗原则。难点难点 直肠阴道瘘的手术治疗方式。概述 直肠阴道瘘（直肠阴道瘘（rectovaginal fistula，RVF）或肛管阴道瘘（或肛管阴道瘘（anovaginal fistula）是指女性直肠肛管与阴道之间有异常通道，以致粪液、是指女性直肠肛管与阴道之间有异常通道，以致粪液、气体由阴道排出。
2、临床比较少见，直肠阴道瘘分为先天气体由阴道排出。临床比较少见，直肠阴道瘘分为先天性和后天性两种。本章主要讨论后天获得性直肠阴道瘘。性和后天性两种。本章主要讨论后天获得性直肠阴道瘘。中医文献中有“阴吹”、“交肠病”的记载。中医诊断中医文献中有“阴吹”、“交肠病”的记载。中医诊断“粪瘘”。“粪瘘”。中医病因病机 中医学认为本病的发生多因先天不足，脏腑本虚，中医学认为本病的发生多因先天不足，脏腑本虚，产后损伤，复感邪毒；或湿热下注，蕴结不散，血行产后损伤，复感邪毒；或湿热下注，蕴结不散，血行不畅所致。不畅所致。辨证分型：辨证分型：1.气虚型气虚型 2.湿热型湿热型 病因病理 病因复杂病因复杂：产伤、
3、妇科盆腔手术、直肠癌术后并发直肠吻：产伤、妇科盆腔手术、直肠癌术后并发直肠吻合口瘘、晚期癌症、感染、放射性损伤、性暴力或性犯罪合口瘘、晚期癌症、感染、放射性损伤、性暴力或性犯罪等。等。1.肛门直肠周围感染脓肿形成后，如处理不及时或不当，脓肿可穿透直肠阴道膈；2.硬化剂注射时局部药物浓度过高，剂量过大等可引起局部组织感染坏死而形成；病因病理 3.妇科肿瘤手术如肿瘤与直肠粘连或侵犯直肠，剥离时可损伤直肠而形成 4.产科分娩过程中，如会阴保护不当或切开会阴位置偏向后正中位也可导致 5.直肠阴道贯穿伤可直接造成直肠与阴道间通道，伤后如未及时发现和处理 临床分型 1.低位瘘：瘘口位于齿状线处或其上方，在
4、阴道开口于阴道系带处，及瘘位于直肠的下1/3，阴道的下1/2。2.高位瘘：瘘口位于直肠的中1/3及阴道的穹窿处，近宫颈处需经腹修补。3.中位瘘：即介于高位和低位瘘之间。根据瘘口的位置 临床表现 一、病史：一、病史：多有肛门直肠部、妇科手术史，或产伤史 二、症状二、症状：经过瘘孔向阴道排气、排便，引发泌尿道或生殖 系统炎症；瘘孔大小不同症状也不同瘘孔大小不同症状也不同 三、体征：三、体征：1.肛门指诊 2.阴道指诊 3.阴道窥镜检查 四、并发症：四、并发症：泌尿、生殖道的逆行感染 五、辅助检查：五、辅助检查：X线倒置位摄片或经瘘口插管造影摄片 诊断要点 1.一般根据原有疾病症状可以诊断。一般根据
5、原有疾病症状可以诊断。2.主要症状有阴道轻度溢粪、排气到显著溢粪不等。主要症状有阴道轻度溢粪、排气到显著溢粪不等。3.必要时全身检查有助于治疗。必要时全身检查有助于治疗。鉴别诊断 1.膀胱阴道瘘膀胱阴道瘘 生殖道瘘为泌尿系统与邻接生殖道之间形成的通道，生殖道瘘为泌尿系统与邻接生殖道之间形成的通道，又称尿瘘，又称尿瘘，漏尿为其主要症状漏尿为其主要症状。因尿液长期浸渍刺激而发生外阴。因尿液长期浸渍刺激而发生外阴及臀部尿性皮炎，易发生尿路感染。及臀部尿性皮炎，易发生尿路感染。2.小肠瘘或结肠阴道瘘小肠瘘或结肠阴道瘘 除结合手术史分析外，可考虑钡剂灌肠或除结合手术史分析外，可考虑钡剂灌肠或钡餐透视协助
6、诊断。钡餐透视协助诊断。3.阴道后壁溃疡阴道后壁溃疡 溃疡面形状不规则，边缘不整齐，有脓血性分泌溃疡面形状不规则，边缘不整齐，有脓血性分泌物，与直肠不相通。物，与直肠不相通。4.直肠前庭瘘直肠前庭瘘 会阴无肛门，正常肛门位置稍凹陷。患儿哭闹时凹会阴无肛门，正常肛门位置稍凹陷。患儿哭闹时凹陷处往外突，扪之有冲击感，前庭舟状窝处可能有粪便存留。检陷处往外突，扪之有冲击感，前庭舟状窝处可能有粪便存留。检查可在阴道口后方或稍侧面发现大小不一的瘘口。查可在阴道口后方或稍侧面发现大小不一的瘘口。治疗原则 直肠阴道瘘一经形成，需手术治疗。直肠阴道瘘一经形成，需手术治疗。非手术治疗 1.辨证论治辨证论治（1）
7、气虚型）气虚型 治疗：补气养血涩肠。治疗：补气养血涩肠。方药：固肠煎加减。方药：固肠煎加减。（2）湿热型）湿热型 治疗：清热解毒利湿。治疗：清热解毒利湿。方药：萆薢渗湿汤合二妙散加减方药：萆薢渗湿汤合二妙散加减 2.一般一般治疗治疗 对粪便污染所致的感染及逆行，均应予以抗生素治疗。对粪便污染所致的感染及逆行，均应予以抗生素治疗。手术治疗 （一）手术原则（一）手术原则 对新鲜的创伤，应当立即进行手术修补。对新鲜的创伤，应当立即进行手术修补。阴道、直肠和肛门等手术所致的瘘如并发继发感染，特别是分娩造阴道、直肠和肛门等手术所致的瘘如并发继发感染，特别是分娩造成的瘘，一般需局部炎症消退，组织恢复正常，
8、受伤或已行修补术成的瘘，一般需局部炎症消退，组织恢复正常，受伤或已行修补术后后3-6个月后进行。个月后进行。（二）手术方法（二）手术方法 1.单纯直肠阴道瘘修补术单纯直肠阴道瘘修补术 2.经肛门括约肌的直肠阴道瘘修补术经肛门括约肌的直肠阴道瘘修补术 术前准备 生理期准备生理期准备 经期结束3天后最佳 口服安宫黄体酮10mg Qd至术后2周 阴道准备阴道准备 术前3天起每晚甲硝唑阴道冲洗 甲硝唑栓阴道上药 肠道准备肠道准备 术前3天起进无渣饮食 术前1晚口服磷酸钠盐 术前4小时口服磷酸钠盐，半小时内续2000ml温开水 心理准备心理准备 术前谈话，做好各种心理准备 术中操作要点及注意事项 体位的
9、选择体位的选择直肠阴道瘘修补术直肠阴道瘘修补术.mp4.mp4 膀胱截石位 折刀位 充分暴露充分暴露 阴道侧壁的悬吊 瘘管的牵引 充分分解粘连、切除疤痕充分分解粘连、切除疤痕 分清层次分清层次 粘膜下注射肾上腺素+生理盐水 减张缝合减张缝合 术中注意事项 切除瘘孔周围瘢痕组织充分，以免影响瘘孔愈合。切除瘘孔周围瘢痕组织充分，以免影响瘘孔愈合。充分分离直肠与阴道壁，分层缝合。充分分离直肠与阴道壁，分层缝合。缝合直肠壁，边缘要向肠腔内翻入。缝合直肠壁，边缘要向肠腔内翻入。缝合直肠壁后应更换手套，以免裂口感染。缝合直肠壁后应更换手套，以免裂口感染。术后管理 生理期管理生理期管理 口服安宫黄体酮口服安
10、宫黄体酮10mg Qd至术后至术后2周周 导尿管管理导尿管管理 术后留置导尿术后留置导尿5-7天天 肠道管理肠道管理 术后术后6小时起进完全无渣饮食小时起进完全无渣饮食5-7天天 洛哌丁胺口服洛哌丁胺口服1粒粒Q12h*72h 术后第术后第3天起天起500ml生理盐水清洁灌肠生理盐水清洁灌肠Bid 甲硝唑甲硝唑+庆大霉素保留灌肠庆大霉素保留灌肠Bid 阴道给药阴道给药 术后第术后第1天起每天甲硝唑阴道冲洗天起每天甲硝唑阴道冲洗 Bid 甲硝唑栓阴道上药甲硝唑栓阴道上药 Bid 全身静脉给药全身静脉给药 预防感染；预防出血；加强营养预防感染；预防出血；加强营养 预防与调护 1.正确处理异常分娩。2.缝合会阴侧切伤口或会阴撕裂伤口时，缝线不穿透直肠壁，一旦发现缝线穿透直肠壁应立即拆除重建。3.术中注意保护阴道直肠壁。