1、感染性心内膜炎诊治的现代观点感染性心内膜炎诊治的现代观点 长海医院心内科 徐荣良 内容提要 新的临床分类法新的临床分类法 流行病学的变化流行病学的变化 诊断要点诊断要点 抗生素治疗抗生素治疗 早期手术治疗早期手术治疗 抗生素预防抗生素预防 IE新的分类法（09 ESC 指南）自然瓣膜IE 人工瓣膜IE（早期PVE，晚期PVE）右心IE 器械相关性IE 根据感染部位分类 IE新的分类法（09 ESC 指南）根据感染来源分类 社区获得性IE 医疗相关性IE（院内或院外感染）经静脉吸毒者IE 流行病学变化 易感人群 风心病的比例有所下降 先天性心脏病比例上升 退行性心瓣膜病IE增加 静脉吸毒患者IE
2、增加 医源性感染机会增加（心脏手术、起搏器、介入、血透等）（心脏手术、起搏器、介入、血透等）无基础心脏病IE增加 119例感染性心内膜炎特点分析（华中医科大学同济医院）先天性心脏病比例最高（48例，403）其次风湿性心脏瓣膜病（36例，303）无基础心脏病变增加（22例，185）临床心血管病杂志2007；第四期 70例IE基础病因（南京医科大学第一附属医院）（南京医科大学第一附属医院）风湿性心脏病的比例下降(33)无基础心脏病比例(30)明显增加 先天性心脏病比例(23)明显增加 南京医科大学学报（自然科学版）2005，第8期 无基础心脏病IE可能原因 可能存在无症状二尖瓣脱垂 可能存在无症状
3、退行性心瓣膜病 吸毒导致IE 细菌毒力强大（金葡菌、肠球菌）病人免疫力低下 病原菌的改变 葡萄球菌比例上升，以金葡菌较多见 （心脏手术、器械植入、吸毒）草绿色链球菌比例下降（20-30%）社区获得性感染多为链球菌 医院感染多为金葡菌、肠球菌 G-杆菌和真菌随着心脏手术的增加有所增加 发病率及死亡率 发病率较低，但近年略有上升趋势 年发病率27/10万，男性高于女性 发病年龄有增加趋势（与退行性瓣膜病增加有关）死亡率无明显改善，仍高达1625%合并心力衰竭、脓肿形成、栓塞或细菌性动脉瘤破裂早期病死率40 75，晚期为20 25。临床表现 常见的临床表现 发热发热是是最常见和首发症状（80-90%
4、)贫血贫血其次(70左右)心力衰竭心力衰竭再次再次(55左右)其他较常见症状体征包括：出汗、纳差、栓塞、脾大 杵状指、Osler小结、Janway斑、甲下出血等少见 OslerOsler小结小结 Janeway Janeway 斑斑 甲下出血甲下出血 诊断要点诊断要点 改良的DUKE标准，敏感性、特异性高 国内标准敏感性更高，特异性相同 诊断要点：临床症状体征、血培养、心脏超声 改良DUKE诊断标准 病理标准：病理标准：赘生物或脱落的赘生物或心脏脓肿中的微赘生物或脱落的赘生物或心脏脓肿中的微 生物经培养或组织学证实存在生物经培养或组织学证实存在 或病灶病理检查证实赘生物或心脏脓肿是或病灶病理检
5、查证实赘生物或心脏脓肿是 活动性感染性心内膜炎活动性感染性心内膜炎 改良DUKE诊断标准 临床标准：临床标准：主要标准主要标准 血培养阳性血培养阳性：至少至少2份血培养标本培养出典型的份血培养标本培养出典型的感染性心内膜炎致病菌。感染性心内膜炎致病菌。心内膜受累依据心内膜受累依据：超声发现超声发现心内漂动的团块心内漂动的团块在瓣膜及附件上或在关闭不全血流喷射径路上或在瓣膜及附件上或在关闭不全血流喷射径路上或在植入物上，并排除解剖学上的可能存在物在植入物上，并排除解剖学上的可能存在物。脓肿，或脓肿，或人工瓣膜的部分脱位，或新的瓣膜人工瓣膜的部分脱位，或新的瓣膜关闭不全。关闭不全。改良DUKE诊断
6、标准 次要标准次要标准 心脏病基础及静脉注射吸毒心脏病基础及静脉注射吸毒 发热（发热（3838 C C以上以上）血管表现：血管表现：大的动脉栓塞，脓毒性肺梗死，细菌性动脉大的动脉栓塞，脓毒性肺梗死，细菌性动脉 瘤，颅内出血、结膜出血或瘤，颅内出血、结膜出血或JanewayJaneway斑斑 免疫学现象：免疫学现象：肾炎，肾炎，OslerOsler小结，小结，RothRoth点或点或 RF RF 阳性阳性 微生物依据：微生物依据：血培养阳性但不符合主要标准中的条件血培养阳性但不符合主要标准中的条件 超声心动图：超声心动图：与感染性心内膜炎相符，但不满足主要标准与感染性心内膜炎相符，但不满足主要标
7、准 改良DUKE诊断标准 成立诊断：成立诊断：2 2个主要标准个主要标准 1 1个主要个主要+3+3个次要标准个次要标准 5 5个次要标准个次要标准 血培养阳性率不高（50-60%）培养阴性的原因:培养前已经用过抗生素 培养时机不对，次数少 培养方法、培养条件不合适 有些病原菌生长缓慢，不容易生长 心脏超声检查 发现赘生物 (TTE 70-80%,TEE90%）可发现：瓣膜穿孔、瓣周脓肿、心肌脓肿、人工瓣膜脱位松动、瓣周漏 可了解基础心脏病及心脏功能 超声阴性不能排除IE 抗生素治疗抗生素治疗 根据培养药物敏感性选择抗生素 培养阴性患者采用经验用药 及时、准确、足量、长疗程 经验性应用抗生素治
8、疗要点 抗生素 评论 自体瓣膜自体瓣膜 I E 氨苄西林钠氨苄西林钠 舒巴坦钠舒巴坦钠 1 2 g d，分分 4次次iv 4 6周周 阿莫西林克拉维酸钾阿莫西林克拉维酸钾 1 2 d，分分 4次次iv+庆大霉素庆大霉素 3 mg (k g d)，分分23次次iv 或肌注，或肌注，4 6周周 万古霉素万古霉素 3 0 mg (k g d)，分分 2次次iv 或肌注或肌注+庆大霉素庆大霉素3 mg (k g d)，分分 2次次iv 或肌注或肌注+环丙沙星环丙沙星 1 0 0 0 m g d，分，分2次口服，次口服，或或8 0 0 mg d，分分2次次iv，4 6周周 用于不能耐用于不能耐 受受-内
9、内 酰胺类抗生素的患者酰胺类抗生素的患者 血培养血培养 阴性阴性 的的 I E患患 者应者应 请感染科请感染科 专家专家 会诊会诊 环丙沙星对巴尔通体环丙沙星对巴尔通体 并不总是有效，并不总是有效，怀疑怀疑 巴尔通体属感染者可巴尔通体属感染者可 加加 用用 多多 西西 环环 素素 (200mg/d，口服，口服 6周周)经验性应用抗生素治疗要点 抗生素 评论 早期人工瓣膜早期人工瓣膜 I E(瓣膜置换术后瓣膜置换术后1 2个月个月)万古霉素万古霉素 3 0 mg(k g d)，分分2次次iv(6周周)+庆大霉素庆大霉素 3 mg (k g d)，分分23次次iv(2周周)+利福平利福平 1 2
10、0 0 mg d，分，分2次口服次口服(6周周)晚期人工瓣膜晚期人工瓣膜 I E(瓣膜置换术后瓣膜置换术后l 2个月个月)与自体瓣膜与自体瓣膜 I E相同相同 若无临床反应，若无临床反应，必须必须 考虑手术和扩展抗菌考虑手术和扩展抗菌 谱至革兰阴性病原体谱至革兰阴性病原体 早期手术治疗早期手术治疗 目前对早期手术治疗倾向于更积极的态度 约半数病人需要早期手术 三大适应症：心力衰竭、感染不能控制、预防栓塞事件 早期手术分为急诊(24小时内)、次急诊(几天内)和择期手术(抗生素 I2周后)左心自体瓣膜IE的手术指征和时机 手术指证 时机 推荐级别 一些IE特殊问题 静脉吸毒IE 年发病率2-5%2
11、/3无基础心脏病 临床表现多数为急性IE 多累及三尖瓣及肺部表现（细菌性肺梗塞）有胸膜炎、咳嗽、咯血 多数是金黄色葡球菌 肠球菌IE 多数在泌尿生殖道操作后发生，占IE的10%左右 40%以上没有基础心脏病 耐药问题突出，药物治疗困难 万古+庆大/大剂量青霉素或氨苄青+庆大 往往需手术治疗 真菌性IE 吸毒、心脏手术、长期接受抗生素治疗者 吸毒者主要是平滑念珠菌和热带念珠菌 非吸毒者主要是白色念珠菌和曲霉菌 培养往往阴性，需真菌培养 赘生物体积大、易脱落栓塞 药物治疗往往无效，须手术治疗 起搏器相关IE 起搏器安置术后感染率1-2%多为囊袋感染，但并发IE很少 金葡菌最常见，其次为凝固酶阴性蒲
12、球菌 一旦发生，处理困难，预后不佳。需要彻底清理囊袋和电极，有明显赘生物者应手术处理 TEE观察导线赘生物敏感 MASR感染IE 万古 替考拉宁 斯沃 达妥霉素 联合应用利福平+庆大 预预 防防 良好的口腔卫生习惯和定期的牙科检查最有效良好的口腔卫生习惯和定期的牙科检查最有效 任何静脉导管插入或其他有创性操作严格无菌任何静脉导管插入或其他有创性操作严格无菌 不主张支气管镜、胃肠镜、膀胱镜检查时预防不主张支气管镜、胃肠镜、膀胱镜检查时预防 对抗生素预防对抗生素预防IEIE作用尚缺少询证医学依据支持作用尚缺少询证医学依据支持 目前推荐只对目前推荐只对IEIE高危人群进行抗生素预防高危人群进行抗生素
13、预防 IE高危人群 心脏瓣膜病瓣膜修复者 人工瓣膜置换者 复杂先天性发绀型心脏病 过去有 I E病史者 先天性心脏病手术治疗6个月内 抗生素预防方案 无青霉素过敏者无青霉素过敏者 口服：术前1小时阿莫西林阿莫西林或氨苄西林氨苄西林胶囊3.0 g，术后6小 时重复1次；儿童5 0 m g k g。静点：术前0.51小时静脉滴注氨苄西林氨苄西林2.0 g。青霉素过敏者青霉素过敏者 口服：术前 1小时口服红霉素红霉素1.0 g，术后6小时重复 1 次0.5 g。儿童2 0 m g k g，口服或静脉滴注。静点：术前 1 小时克林霉素克林霉素6 0 0 mg，术后6小时150 mg 静点：术前 1小时万古霉素万古霉素 1.0 g；儿童20 mg/kg。