1、 第七章第七章 泌尿与生殖系统泌尿与生殖系统 第一节第一节 泌尿系统泌尿系统 一、肾与输尿管一、肾与输尿管 教学目标教学目标 重点：重点：肾与输尿管结石的影像学表现肾与输尿管结石的影像学表现 肾细胞癌的影像学表现肾细胞癌的影像学表现 了解：了解：肾与输尿管的影像学检查技术及临床应用价值肾与输尿管的影像学检查技术及临床应用价值 （一）检查技术 X线线 腹部平片腹部平片 尿路造影尿路造影 超声检查超声检查（USG)CT MRI (一一)X线线 腹部平片腹部平片:除为检查泌尿系统结石外除为检查泌尿系统结石外，很少应用很少应用。输尿管结石输尿管结石(一一)X线线 尿路造影尿路造影 排泄性尿路造影排泄性
2、尿路造影（excretory urography）又称静脉性肾盂造影又称静脉性肾盂造影（IVPIVP）。逆行性尿路造影逆行性尿路造影（retrograe urographyretrograe urography）：本：本 法适用于法适用于IVPIVP显影不佳患者。显影不佳患者。逆行性肾盂造影逆行性肾盂造影（retrograde pyelography）逆行性膀胱造影逆行性膀胱造影（retrograeretrograe cystographycystography）(一一)X线线 尿路造影尿路造影 排泄性尿路造影排泄性尿路造影（excretory urography）又称静脉性肾盂造影又称静脉性
3、肾盂造影（IVPIVP）。静脉肾盂造影显示左肾积水静脉肾盂造影显示左肾积水(一一)X线线 尿路造影尿路造影 逆行性尿路造影（逆行性尿路造影（retrograde urography）：）：本法适用于本法适用于IVPIVP显影不佳患者。显影不佳患者。对因各种原因使排泄性尿路造影时上尿路显对因各种原因使排泄性尿路造影时上尿路显影不满意或对造影剂过敏的病人，为明确诊影不满意或对造影剂过敏的病人，为明确诊断，需进行逆行造影。即通过膀胱镜向一侧断，需进行逆行造影。即通过膀胱镜向一侧或双侧输管内插入输尿管导管直到肾盂内，或双侧输管内插入输尿管导管直到肾盂内，注入造影剂以显示病变的部位。但有尿道狭注入造影剂
4、以显示病变的部位。但有尿道狭窄、前列腺增生、最近的下尿路外伤或手术窄、前列腺增生、最近的下尿路外伤或手术禁忌作膀胱镜检查的疾病时，不能作逆行造禁忌作膀胱镜检查的疾病时，不能作逆行造影。影。(一一)X线线 腹主动脉造影与选择性肾动脉造影腹主动脉造影与选择性肾动脉造影 一般采用经皮股动脉穿刺插管的技术一般采用经皮股动脉穿刺插管的技术。Renal Angiography A fine catheter is inserted percutaneously into the femoral artery and advanced under fluorocopic guidance into the
5、abdominal aorta.The tip of the catheter is placed at the upper of origin of the renal artery or into renal artery of one side.（二）超声（二）超声（USG)首选影像学首选影像学。（三）（三）CT 平扫平扫 增强检查增强检查 平扫平扫 正常肾正常肾CT表现表现 平扫平扫 静脉期静脉期 排泄期排泄期 动脉期动脉期 CT Angiography CTU 泌尿系增强泌尿系增强CT尿路造影尿路造影（四）（四）MRI 平扫检查平扫检查 增强检查增强检查 MRU MRU 磁共振泌尿系
6、造影 The unique advantage of MR urography(MRU)is the absence of ionizing radiation;similar to image of normal excretory urography.MRU MR Angiography（二）疾（二）疾 病病 诊诊 断断 肾与输尿管先天异常肾与输尿管先天异常 肾和输尿管结石肾和输尿管结石 肾囊肿与多囊肾肾囊肿与多囊肾 肾癌肾癌 肾盂癌肾盂癌 肾血管平滑肌瘤肾血管平滑肌瘤 1.肾与输尿管先天异常肾与输尿管先天异常 【临床与病理临床与病理】泌尿系统的胚胎发育过程复杂，包泌尿系统的胚胎发育过程复
7、杂，包括来自胚胎不同始基的肾曲管与集合系括来自胚胎不同始基的肾曲管与集合系统的连接，肾轴的旋转，肾自盆腔升至统的连接，肾轴的旋转，肾自盆腔升至腰部等，故泌尿系统先天异常常见且种腰部等，故泌尿系统先天异常常见且种类繁多。类繁多。1.肾与输尿管先天异常肾与输尿管先天异常 【临床与病理临床与病理】较为常见的类型有较为常见的类型有肾盂、输尿管的肾盂、输尿管的重复畸形重复畸形、异位肾异位肾、孤立肾和马蹄肾孤立肾和马蹄肾等。等。临床表现不同，可无症状或因并发症而临床表现不同，可无症状或因并发症而出现梗阻、感染或结石表现。出现梗阻、感染或结石表现。影像学表现影像学表现 排泄性尿路造影检查是发现和诊断排泄性尿
8、路造影检查是发现和诊断肾与输尿管先天性异常的主要方法肾与输尿管先天性异常的主要方法，USGUSG、CTCT和和MRIMRI检查常有助于进一步确诊检查常有助于进一步确诊。即一侧或双侧肾各分为上、下两部分，分即一侧或双侧肾各分为上、下两部分，分别有肾盂和输尿管。排泄性尿路造影能清楚显别有肾盂和输尿管。排泄性尿路造影能清楚显示这种畸形，通常上方的示这种畸形，通常上方的 肾盂、肾盏较小。肾盂、肾盏较小。（1）肾盂、输尿管的重复畸形肾盂、输尿管的重复畸形 （double pelvis and double ureter)IVP MRU Three dimensional coronal reconstr
9、uction of CT urography image,showing contrast-enhanced renal collecting system,ureters,and bladder.Note duplicated system on left side.系胎儿期肾上升过程发生异常所致，多位系胎儿期肾上升过程发生异常所致，多位于盆腔内，少数位于膈下，甚至后纵隔内。排于盆腔内，少数位于膈下，甚至后纵隔内。排泄性尿路造影、泄性尿路造影、CTCT和和MRIMRI增强检查均能发现这增强检查均能发现这种异常，表现类似正常肾，惟位置有所不同。种异常，表现类似正常肾，惟位置有所不同。（2）异位
10、肾）异位肾(ectopis kidney)系肾未发育所致，临床均为单侧性。排泄系肾未发育所致，临床均为单侧性。排泄性尿路造影检查，缺如侧无显影肾，但不能与性尿路造影检查，缺如侧无显影肾，但不能与其他病因所致的肾不显影鉴别。其他病因所致的肾不显影鉴别。USGUSG、CTCT和和MRIMRI检查能够明确诊断，显示缺如侧的肾床为肠管检查能够明确诊断，显示缺如侧的肾床为肠管等结构占据，无异位肾，健侧肾代偿性增大。等结构占据，无异位肾，健侧肾代偿性增大。（3）肾缺如（孤立肾）肾缺如（孤立肾）（renal agenesis）（4）马蹄肾马蹄肾(horse-shoe kidney)两肾一极且多为下极相互融合
11、，状如马蹄。两肾一极且多为下极相互融合，状如马蹄。尿路造影显示肾位置低，下极融合成狭部，肾尿路造影显示肾位置低，下极融合成狭部，肾轴自外上斜向内下，肾盂位于前方，而肾盏指轴自外上斜向内下，肾盂位于前方，而肾盏指向后方，可并有肾积水和结石。向后方，可并有肾积水和结石。USG USG、CTCT和和MRIMRI检查均可清楚显示两肾下极肾实质相连。检查均可清楚显示两肾下极肾实质相连。马蹄肾马蹄肾 输尿管末端囊肿输尿管末端囊肿 【临床与病理临床与病理】肾和输尿管多见，典型临床表现为向下腹肾和输尿管多见，典型临床表现为向下腹部和会阴部的放射性疼痛及血尿。结石梗阻还部和会阴部的放射性疼痛及血尿。结石梗阻还可
12、造成肾盏、肾盂、输尿管扩张积水。结石常可造成肾盏、肾盂、输尿管扩张积水。结石常由多种化学成分构成，包括草酸钙、磷酸钙、由多种化学成分构成，包括草酸钙、磷酸钙、尿酸钙和胱氨酸盐等，其中多以某一成分为主。尿酸钙和胱氨酸盐等，其中多以某一成分为主。2.肾和输尿管结石肾和输尿管结石 （renal and ureteral stone）影像学表现影像学表现 结石成分不同，致结石成分不同，致X X线检查时，其密度、线检查时，其密度、形状也不同。约形状也不同。约90%90%结石可由结石可由X X线平片显示，线平片显示，称为阳性结石；少数结石如尿酸盐结石难称为阳性结石；少数结石如尿酸盐结石难在平片上显影，故称
13、阴性结石。应当指出，在平片上显影，故称阴性结石。应当指出，有相当比例的阴性结石可为有相当比例的阴性结石可为CTCT或或USGUSG检查发检查发现。现。肾结石可为单侧或双侧性，位于肾窦部肾结石可为单侧或双侧性，位于肾窦部位，表现为圆形、卵圆形、桑葚状或鹿角状高位，表现为圆形、卵圆形、桑葚状或鹿角状高密度影，可均匀一致，也可浓淡不均或分层。密度影，可均匀一致，也可浓淡不均或分层。桑葚、鹿角状和分层均为结石典型表现。侧位桑葚、鹿角状和分层均为结石典型表现。侧位片上，肾结石与脊柱重叠，藉此与胆囊结石，片上，肾结石与脊柱重叠，藉此与胆囊结石，淋巴结钙化及腹内容物鉴别。淋巴结钙化及腹内容物鉴别。（1）肾结
14、石）肾结石平片平片 注意：注意：行侧位片显示高密度影位于脊柱前方，证实为胆囊结石！侧位片上，肾结石与脊柱重叠！a calculus fills nearly the entirety of a bifid bilateral renal collecting system 肾结石表现为强光点或强光团，后方肾结石表现为强光点或强光团，后方伴声影。伴声影。（1）肾结石）肾结石 USG （1）肾结石）肾结石CT 能确切发现能确切发现位于肾盏和位于肾盏和肾盂内的高肾盂内的高密度结石。密度结石。（二）输尿管结石（二）输尿管结石 输尿管结石：易停留在生理狭窄处，即输尿管输尿管结石：易停留在生理狭窄处，即输
15、尿管与肾盂连接部、输尿管与髂血管交叉部（骨盆缘与肾盂连接部、输尿管与髂血管交叉部（骨盆缘处）及输尿管的膀胱入口处。处）及输尿管的膀胱入口处。a stone obstructing the right kidney at the UPJ.Ureteral calculus Plain abdominal X-ray：Bilateral large ureteric calculi.X-线线(a)Unenhanced axial CT at the level of the stones.(b)Coronal multiplanar reformation(MPR)sections demonst
16、rating the same bilateral ureteric calculi with bilateral hydronephrosis and renal atrophy.CT 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 对于临床怀疑的肾和输尿管结石，通常以对于临床怀疑的肾和输尿管结石，通常以X X线平片作为初查方法，表现典型的结石诊断不线平片作为初查方法，表现典型的结石诊断不难。若平片确认困难，应行尿路造影、难。若平片确认困难，应行尿路造影、CTCT和和USGUSG检查，以确定有无结石。检查，以确定有无结石。MRIMRI对钙化显示不对钙化显示不佳，然而佳，然而MRUMRU可显示结石造成的肾和输尿管积可显示结石造成的肾和输尿管积水。水。4.肾囊肿与多囊肾肾囊肿与多囊肾 【临床与病理临床与病理】肾囊肿有多种类型，其中最常见的是单纯肾囊肿有多种类型，其中最常见的是单纯性肾囊肿（性肾囊肿（simple renal cystsimple renal cyst），临床上多），临床上多无症状。多囊肾（无症状。多囊肾（polycystic renal diseasepolycystic renal di