1、 急性胸痛患者的急救护理急性胸痛患者的急救护理 急诊科 张建威 急诊常见的高危、低危胸痛急诊常见的高危、低危胸痛 胸痛的特征胸痛的特征 心梗患者的评估、症状及处理流程心梗患者的评估、症状及处理流程 主动脉夹层的分型及处理主动脉夹层的分型及处理 肺栓塞的诊断及处理肺栓塞的诊断及处理 内容内容 急诊常见的高危胸痛急诊常见的高危胸痛 高危心源性疼痛：高危心源性疼痛：急性冠脉综合征、（UAP、AMI)，约占45%。高危非心源性疼痛：高危非心源性疼痛：急性主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸 低危胸痛低危胸痛 消化系统疾病：消化系统疾病：反流性食管炎、食管痉挛反流性食管炎、食管痉挛 消化性溃疡等消化性溃疡等
2、骨骼肌肉疾病：骨骼肌肉疾病：肋软骨炎、肌肉疼痛、肋软骨炎、肌肉疼痛、肋间神经痛等肋间神经痛等 带状疱疹带状疱疹 精神因素：精神因素：恐惧、抑郁恐惧、抑郁 急性胸痛诊断思路急性胸痛诊断思路 病史、体格检查、辅助检查（病史、体格检查、辅助检查（EKGEKG、胸片、酶学等）、胸片、酶学等）区分胸痛系心源性或非心源性区分胸痛系心源性或非心源性 判断危险度判断危险度 有助于胸痛的诊断有助于胸痛的诊断 和鉴别诊断和鉴别诊断 疼痛的部位与放射部位疼痛的部位与放射部位 疼痛的性质疼痛的性质 疼痛的时间及诱发因素、缓解方式疼痛的时间及诱发因素、缓解方式 疼痛的伴随症状疼痛的伴随症状 既往史既往史 胸痛的部位胸痛
3、的部位 心绞痛与急性心肌梗死：心绞痛与急性心肌梗死：胸骨后或心前区胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧且放射到左肩和左上臂内侧 食管疾患食管疾患、膈疝膈疝、纵隔肿瘤：纵隔肿瘤：胸骨后胸骨后 自发性气胸自发性气胸、急性胸膜炎急性胸膜炎、肺栓塞：肺栓塞：患侧的剧烈胸痛患侧的剧烈胸痛 胸痛的性质胸痛的性质 心绞痛或心肌梗死心绞痛或心肌梗死：压榨样痛并常伴有压迫感或窒息：压榨样痛并常伴有压迫感或窒息 感。感。主动脉瘤：主动脉瘤：侵蚀胸壁时呈剧烈撕裂样痛侵蚀胸壁时呈剧烈撕裂样痛 原发性肺癌原发性肺癌、纵隔肿瘤纵隔肿瘤：胸部闷痛：胸部闷痛 肋间神经痛：肋间神经痛：阵发性的灼痛或刺痛阵发性的灼痛或刺痛
4、肌痛：肌痛：酸痛酸痛 骨痛：骨痛：酸痛或锥痛酸痛或锥痛 食管炎食管炎、膈疝：膈疝：灼痛或灼热感灼痛或灼热感 胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状 胸痛常伴咳嗽：胸痛常伴咳嗽：气管气管、支气管支气管、胸膜疾病所致胸膜疾病所致。胸痛常伴吞咽困难：胸痛常伴吞咽困难：食管食管、纵隔疾病所致的纵隔疾病所致的 胸痛常伴有咯血：胸痛常伴有咯血：肺结核肺结核、肺栓塞肺栓塞、原发性肺癌原发性肺癌。胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变胸椎病变 胸痛常伴有高血压和胸痛常伴有高血压和 (或或)冠心病史：冠心病史：心绞痛心绞痛、心肌心肌梗死梗死 胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状 胸痛常伴有呼吸困难：
5、胸痛常伴有呼吸困难：肺炎肺炎、气胸气胸、胸膜炎胸膜炎、肺栓肺栓塞塞、过度换气综合征等过度换气综合征等 胸痛常伴有特定体位缓解：胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎坐位及前倾位；心包炎坐位及前倾位；食管裂孔疝立位食管裂孔疝立位 心源性胸痛的急诊评价方法心源性胸痛的急诊评价方法 病史、查体病史、查体 1212导导 ECGECG(动态观察动态观察)-30%30%心肌缺血心肌缺血STST抬高抬高 血清标志物检测血清标志物检测(TNT(TNT、TNITNI、心肌酶谱、心肌酶谱)核素检查核素检查 若胸痛经动态观察若胸痛经动态观察ECGECG等无变化，考虑非心源性胸痛等无变化，考虑非心源性胸痛 心绞痛心绞痛 疼痛
6、常因用力疼痛常因用力、劳累劳累、饱食饱食、情绪激动而诱发情绪激动而诱发 疼痛部位在胸骨上疼痛部位在胸骨上、中段中段 疼痛持续时间约疼痛持续时间约1 15 5分钟分钟，休息或含服硝酸甘油后休息或含服硝酸甘油后1 13 3分分钟内钟内可缓解症状可缓解症状 发作时心电图检查可见发作时心电图检查可见S ST T段压低和段压低和T T波改变波改变 心肌酶学无改变心肌酶学无改变 急性心肌梗死急性心肌梗死 胸痛的性质和部位与心绞痛相似胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久但较剧烈而持久，持持续时间达续时间达数小时至数日数小时至数日 休息或含服硝酸甘油不能缓解休息或含服硝酸甘油不能缓解 常伴有发热常伴有
7、发热、恶心恶心、呕吐呕吐、面色苍白面色苍白、呼吸困难呼吸困难、心律心律不齐不齐、血压降低血压降低、心力衰竭等心力衰竭等 心电图和酶学检查有相应的特异性演变心电图和酶学检查有相应的特异性演变 硝酸甘油的注意事项硝酸甘油的注意事项 用药期间严密监测生命体征和心电图变化用药期间严密监测生命体征和心电图变化 舌下含服或使用硝酸甘油气雾剂舌下含服或使用硝酸甘油气雾剂 静脉滴注一般从静脉滴注一般从5 5-10ug/min10ug/min开始，每开始，每5 5-1010分钟增加分钟增加10ug/min10ug/min（直到心绞痛缓解或出现明显的副作用，收缩压90mmhg或下降幅度比原始血压超过30）严重心动
8、过缓、心动过速、有心衰竭伴前壁心肌梗死严重心动过缓、心动过速、有心衰竭伴前壁心肌梗死患者禁用患者禁用 早期急性心梗的初始评估早期急性心梗的初始评估 患者到达急诊的患者到达急诊的1010分钟内完成：分钟内完成：监测生命体征和氧饱和度 建立静脉通路 病史询问和体检 采集血标本 完成溶栓治疗清单 做好PCI治疗和溶栓的准备 急性心梗心电图特征急性心梗心电图特征 异常宽而深的异常宽而深的Q Q波波 STST段弓背向上，明显抬段弓背向上，明显抬高高 T T波倒置波倒置 心电图心梗部位辨别心电图心梗部位辨别 前间壁：前间壁：V1-V3出现典型的Q波、ST段抬高和T波倒置 前壁：前壁：V3-V5出现典型的病
9、理性Q波，ST段抬高和T波倒置 前侧壁：前侧壁：V5、V6、aVL和导联出现典型的病理性Q波、ST段抬高和T波倒置 下壁：下壁：、和aVF出现上述改变 心梗患者高危度的评估心梗患者高危度的评估 发作时发作时STST段抬高段抬高1mm1mm 胸痛胸痛 2020分钟分钟 CKCK-MBMB及及TnTTnT明显升高明显升高 急性心梗的急性心梗的4D4D流程流程 患者进入急诊大门患者进入急诊大门 快速做出诊断快速做出诊断 快速做出使用溶栓剂决定快速做出使用溶栓剂决定 快速取到溶栓剂快速取到溶栓剂 急性心梗的并发症急性心梗的并发症 心律失常心律失常 心力衰竭心力衰竭 心源性休克心源性休克 室间隔穿孔室间
10、隔穿孔 乳头肌断裂乳头肌断裂 急性心肌梗死急诊处理急性心肌梗死急诊处理 吸氧、心电监护、建立静脉通道、准备除颤仪吸氧、心电监护、建立静脉通道、准备除颤仪 检查：血常规、检查：血常规、BTBT、CTCT、DICDIC全套、电解质全套、电解质 再灌注治疗再灌注治疗 静脉溶栓静脉溶栓 急诊急诊PTCAPTCA 静脉溶栓静脉溶栓+急诊急诊PTCAPTCA 急诊冠脉搭桥急诊冠脉搭桥 对症治疗：心律失常、心衰、心源性休克对症治疗：心律失常、心衰、心源性休克 心肌再灌注的目标心肌再灌注的目标 30分钟内给予溶栓治疗分钟内给予溶栓治疗 90分钟内行分钟内行PCI 心梗患者的安全转运心梗患者的安全转运 转运前：
11、转运前：向患者及家属做好解释，签字知情同意 医务人员陪同，携带治疗用物（急救设备、监护设备、除颤仪、药物等）通知相应科室和转运电梯 记录转运前生命体征 心梗患者的安全转运心梗患者的安全转运 转运中：转运中：保持静脉通畅 途中避免颠簸 密切观察生命体征，尤其心电图的变化 病情变化是迅速抢救 心梗患者的安全转运心梗患者的安全转运 转运到达：转运到达：将患者搬运至病床，避免患者活动 严格交接班：严格交接班：患者的病情，管道，治疗药物，检查报告等 主动脉夹层主动脉夹层 本病多见于本病多见于4040岁以上的男性，多有高血压和动脉粥岁以上的男性，多有高血压和动脉粥 样硬化病史样硬化病史 突发性撕裂样或刀割
12、样胸痛，向胸前及背部放射突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射 X X线见上纵隔或主动脉影增宽线见上纵隔或主动脉影增宽 UCGUCG、CTCT、MRIMRI明确诊断明确诊断 主动脉造影主动脉造影 诊断的准确率诊断的准确率 主动脉夹层主动脉夹层 分型：分型：型：起源于升主动脉型：起源于升主动脉并累及腹主动脉并累及腹主动脉 型：局限于升主动脉型：局限于升主动脉 型：起源于胸部降主型：起源于胸部降主动脉动脉 A型：未累及腹主动型：未累及腹主动脉脉 B型：累及腹主动脉型：累及腹主动脉 主动脉夹层主动脉夹层 主动脉重要分支口狭窄主动脉重要分支口狭窄或闭塞至器官缺血坏死或闭塞至器官缺血坏死 A A型可
13、致冠脉口闭塞，导型可致冠脉口闭塞，导致心肌梗死致心肌梗死 死亡率高，死亡率高，6565-70%70%死于死于急性期，未及时治疗的急性期，未及时治疗的病人病人2525死于死于2424h h之内之内 主动脉夹层的处理主动脉夹层的处理 镇静、镇痛：镇静、镇痛：吗啡吗啡 控制血压：控制血压：硝普钠硝普钠 控制心率：控制心率：受体阻滞剂受体阻滞剂 介入与外科治疗：介入与外科治疗：主动脉近端（主动脉近端（Debakey Debakey 型和型和型）：型）：手术手术 Debakey Debakey 型：型：介入介入 肺栓塞肺栓塞 主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。D
14、 D二聚体初步筛选二聚体初步筛选,D D-dimer dimer 500/L500/L可排除可排除PEPE ECG ECG S SQ QT T少见，少见，V1V1-STST-T T改变改变 血气分析血气分析 X X线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜 选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确诊选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确诊 肺栓塞肺栓塞 心电图：心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重急性肺动脉高压和右心负荷过重 S SQ QT T 肺栓塞的处理肺栓塞的处理 镇痛、镇静、吸高浓度氧、建立静脉通道、心电监护镇痛、镇静、吸高浓度氧、建立静脉通道、心电监护 抗休克、纠正急性右心衰抗休克、纠正急性右心衰 以抗凝为主：静脉肝素（以抗凝为主：静脉肝素（APTT 1.5APTT 1.5-2.52.5）口服抗凝（口服抗凝（INR 2.0INR 2.03.03.0）Thank you！