1、术中室颤的发生与处理术中室颤的发生与处理 病例报告病例报告2例例 山东大学齐鲁医院山东大学齐鲁医院 于金贵于金贵 病例1术前一般情况 诊断和病史：男性诊断和病史：男性，41岁岁，诊断为肝硬化诊断为肝硬化、门脉高压门脉高压。无高血压无高血压、冠心病冠心病、糖尿病糖尿病等病史等病史，饮酒十年饮酒十年（约约500ml/d）。体格检查：体格检查：BP:121/61mmHg,HR:80bpm,体重体重:81kg。全身皮肤及粘膜轻度黄染全身皮肤及粘膜轻度黄染，肝脾肋下分别为肝脾肋下分别为2cm和和6cm。心肺体检心肺体检及胸透无异常发现及胸透无异常发现。拟行手术：门脉断流及脾切除拟行手术：门脉断流及脾切除
2、。病例1术前肝功能检查 谷丙转氨酶谷丙转氨酶 （ALT）21 (0-40)g g-谷丙酰基转肽酶（谷丙酰基转肽酶（GGT）39 （3-50）碱性磷酸酶碱性磷酸酶 （AKP）97 （15-112）总胆红素总胆红素 (TBIL)32 (5.0-21.0)直接胆红素直接胆红素 (DBIL)10.5 (0-6)间接胆红素间接胆红素 (IBIL)21.5 (2-15)总胆汁酸总胆汁酸 （TBA)34 (0-15)谷草转氨酶谷草转氨酶 （ASJ）28 (0-40)谷氨酸脱氢酶谷氨酸脱氢酶 （GLDH）3.2 (0.0-7.4)总蛋白总蛋白 （TP）61.0 （60-85）白蛋白白蛋白 （ALB）37.7
3、（35-55）球蛋白球蛋白 （GLB）23.3 (21-33)白白/球蛋白比例球蛋白比例 （A/G）1.62（1.3-2.5）总胆固醇总胆固醇 （Cho）5.88（2.8-6）甘油三酯甘油三酯 (TG)0.91 (0.3-1.7)高密度脂蛋白胆固醇（高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.78 (0.8-2)低密度脂蛋白胆固醇（低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.25 (1-3.37)病例1术前肾功能等检查 葡萄糖葡萄糖 (GLU)4.79 (3.9-6.1)尿素氮尿素氮 (BUN)5.18 (2.3-7.8）肌酐肌酐 (Cr)76 (44-133)胱抑素胱抑素C (Cys-C)0.99 (0.5
4、1-1.09)尿酸尿酸 (UA)400 (208-420)乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶 (LDH)232 (120-230)病例1术前肾功能等检查 钾钾 (K+)4.28 (3.5-5.5)钠钠 (Na+)139 (135-155)氯氯 (Cl-)112 (96-113)CO2结合力结合力 19.9 (18-28)钙钙 (Ca2+)2.13 (2.0-2.6)磷磷 (P3-)1.32 (0.6-1.6)镁镁 (Mg2+)0.89 (0.65-1.10)病例1术前血生化检查 RBC 2.95 1012/L (4.09-5.74)HGB 110.0g/L (131-172)HCT 31.5%(38.0-5
5、0.8)PLT 28.0 109/L (100-300)WBC 1.85 109/L (4-10)NEU 0.96 109/L (2-7)LYM 0.8 109/L (0.8-4)病例1术前血常规检查 病例1术前血常规检查 凝血酶原时间（凝血酶原时间（PT）14.30s (8.8-13.8)凝血酶原标准化比率（凝血酶原标准化比率（PT-INR）1.24 (0.8-1.2)活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间(APTT)33.70s (26-42)APTT比率比率(APTT-R)1.16 (0.8-1.2)纤维蛋白原（纤维蛋白原（FIB）1.88g/L (2-4)凝血酶时间（凝血酶时间（TT
6、）18.6s (11-17)凝血酶时间比率（凝血酶时间比率（TT-R）1.24 (0.8-1.2)D-二聚体（二聚体（DD-i）0.13mg/ml 病例1麻醉诱导和维持 体征监护：体征监护：NBP、ECG、SPO2 静脉输液：复方林格式液静脉输液：复方林格式液、羟乙基淀粉羟乙基淀粉 麻醉诱导：芬太尼麻醉诱导：芬太尼0.2mg、咪达唑仑咪达唑仑10mg、阿阿曲库铵曲库铵50mg 麻醉维持：七氟醚吸入麻醉维持：七氟醚吸入 生命体征：生命体征：NBP、HR、SPO2均无剧烈波动均无剧烈波动 手术进程：开腹手术进程：开腹切脾切脾断胃周围血管断胃周围血管断食断食管下端血管管下端血管 病例1术中室颤发生
7、发生时刻：游离切断食管下端血管时发生时刻：游离切断食管下端血管时。表现：表现：ECG成室颤波成室颤波，NBP、SPO2下降下降。处理：处理：正压纯氧通气正压纯氧通气，胸外心脏按压胸外心脏按压，静注肾上腺素静注肾上腺素1mg、利多卡因利多卡因100mg后后，行电除颤行电除颤(150J)，未果未果。继续胸外心脏按压继续胸外心脏按压，静注肾上腺素静注肾上腺素1mg、利多利多卡因卡因100mg、阿托品阿托品1mg、5%碳酸氢钠碳酸氢钠50ml后后，再行电除颤再行电除颤（200J），心律恢复心律恢复，但维持但维持不住不住，又室颤又室颤。病例1术中室颤发生 处理：处理：继续胸外心脏按压继续胸外心脏按压，静
8、注肾上腺素静注肾上腺素1mg、利多卡因利多卡因100mg、阿托品阿托品1mg、多巴胺多巴胺10mg，再行电除颤再行电除颤（200J），心律恢复心律恢复并维持并维持。从室颤发生至心律恢复共约从室颤发生至心律恢复共约20min。病例1复跳后表现和处理 后续处理：后续处理：静滴多巴胺。静滴多巴胺。NBP在在140/90mmHg、HR在在120bpm左右。左右。继发表现：继发表现：从气管导管内流出血性液体，气道压力升从气管导管内流出血性液体，气道压力升高至高至2527cmHO2。追加处理：追加处理：气管内吸引；静滴爱倍气管内吸引；静滴爱倍+多巴胺，静注速多巴胺，静注速尿尿20mg、地塞米松、地塞米松1
9、0mg，静输碳酸氢钠，静输碳酸氢钠100ml；头部冰帽。；头部冰帽。桡动脉穿刺置管测血压，查血气。桡动脉穿刺置管测血压，查血气。病例1复跳后血气分析 2011年年11月月18日日 11:44:52 pH 7.21 HCO3-25.6 PCO2 64 HCO3-std 22.1 PO2 53 TCO2 27.6 Na+144 BEecf -2.3 K+5.8 BE(B)-3.1 Ca+1.03 SaO2 79 Glu 11.0 THbc 109 Lac 8.0 Hct 35 血压维持不稳，冲击输注血压维持不稳，冲击输注500ml羟乙基淀粉后血压羟乙基淀粉后血压逐渐平稳（入室后近逐渐平稳（入室后近
10、2个小时输液不到个小时输液不到1000ml，尿，尿量约量约50ml）增加通气量，加增加通气量，加5cmH2O PEEP，间断气管内吸引。，间断气管内吸引。气管内血性液体量减少，气道阻力降低。气管内血性液体量减少，气道阻力降低。查血气示代酸，静输查血气示代酸，静输5%碳酸氢钠碳酸氢钠150ml。快速输注甘露醇快速输注甘露醇250ml。逐渐减低多巴胺的静滴速度以维持血压平稳为准。逐渐减低多巴胺的静滴速度以维持血压平稳为准。病例1复跳后表现和处理 病例1复跳后ECG 2011.11.18.12:06:402011.11.18.12:06:40 2011年年11月月18日日 12:09:49 pH 7
11、.21 HCO3-20.8 PCO2 52 HCO3-std 19.2 PO2 100 TCO2 22.4 Na+142 BEecf -7.1 K+4.4 BE(B)-7.3 Ca+0.99 SaO2 96 Glu 10.2 THbc 124 Lac 7.2 Hct 40 病例1复跳后血气分析 2011年年11月月18日日 12:46:21 pH 7.25 HCO3-21.5 PCO2 49 HCO3-std 20.7 PO2 173 TCO2 23.0 Na+130 BEecf -5.7 K+4.7 BE(B)-5.5 Ca+0.91 SaO2 99 Glu 9.4 THbc 78 Lac
12、4.7 Hct 25 病例1复跳后血气分析 病例1复跳后处理 进行后续手术操作，完成手术。进行后续手术操作，完成手术。停用麻醉药物。停用麻醉药物。术后术后30min病人苏醒，躁动。病人苏醒，躁动。使用异丙酚、咪达唑仑、吗啡镇静、镇痛、使用异丙酚、咪达唑仑、吗啡镇静、镇痛、维持机械通气。维持机械通气。输血浆输血浆200ml、红细胞、红细胞2单位。单位。查血气基本正常，送查血气基本正常，送ICU。2011年年11月月18日日 15:19:12 pH 7.37 HCO3-26.6 PCO2 46 HCO3-std 25.8 PO2 131 TCO2 28.0 Na+141 BEecf 1.3 K+4
13、.6 BE(B)1.1 Ca+1.17 SaO2 99 Glu 7.7 THbc 84 Lac 3.1 Hct 27 病例1手术后血气分析 病例1麻醉记录 病例1转入ICU后情况 在镇静药维持下继续呼吸支持治疗在镇静药维持下继续呼吸支持治疗,静滴小剂量多巴胺维持稳定血压静滴小剂量多巴胺维持稳定血压,肺部湿罗音减少肺部湿罗音减少,36h后病人各项生命体征稳定，拔除后病人各项生命体征稳定，拔除气管导管，无后遗症。气管导管，无后遗症。2011年年11月月18日日 15:19:12 pH 7.37 HCO3-26.6 PCO2 46 HCO3-std 25.8 PO2 131 TCO2 28.0 Na
14、+141 BEecf 1.3 K+4.6 BE(B)1.1 Ca+1.17 SO2c 99 Glu 7.7 THbc 84 Lac 3.1 Hct 27 病例1转入ICU后情况 2011.11.18.16:24:202011.11.18.16:24:20 病例1手术后ECG 病例1室颤原因分析 病人因素病人因素 心脏因素（无）心脏因素（无）全身因素（胆红素升高？）全身因素（胆红素升高？）（凝血功能异常？）（凝血功能异常？）（贫血？低血容量？）（贫血？低血容量？）（其它？）（其它？）病例1病因分析 手术因素手术因素 手术创伤应激？手术创伤应激？神经牵拉？神经牵拉？手术刺激心脏？手术刺激心脏？环境
15、因素环境因素 低体温？低体温？病例1病因分析 麻醉因素麻醉因素 麻醉深度不够？麻醉深度不够？容量不足？容量不足？应激反应调控不佳？应激反应调控不佳？吸入麻醉药对心脏的作用？吸入麻醉药对心脏的作用？病例1室颤处理注意事项 有效心脏按压有效心脏按压 高浓度氧有效通气高浓度氧有效通气 三联药物，无效时其它药物三联药物，无效时其它药物 除颤输出功率除颤输出功率（200J200300J 360J）内环境调整内环境调整 复跳后循环支持复跳后循环支持 病例1室颤处理后并发症 心脏按压并发症心脏按压并发症 心脏复跳后急救药物的分布和效应心脏复跳后急救药物的分布和效应 心血管活性药物副作用心血管活性药物副作用
16、心衰肺水肿问题心衰肺水肿问题 肾衰问题肾衰问题 病例2病情经过 病史：男病史：男，3岁岁11个月个月。因咳嗽因咳嗽2个月个月、加加重伴发热重伴发热3天入院天入院。查体：查体：T 36.5，P 100bpm，R 23bpm，BW 19kg。双肺呼吸音粗双肺呼吸音粗，左肺呼左肺呼吸音低吸音低，有痰鸣音有痰鸣音，口唇无紫绀口唇无紫绀，三凹征三凹征（）。胸透：呼气时纵膈向右摆动胸透：呼气时纵膈向右摆动。诊断：支气管异物待查诊断：支气管异物待查 手术：支气管镜检查手术：支气管镜检查 病例2麻醉经过 体征监护：体征监护：ECG、NBP、SpO2。麻醉诱导：氯胺酮麻醉诱导：氯胺酮100mg 肌注肌注，咽喉部咽喉部1%丁卡因表麻丁卡因表麻，面罩吸入七氟醚面罩吸入七氟醚至镜检开始至镜检开始(共吸入共吸入15min)。其它用药：长托宁其它用药：长托宁0.2mg、地塞米松地塞米松3mg、托烷司琼托烷司琼2mg静注静注。病例2室颤发生 首先镜检左侧支气管首先镜检左侧支气管，见有较多分泌物见有较多分泌物，吸出后未见明显异物吸出后未见明显异物。退出后经隆突转向右侧支气管时退出后经隆突转向右侧支气管时（操作后操作后