1、泌尿、男生殖系统结核泌尿、男生殖系统结核 厦门大学附属中山医院泌尿外科 罗 广 承 第一节 概 述(overview)结核白色瘟疫结核白色瘟疫 结核病(tuberculosis)是由结核菌引起的慢性感染性疾病。公元前4000年的人类骨骼就有骨结核的特征。公元前1000年古埃及已成为常见病。公元前375年，希波克拉底将其描述为痨病(phthisis)。18至19世纪，欧洲结核病成流行性趋势，死亡病人中四分之一死于结核；白色瘟疫。肖邦、契诃夫、雪莱；林黛玉、林徽因；华小栓、鲁迅。梁启超、吴阶平。1882年，Robert.Koch（科赫）发现结核杆菌。1908年Ekehorn提出泌尿系统结核杆菌血行
2、感染理论。1945年，链霉素问世。1921年法国细菌学家（卡尔梅特、介伦）卡介苗（BCG）临床试验，1950年WTO推广强制接种预防。1952年，异烟肼。20世纪80年代认为20世纪末可消灭结核病。认识及防治 卷土重来？政策的忽视 抗药性结核菌株的出现 穷困人群(劳动强度大，生活条件差)艾滋病等免疫低下人群增加 目前，全球结核病患者死亡5000人/天 1995年，WTO确定世界防治结核病日，3月24日。目前，全程督导短程化学治疗（DOTS：directly observed treatment+short course chemotherapy）结核杆菌 结核分枝杆菌 细长略弯曲杆状，1-4
3、0.4 um.分型：人型、牛型、非洲型、鸟型。TB特性 抗酸性：抗酸染色呈红色。顽固性：细菌家族最优秀的菌种之一，对外界环境强大的抵抗力；但含大量类脂质，酒精效果好。变异性、耐药性：L型，呈颗粒状或丝状，并可抗酸染色阴性。懒惰性：18h一代，大多数细菌几分钟或几十分钟一代。致病性和致病物质：细菌在组织细胞内大量繁殖引起的炎症及机体对菌体成分产生的免疫损伤。致病物质为：细菌荚膜、脂质和蛋白质。结核的基本病理改变 渗出性病变：浆液性或浆液纤维素性炎症。早期或免疫力低下、变态反应较强时 增生性病变：特征性病变，结核性肉芽肿。坏死性病变：凝固性坏死-干酪样坏死。泌尿男生殖系统结核（genitourin
4、ary tuberculosis）:结核菌(1)自原发灶经血行播散引起肾结核，及生殖系统结核；(2)通过尿液引起泌尿系其它器官及生殖系统结核。往往在肺结核发生310年后出现症状。泌尿系统结核（urinary tuberculosis）：肾结核(renal tuberculosis)：生殖系统结核（genital tuberculosis）:肾结核:结核杆菌引起的肾脏慢性、进行性、破坏性病变。双侧外层肾结核双侧外层肾结核 临床一侧肾结核临床一侧肾结核 全部愈合全部愈合 输尿管结核输尿管结核 膀胱结核膀胱结核 输精管结核输精管结核 附睾结核附睾结核 前列腺结核前列腺结核 第二节第二节 泌尿系统结核
5、泌尿系统结核(urinary tuberculosis)泌尿系统结核 病理 临床表现与诊断 治疗 1.TB血肾皮质的肾小球毛细血管内 微小结核病灶。病 理 2.肾皮质血运丰富，修复力较强，如病人免疫状况良好 ，感染细菌数量少、毒力较小自愈；此时没有影像学改变，临床上无症状，称为病理肾结核。3.若如病人免疫能力低下，感染细菌数量大、毒力较强结核病灶逐渐扩大 肾髓质结核。4.结核病变在肾髓质继续发展穿破肾乳头达肾盂、肾 盏 结核性肾盂肾炎 出现临床症状及影像学改变 临床肾结核。肾结核病变：1.皮质多发结核结节；结核性肉芽组织；干酪样脓肿；空洞性溃疡；闭合脓肿；结核性脓肾及广泛的钙化纤维化。2.结核
6、钙化：钙化斑块；全肾广泛钙化。肾自截：全肾广泛钙化，肾功能丧失，输尿管常完全闭塞，含结核杆菌的尿液不能进入膀胱，膀胱继发性结核病变逐渐好转和愈合，膀胱刺激症状逐渐缓解甚至消失，尿检趋于正常，这种情况称之为“肾自截”。但病灶内仍存有活的结核杆菌,不能因症状不明显而予以忽视。输尿管结核：粘膜、粘膜下层结核结节、溃疡、肉芽肿和纤维化 阶段性狭窄 肾积水、结核性脓肾。膀胱结核：膀胱结核：粘膜充血、水肿，散在结核结节粘膜充血、水肿，散在结核结节 融合融合溃疡、肉芽肿溃疡、肉芽肿 纤维化。纤维化。膀胱挛缩：膀胱挛缩：膀胱结核病变导致膀胱广泛纤维化和瘢痕收缩，造成膀胱结核病变导致膀胱广泛纤维化和瘢痕收缩，造
7、成膀胱容量显著减少，常不足膀胱容量显著减少，常不足50ML。对侧肾积水：对侧肾积水：膀胱结核病变导致健侧输尿管口狭窄在或关闭不全，膀胱结核病变导致健侧输尿管口狭窄在或关闭不全，膀胱导致尿液梗阻或返流，引起对侧肾积水。膀胱导致尿液梗阻或返流，引起对侧肾积水。1926年梁启超因血尿诊断为肾结核，在协和医院做了右肾切除术（1873-1929）。1953年吴阶平发表了肾结核对侧肾积水的新概念（1939在协和医院因右肾结核行右肾切除术）（1917-2011）。膀胱阴道瘘、膀胱直肠瘘 尿道结核：一般特点：2040岁的青壮年，男性较女性多见。儿童发病多在10岁以上。约90%为单侧性。肾结核症状取决于肾病变范
8、围及输尿管、膀胱继发结核病变的严重程度。肾结核早期常无症状及影像学改变，只是尿检查有少量红细胞、白细胞及蛋白,呈酸性，尿中可能发现结核杆菌。不典型肾结核。临床表现 主要临床表现：1.尿频、尿急、尿痛 典型症状之一，尿频最早出现，常为主诉。原因：脓尿刺激膀胱粘膜；结核性膀胱炎；膀胱溃疡；膀胱挛缩 2.血尿（hematuria）为肾结核的重要症状，常为终末血尿。原因：结核性膀胱炎；膀胱溃疡；肾结核病变破坏血管 3.脓尿（pyuria）为肾结核的常见症状，严重者尿如洗米水样,含碎屑或絮状物 4.腰痛和肿块 一般不明显，可出现腰部钝痛或绞痛。较大肾积水或对侧巨大肾积水时,腰部可触及肿块。5.男生殖系结
9、核表现 50-70%；附睾结核表现最明显。附睾结核-不规则硬结；输精管结核-串珠样改变。6.结核全身症状 早期不明显，晚期肾结核或合并其他器官活动结核时,可以有发热、盗汗、消瘦、贫血、虚弱,食欲不振和血沉快等典型结核表现。严重双肾结核或肾结核对侧肾积水时,可出现贫血、浮肿、恶心、呕吐、少尿等慢性肾功能不全的症状,甚至突然发生无尿。诊 断 1.尿液检查 常规：尿呈酸性,尿蛋白阳性,有较多红细胞和白细胞。尿沉淀涂片抗酸染色：抗酸杆菌(约50%至70%的阳性率，以清晨第一次尿的阳性率最高,至少连续检查三次)。若找到抗酸杆菌,不应作为诊断肾结核的唯一依据,因包皮垢杆菌、枯草杆菌也是抗酸杆菌,易和结核杆
10、菌混淆。尿结核杆菌培养：决定性意义！4-8周，阳性率可达90%。2.其他实验室检查 血液检查：血沉增快 结核菌素实验（tuberculin test）：迟发变态反应。PPD（结核菌素的纯化蛋白衍生物）强阳性。结核抗体；结核菌感染特异性T淋巴细胞检测 3.影像学诊断 B超：肾结构紊乱、钙化、对侧肾积水、膀胱挛缩。X线检查：平片钙化。静脉尿路造影（IVU）：分肾功能、病变程度与范围。早期肾盏边缘不光滑，呈虫蛀状，肾盏变形、空洞、不显影。肾无功能。逆行造影：肾空洞破坏，输尿管僵硬呈虫蛀状，官腔狭窄。irregular cavitation in the lower pole calyx of the
11、 left kidney due to renal tuberculosis.advanced renal tuberculosis shows lobar calcification CT和MRI：肾盏肾盂、空洞、钙化，输尿管全长。MRI 水成像对诊断肾结核对侧肾积水有独到之处。4.膀胱镜检查：膀胱粘膜充血、浅黄色结核结节、结核性溃疡、肉芽肿、瘢痕（三角区、患侧输尿管口附近明显）等病变；活检；患侧输尿管开口“洞穴”状、浑浊尿或无尿；膀胱容量小于50毫升、急性炎症时禁忌。注意：1、尿找到结核杆菌，IVU一侧肾正常，另侧“无功能”，虽造影未见典型的结核破坏，可确诊并切除无功能肾。2、双肾结核或肾
12、结核对侧肾积水时，造影显影不全，可用CT、MRI水成像。3、检查肾功能、水电解质、酸碱失衡，其他部位结核。延误肾结核诊断的原因：1.满足于膀胱炎；2.满足于生殖系结核 鉴别诊断鉴别诊断 非特异性膀胱炎：肾结核引起的结核性膀胱炎，症状多以尿频开始，膀胱刺激症状长期存在并进行性加重，一般抗生素治疗无效。非特异性膀胱炎主要系大肠杆菌感染，多见于女性，发病突然，开始即有显的尿频、尿急、尿痛，经抗感染治疗后症状很快缓解或消失，病程短促，但易反复发作。泌尿系感染和泌尿系结核的鉴别诊断 感染 结核 类 型 年 龄 性 别 细 菌 感染途径 病理结构 影响肾功能 膀胱刺激征 尿沉渣检查 普通培养 I V P
13、非特异性感染 无年龄范围 女多于男 常G-杆菌 逆行感染 改变不明显 少见 间断发生 Gram染色+-特异性感染 青年 男多于女 结核杆菌 下行感染 改变明显 多见 进行性加重 抗酸染色 -+血尿：肾结核的血尿特点：是常在膀胱刺激症状后出现，以终末血尿多见。泌尿系肿瘤引起的血尿：全程无痛性肉眼血尿；肾输尿管结石血尿：肾绞痛相伴随；膀胱结石引起的血尿，排尿有时尿线突然中断，尿道内剧烈疼痛。非特异性膀胱炎血尿：主要在急性阶段出现，血尿常与膀胱刺激症状同时发生。最主要是肾结核的尿中可以找见抗酸杆菌或尿结核杆菌培养阳性 治治 疗疗 肾结核是全身结核病的一部分,治疗时应注意全身治疗,包括营养、休息、环境
14、、避免劳累等。1.药物治疗 主用于早期肾结核，如尿中有结核杆菌而影像学肾盏、肾盂无明显改变，或仅见一、两个肾盏呈不规则虫蛀状。首选药物：杀菌药物有吡嗪酰胺、异烟肼、利福平和链霉素等；二线药物：为抑菌药如乙胺丁醇、环丝氨酸、乙硫异烟胺等。药物治疗应早期、联合、足量、规律、全程。早期病例用药6-9个月；药物治疗失败的主要原因是治疗不彻底。连续半年尿中无结核杆菌为稳定阴转。5年不复发才可认为治愈；但如果有明显膀胱结核或其它器官结核，需随诊10-20年。2.手术治疗 凡药物治疗69个月无效,肾结核破坏严重者,应在药物治疗的配合下行手术治疗。肾切除术前抗结核治疗不应少于2周。手术包括：(1)肾切除术：对
15、侧肾积水代偿不良者，先引流肾积水(2)保留肾组织的肾结核手术：少用 (3)解除输尿管狭窄的手术：(4)挛缩膀胱的手术治疗：患肾切除并抗结核治疗3个月后 第三节第三节 男生殖系统结核男生殖系统结核(male productive tract tuberculosis)男性生殖系统结核男性生殖系统结核 病理 临床表现与诊断 治疗 病理病理 男生殖系统结核的病理改变主要为结核结节、干酪坏死、空洞形成和纤维化等,钙化极少见。前列腺、精囊纤维化 坚硬肿块；输精管结核管腔堵塞、输精管变粗变硬“串珠”状改变。附睾结核病变常从附睾尾开始，呈干酪样变、脓肿及纤维化，可延及整个附睾。少数血行感染引起的附睾结核，病
16、变多从附睾头部开始。附睾结核常侵及鞘膜和阴囊壁，脓肿破溃后可形成经久不愈的窦道。睾丸结核常是附睾结核直接扩展蔓延所致。Tuberculosis of epididymis 临床表现 前列腺、精囊结核的临床症状多不明显；偶感直肠内和会阴部不适，严重者可出现血精、精液减少、性功能障碍和不育等。直肠指诊可扪及前列腺、精囊硬结，一般无压痛。附睾结核一般发病缓慢，表现为阴囊部肿胀不适或下坠感，附睾尾或整个附睾硬结，疼痛不明显。形成寒性脓肿如继发感染，阴囊局部出现红肿、疼痛。脓肿破溃后可形成经久不愈的窦道。双侧病变则失去生育能力。诊断 1.先除外肾结核 根据临床表现,直肠指诊，尿常规，尿找抗酸杆菌、尿结核杆菌培养和静脉尿路造影等检查做出诊断。2.2.鉴别诊断鉴别诊断 前列腺结核需与非特异性前列腺炎、精囊炎及前列腺癌鉴别。慢性前列腺炎：症状一般较为明显，有结节形成者范围较局限，常有压痛，经抗感染治疗后，结节质地韧，可缩小甚至消失。精囊炎：血精。前列腺癌：发病多为老年人，影像学检查及前列腺特异性抗原 （PSA）测定有助于诊断，必要时需作前列腺穿刺活组织检查。附睾结核需与非特异性附睾炎鉴别：附睾结核：硬