1、 急性胸痛的病因及院前处理 随着社会现代化和人口老龄化，因胸痛就诊的病人数量逐渐增加。美国拟诊ACS所致胸痛住院400万例/年 30万 90万 约80-90万 200万 SCD AMI UAP Non-cardiac chest pain 概概 述述 胸痛的临床特点胸痛的临床特点 临床表现的差异 病因复杂 病变隐蔽 严重者危及生命 可救治性 危险分层 高危胸痛：可能致命的疾病、预后不良，主要有ACS、主动脉夹层、肺栓塞、急性气胸（尤其是张力性气胸）等。及早采取积极干预措施是改善预后的唯一方案，因此需要尽快明确诊断 低危胸痛：一般情况下不会威胁生命的疾病，预后较好，如肋软骨炎、带状疱疹、心神经官
2、能症等。胸痛的病因 胸壁病变 胸腔内结构病变 膈下脏器病变 功能性疾病等 （炎症、缺血、缺氧、外伤、肿瘤、机械压迫、理化刺激等因素均可引起胸痛。）胸壁病变 1皮肤及皮下组织疾病（1）皮炎、皮下蜂窝织炎：红、肿、热、痛、压痛；（2）带状疱疹：病毒性疾病、沿皮神经分布、分界明 显，多位于胸壁一侧；易误诊，有出泡，病程24周 2神经系统疾病（1）肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，局部压痛；（2）神经根痛：感染、中毒、新生物压迫，神经根受牵拉所致；（3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿瘤、外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根 胸部肋间神经痛；胸壁病变 3肌肉病变（1）外伤；（2）肌
3、炎、皮肌炎；（3）流行性胸痛：由B组C病毒感染所致，呈流行性发病，以秋季为多，伴有高热、寒战。表现为胸、腹肌肉突发疼痛，程度剧烈，穿刀割样，肌痛呈迁徙性，最终可累及膈肌，导致呼吸困难；4骨关节病变 强直性脊椎炎、颈椎病、结核性胸椎炎、非化脓性肋软骨炎、骨肿瘤、白血病、外伤。胸腔脏器疾病 1、心血管系统疾病：（1）.急性冠脉综合征（ACS）ST ACS STEMI ACS NSTEMI 非STACS UAP （2）急性心包炎：剧烈胸痛或闷痛，位于心前区，可随呼吸，咳嗽，体位 变化而改变，可伴有放射痛、发热；HR增快；ECG:ST段抬高，血沉快等（3）心脏瓣膜病：二尖瓣狭窄+脱垂，主动脉狭窄、关闭
4、不全引起类似心肌缺血性胸痛 .（4）先天性心血管疾病：肺动脉瓣狭窄等 （5）主动脉夹层动脉瘤：主动脉中层变性坏死，血液进人中外层之间形成血肿，撕裂样疼 痛、心前区、背部、腰部、有高血 压，可出现休克；及一侧桡动脉波动减弱或消失，CT、MRI可确诊。（6)心肌病可因心肌组织相对供血不足而致胸痛 （7）肺动脉疾病 肺栓塞和肺梗死：外周静脉或心内血栓脱落后阻塞肺动脉导致肺缺血缺氧而引起胸痛，表现为突发呼吸困难、胸痛、紫绀、咳嗽、咯血等；原发性肺动脉高压：Po2下降，冠脉灌注下降，心绞痛发作。急性心肌梗死 主动脉夹层 中心型肺栓塞 Asian/Pacific Islanders(12.1M)肺栓塞 胸
5、腔脏器疾病 2呼吸系统疾病 特点：胸痛因呼吸和咳嗽加剧；局部无压痛；咳嗽；原发病症状和体征；X线检查多可提示病变。2呼吸系统疾病 （1）胸膜疾病 胸膜炎：干性胸膜炎呈刺痛或撕裂样疼痛；胸膜摩擦音 胸膜肿瘤：间皮瘤 自发性气胸、血胸、血气胸 （2）气管、支气管疾病 支气管炎，支气管肿瘤 （3）肺部疾病：炎症、结核、肿瘤 胸腔脏器疾病 3食管疾病 返流性食管炎；食管裂孔疝；食管憩室等 4纵隔肿瘤：压迫神经、胸椎、肋骨，产生持续性疼痛；伴呼吸困难、咳嗽、声撕、吞咽困难、上腔静脉压迫综合征等 胸腔脏器疾病 腹腔脏器疾病 膈下脓肿 肝脓肿，肝癌 胆绞痛 胰腺炎 消化性溃疡穿孔 脾梗死 腹腔脏器疾病 这些
6、脏器的病变多表现为腹痛或是胸腹痛，罕见情况 下只表现为胸痛，此时容易误诊。另外，结肠脾曲过长时，也可以引起左侧胸痛，临床上称为结肠脾曲综合征 其他 乳腺疾病也可引起同侧胸痛 功能性胸痛：有心脏神经官能症、过度通气综合征等，在年轻人和更年期女性出现的胸痛中，功能性胸痛占有相当的比例 胸痛的鉴别诊断 器官/系统 危重症诊断 急症诊断 非急症诊断 心脏血管 急性心肌梗死 急性冠脉综合征 主动脉夹层 心脏压塞 不稳定心绞痛 冠状动脉痉挛 变异性心绞痛 心肌炎 心脏瓣膜病 主动脉瓣狭窄 二尖瓣脱垂 肥厚性心肌病 胸肺 肺栓塞 张力性气胸 气胸 纵隔炎 肺炎 胸膜炎 肿瘤 消化道系统 食道损伤 食道撕裂
7、胆囊炎 胰腺炎 食道反流 消化性溃疡 胆囊炎 骨骼、肌肉、关节 肌肉劳损 肋骨骨折 关节炎 肿瘤 非特异性胸壁痛 神经系统 脊神经根受压 胸廓出口综合征 带状疱疹 其他 心理性过度通气 急性冠脉综合症的院前急救 北京市，北京市，35岁到岁到44岁这个年龄段的“岁这个年龄段的“白白领、领、骨骨干、干、精精英”男性，心英”男性，心肌梗死死亡率肌梗死死亡率15年里增加了年里增加了159%。流行病学调查发现，急性心肌梗死死亡患者中，约流行病学调查发现，急性心肌梗死死亡患者中，约50在在发病后发病后lh内死于院外，多由于可救治的致命性心律失常如内死于院外，多由于可救治的致命性心律失常如 室颤所致。室颤所
8、致。从症状发生后到识别病人期间，（病人对症状识别的延误，从症状发生后到识别病人期间，（病人对症状识别的延误，ACS病人普遍存在前驱症状，但被否认或误解，美国一权病人普遍存在前驱症状，但被否认或误解，美国一权威试验报告平均院外延误时间威试验报告平均院外延误时间2小时）小时）院前延迟占总时间延迟的主要部分，取决于公众的健康意院前延迟占总时间延迟的主要部分，取决于公众的健康意识和院前急救医疗服务。识和院前急救医疗服务。急性心肌梗死的识别 典 型 症 状 AMI疼痛通常在胸骨后或左胸部，可向左上、颌部、背部或肩部放散。疼痛常持续20分钟以上，通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感，常伴有呼吸困难、出汗、
9、恶心、呕吐或眩晕等。急性心肌梗死的识别 不 典 型 症 状 以咽喉痛（烧灼感）、牙痛、颈痛、背痛等为首发症状 不适感伴大汗 休克 表现为突发不明原因的呼吸困难、胸闷、气喘、心悸等心功能不全症状 胃肠型：表现为恶心、呕吐、上腹痛，体检时甚至可有上腹压痛和腹肌紧张等。突然出现的神志不清：意识丧失在老年人中并不少见，故老年人出现精神意识障碍时应想到急性心肌梗死 注意症状和疾病的严重程度往往不一致，不成正比，不典型、隐匿症状，教训深刻 急性冠脉综合症的院前急救 对于ST段抬高型急性心梗,医务人员都要认识到:需要用处理创伤病人的方式来迅速分检病人,实施各种治疗措施。急性胸痛院前处理原则 所有胸痛患者院前
10、均应按潜在致命性疾病对待 绝对卧床 体温、脉搏、呼吸、血压 吸氧 建立静脉通路 常规心电图（18导联）、心电监护 急性冠脉综合症的院前急救 早期除颤：半数AMI病人院前早期死亡 死亡的原因是致死性室速及室颤（VF）VF的主要危险发生在症状发作后最初4h内 早期除颤 急性胸痛患者就诊的5道关口 1.胸痛患者：患者就医意识；有胸痛上医院；认识误区 2.社区全科医生：分流患者；院前溶栓；了解当地医 疗技术；节省转运时间 3.调度中心：了解呼救者情况 决定需要首先处理的问题 调度救援系统 必要时予救治措施的指导 4.救护车：院前监测急救与转送 5.医院急诊室或胸痛中心 加强社区宣传，构建胸痛诊治网络系
11、统加强社区宣传，构建胸痛诊治网络系统 问诊要点 胸痛的特征：疼痛部位与放射部位、疼痛性质、疼痛时限、诱发因素、缓解因素和伴随症状 胸痛与体位和呼吸的关系 既往史和危险因素 全身情况 这些特征中往往隐含着具有诊断和鉴别诊断意义的线索，因此这些特征是医生接诊急性胸痛病人时需要重点询问的内容，相当部分的胸痛病人单纯依靠详细的病史询问就可以基本诊断。必要的体格检查（一）首先要注意生命体征，包括BP、P、R、T 怀疑主动脉夹层时应该测四肢血压，多数血压低的病人常同时有皮肤湿冷的表现。颈部要注意有无异常血管搏动，有时主动脉弓部的夹层可以在胸骨上窝出现异常搏动 颈静脉充盈或怒张可见于心包压塞、肺栓塞等引起的
12、急性右心衰；气管有无偏移是项简单有用的体征，但常易被忽视。胸部检查要注意胸廓有无单侧隆起，有无局部皮肤异常，有无触痛压痛；注意肺部呼吸音改变情况、有无胸膜摩擦音。必要的体格检查（二）心界大小、心音强弱、杂音及心包摩擦音是心脏检查的内容，遗憾的是心脏体征在胸痛病人中很少有特异性改变，因此对鉴别诊断无太多帮助。腹部应注意有无压痛，尤其是剑突下、胆囊区部位。对怀疑肺栓塞的病人注意检查下肢有无肿胀，是否有下肢深静脉血栓形成的依据。对于急性胸痛病人，一般不可能进行全面、系统的体格检查，因为多数情况下病情不允许医生有充分的时间这样做。因此重要的是要有针对性、有目的性地根据病人的病史特征和个人的临床思维分析
13、进行一些重点查体。急性心肌梗死的心电图识别 ST段抬高形态 新月型（凹面向上型）弓背型（凹面向下型）斜直型 墓碑型 巨R波型 急性心肌梗死的心电图识别 急性心肌梗死的心电图识别 ST-T elevationwith J-point elevationSevere up-sloping of ST-T with broadbased T waveST slopes upward in V1with J point normal,and T wave upright.see V2Severe up-sloping ofST-T without perceptibleJ-point,resultin
14、g in broad based T waveSymmetrical T waveinversion may be transmuralMI1991APE-ECG ./photo/up具体处理流程如下 （1）首先判断病情严重性，对生命体征不稳定的病人，应立即开始稳定生命体征的治疗；同时开始下一步针对性处理；（2）对生命体征稳定的病人，首先获取病史和体征；（3）进行有针对性的体格检查和辅助检查；（4）在上述程序完成后能够明确病因的病人立即开始有针对性的病因治疗，如急性心肌梗死者尽快进行冠脉再通治疗，对急性气胸病人尽快予以抽气或引流等；（5）对不能明确病因的病人，留院观察一段时间，一般多建议6个小
15、时左右。急性心肌梗死院前急救要点 吸氧、监护、心电图、血氧监测、建立静脉通路吸氧、监护、心电图、血氧监测、建立静脉通路 绝对卧床、报病危绝对卧床、报病危 硝酸甘油含化、静滴硝酸甘油含化、静滴 阿司匹林阿司匹林0.3嚼服嚼服 应用镇静剂、止痛剂应用镇静剂、止痛剂 备好除颤仪备好除颤仪 院前溶栓院前溶栓 联系急诊联系急诊PCI及早、充分、持续开通梗死相关血管及早、充分、持续开通梗死相关血管 主动脉夹层院前急救要点 吸氧、监护、心电图、血氧监测、建立静脉通路吸氧、监护、心电图、血氧监测、建立静脉通路 绝对卧床、报病危绝对卧床、报病危 血管扩张剂应用控制血压血管扩张剂应用控制血压 受体阻滞剂应用控制心
16、率受体阻滞剂应用控制心率 必要时用镇静剂和止痛剂必要时用镇静剂和止痛剂 联系心外科会诊联系心外科会诊 肺栓塞院前急救要点 吸氧、监护、心电图、血氧监测、建立静脉通路吸氧、监护、心电图、血氧监测、建立静脉通路 绝对卧床、报病危绝对卧床、报病危 肝素或低分子肝素应用肝素或低分子肝素应用 对症处理对症处理 联系心内科会诊联系心内科会诊 张力性气胸院前急救要点 吸氧、监护、心电图、血氧监测吸氧、监护、心电图、血氧监测 建立静脉通路建立静脉通路 报病危报病危 立即进行胸部穿刺排气减压，有条件时再做胸腔立即进行胸部穿刺排气减压，有条件时再做胸腔闭式引流闭式引流 联系胸外科会诊联系胸外科会诊 2010心肺复苏指南 （1）尽早识别与激活EMSS；（2）尽早实施CPR：强调胸外心脏按压C-A-B “至少100次/分”“至少5cm”“30:2”（3）快速除颤：如有指征应快速除颤；（4）有效的高级生命支持（ALS）；（5）综合的心脏骤停心脏骤停后处理。对未经培训的普通目击者，鼓励急救人员电话指导下仅做胸外按压的CPR；