1、肺脓肿 lung abscess 大连医科大学附属一院大连医科大学附属一院【概述概述】是由多种病原菌引起的肺实质坏死的肺部化脓性感染。X线显示肺实质一个或多发的含气液平的圆形空腔，如多个直径小于2cm的空洞则称坏死性肺炎。青壮年较多见，男多于女。自抗生素广泛应用以来，肺脓肿的发生率已大为减少。临床主要为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。【病因和发病机理病因和发病机理】急性肺脓肿的感染细菌，为一般上呼吸道、口腔的定植菌field planting bacterium，多为混合性感染，包括厌氧anaerobic organism、需氧aerobic organism和兼性厌氧菌感染facultative
2、organism.，厌氧菌占主要 厌氧菌：梭形杆菌fusiform bacillus、类杆菌bacteriod、微需氧链球菌microaerophilic、螺旋体helicoid、消化球菌peptococcus 需氧和兼性厌氧菌：金葡菌staphylococcus aureus、溶血性链球菌hemolytic streptococcus、肺炎克雷伯杆菌klebsiella pneumoniae、铜绿假单胞菌pseudomonas aeruginosa、大肠杆菌escherichia coli 肺脓肿病原学肺脓肿病原学 发病发病途径 病原菌病原菌 吸入性 支气管阻塞 血源性 膈下或肝脓肿 原发肺
3、感染 免疫功能低下 厌氧菌 80 混合菌 葡萄球菌 大肠杆菌 阿米巴 结核、克雷伯 少见（红球菌属，乳酸杆菌）分类（感染途径）分类（感染途径）吸入性 继发性继发性 血源性血源性（一）吸入性肺脓肿（一）吸入性肺脓肿 aspiration lung abscessaspiration lung abscess 最常见类型，占最常见类型，占60%60%最主要原因最主要原因：误吸误吸aspirationaspiration（病原体经口、上呼吸道吸入）意识障碍、咽部神经功能障碍、吞咽障碍deglutition disorders、胃管置入、气管切开incision of tracheal 受寒、极度疲劳
4、，免疫、防御功能减低，口腔、上呼吸道分泌物、呕吐物、血块误吸、在深睡时吸入口腔的分泌物 本型常为单发性solitary 部位与体位有关部位与体位有关 发病右肺多于左肺 在仰卧时，好发于上叶后段或下叶背段 在坐位时，好发于下叶后基底段 右侧位时，好发于右上叶前段和后段形成的腋亚段（axillary subsegment)（二）血源性肺脓肿（二）血源性肺脓肿 hematogenous lung abscess hematogenous lung abscess 肺外感染灶为原发化脓性感染脓毒血症pyemia 皮肤感染、化脓性骨髓炎多为金葡菌 腹腔、盆腔、泌尿道感染常为革兰阴性杆菌，少数为厌氧菌 细
5、菌或脓毒栓子，经血循环至肺部，引起小血管栓塞、肺组织化脓性炎症坏死，形成肺脓肿 病变常为多发性multiple，于两肺的边缘部 （三）继发性肺脓肿（三）继发性肺脓肿 secondary lung abscesssecondary lung abscess 多继发于肺部其他疾病，如肺炎、空洞型肺结多继发于肺部其他疾病，如肺炎、空洞型肺结核核cavitary pulmonary tuberculosiscavitary pulmonary tuberculosis、支气、支气管扩张、支气管囊肿管扩张、支气管囊肿cystcyst和支气管肺癌、异物和支气管肺癌、异物阻塞等继发感染阻塞等继发感染 肺部邻
6、近器官：膈下肺部邻近器官：膈下subdiaphragmaticsubdiaphragmatic脓肿、脓肿、肾周围肾周围perirenalperirenal脓肿、脊柱旁脓肿、脊柱旁paravertebralparavertebral脓肿、食管穿孔脓肿、食管穿孔esophageal perforationesophageal perforation感染感染等穿破至肺等穿破至肺 阿米巴阿米巴amebicamebic肺脓肿：阿米巴肝脓肿，穿破膈肺脓肿：阿米巴肝脓肿，穿破膈肌至右肺下叶肌至右肺下叶 【病理病理】一、急性肺脓肿改变一、急性肺脓肿改变 细支气管阻塞，肺组织化脓性炎症，小血管炎性栓塞，肺组织化
7、脓、坏死，形成脓肿 病变可向周围扩展，侵犯邻近的肺段，形成单个较大脓肿 菌栓使局部组织缺血，厌氧菌感染，加重坏死 液化的脓液，破溃到支气管内，咳出大量脓痰 空气进入脓腔，出现液平面 靠近胸膜，胸膜炎，脓胸或脓气胸 急性肺脓肿病理 二、慢性肺脓肿改变二、慢性肺脓肿改变 （3 3个月或更久不能愈合的脓肿）个月或更久不能愈合的脓肿）1.急性肺脓肿治疗不及时、不彻底 2.支气管引流下畅 大量坏死组织残留在脓腔内，脓腔壁纤维组 织增生，脓腔壁增厚伴肉芽组织形成 1.腔壁表面肉芽组织granulation tissue 血管丰富 2.残存血管失去了肺组织的支持，管壁损伤，形成血管瘤angioneoplas
8、m 3.周围的细支气管受累，致变形或扩张 咯咯 血血 原原 因因【临床表现临床表现】一、急性吸入性肺脓肿一、急性吸入性肺脓肿 症状症状 起病急骤，畏寒chilly、寒战rigor、高热hyperpyrexia，体温达3940 咳嗽、咳粘液痰或粘液脓痰 约1-2周后，咳出大量脓臭痰（脓肿破溃至支气管，痰量可达300500ml/日体温下降，臭痰为厌氧菌感染）痰中带血或小量咯血(1/3)，偶有中、大量咯血 累及胸膜(脓气胸pyopneumothorax)20-30%，出现胸痛、气急 病变范围较大，可出现气急 精神不振、乏力acratia、食少纳差 多有牙齿、口咽部感染灶或手术、劳累、受凉史 体体 征
9、征 与大小和部位有关。小或深部，无异常或湿罗音。肺实变lung consolidation体征-浊音dullness或实音flatness，支气管呼吸音，空瓮音amphoric resonance 累及胸膜可闻及胸膜摩擦音pleural rub或 胸腔积液pleural effusion体征。二、慢性肺脓肿二、慢性肺脓肿 症状症状 慢性咳嗽、咳脓痰、反复咯血recurrent hemoptysis 不规则发热irregular fever 贫血anemia、消瘦等慢性毒性症状 体征体征 患侧胸廓略塌陷collapse，叩诊浊音，呼吸音减弱 可有杵状指（趾）clubbing finger 三、血
10、源性肺脓肿三、血源性肺脓肿 症状症状 原发病灶引起的畏寒、高热等全身脓毒血症的症状 经数日至两周才出现肺部症状，如咳嗽、咳痰等。通常痰量不多，极少咯血 体征体征 体征大多阴性【实验室和辅助检查实验室和辅助检查】（一）血常规 急性肺脓肿：WBC,N显著增加，可达2030109/L，N:90%以上，核左移 慢性肺脓肿:WBC稍高或正常,RBC和Hb减少（二）痰和血的病原体检查（二）痰和血的病原体检查 确定病原体和选择有效的抗菌药物 痰液涂片染色,痰液培养 (包括需氧菌、厌氧菌培养和药敏试验)下呼吸道分泌物 血培养 （三）（三）X X线检查线检查 根据类型、病期、支气管的引流是否通畅以及有无胸膜并发
11、症而有所不同。1.1.吸入性肺脓肿吸入性肺脓肿 早期大片浓密边缘模糊浸润性阴影=肺炎 典型:大片浓密阴影中出现空洞和液平面 消散期，炎症吸收，脓腔缩小而至消失，残留少许纤维条索阴影 2.2.慢性肺脓肿慢性肺脓肿 厚壁空洞thick walled cavity 脓腔壁增厚，内壁不规则，多房 周围炎症吸收不完全伴纤维组织增生 肺叶收缩，胸膜增厚 纵隔向患侧移位 健侧发生代偿性肺气肿 compensating emphsema 3.3.血源性肺脓肿血源性肺脓肿 在一肺或两肺周边部ambitus 多发的散在小片状炎性阴影或边缘整齐的球形或椭圆形结节灶，其中可见脓腔及液平 吸收后:呈现局灶性纤维化或小气
12、囊balloonet 并发脓胸pyothorax者，患侧胸部大片高密度阴影 伴发气胸则可见气液平面 （四）胸部（四）胸部 CTCT 多呈类圆形的厚壁脓腔 脓腔内可有液平面出现 脓腔内壁常表现为不规则状 周围有模糊炎性影 影像学影像学 1 影像学影像学 2 影像学影像学 3 影像学影像学 4 （五）纤维支气管镜检查（五）纤维支气管镜检查 Fibrotic bronchoscope examination 发现病因，肿瘤，异物 取下呼吸道分泌物行病原学检查 吸引脓液 病变部位注入抗生素 【诊断诊断】依据口腔手术、昏迷、呕吐、异物吸入等病史 急性发作的畏寒、高热、咳嗽和咳大量脓臭痰等临床表现 白细胞
13、总数和中性粒细胞显著增高 影像学见大片浓密炎性阴影中有脓腔及液平 血、痰培养：包括需氧与厌氧菌培养，有助于病原学诊断 血源性肺脓肿血源性肺脓肿 有皮肤创伤感染，疖、痈等化脓性病灶 发热不退并有咳嗽、咳脓痰等症状，影像学见两肺多发性小脓肿，可诊断。【鉴别诊断鉴别诊断】（一）细菌性肺炎 细菌性肺炎中肺炎球菌肺炎最常见 常有口唇疱疹、咳铁锈色痰而无大量脓性痰 影像学示肺叶或段实变或呈片状淡薄性阴影，边缘模糊不清，但无脓腔形成 其他有化脓性倾向的葡萄球菌肺炎、肺炎杆菌肺炎等 痰或血的细菌分离可作出鉴别 （二）空洞型肺结核（二）空洞型肺结核 起病缓慢，病程长 常伴有结核中毒症状，如午后低热、乏力、盗汗、
14、长期咳嗽、咯血等 影像学见空洞壁较厚，其周围可见结核浸润病灶，或伴有斑点、结节状、不规则条索壮病变，空洞内一般无液平面，有时伴有同侧或对侧的结核播散病灶 痰中可找到结核杆菌 继发感染时，可有脓痰，应结合既往史 查痰结核菌阳性可确诊 （三）支气管肺癌（三）支气管肺癌 肿瘤阻塞支气管引起远端肺部阻塞性炎症，呈肺叶、段分布 癌灶坏死液化形成癌性空洞carcinomatous cavity，为偏心空洞 发病较慢，常无或仅有低度毒性症状。脓痰量较少 影像学示空洞常呈偏心decenter、壁较厚、内壁凹凸不平unsmooth，一般无液平面，空洞周围无炎症反应 癌肿发生转移，常见到肺门淋巴结大 通过肺CT、
15、痰脱落细胞检查和纤维支气管镜检查可确诊 （四）肺囊肿继发感染（四）肺囊肿继发感染 肺囊肿呈圆形、囊壁薄而光滑 常见液平面，周围炎性反应轻 无明显的毒性症状和咳嗽较轻 若有感染前胸部影像学相比较，则更易鉴别 【治疗措施治疗措施】上呼吸道、口腔的感染灶必须加以根治 口腔手术时，应将分泌物尽量吸出 昏迷或全麻状态，应加强护理，预防肺部感染 早期和彻底治疗是根治肺脓肿的关键 急性肺脓肿治疗急性肺脓肿治疗 原则：抗感染原则：抗感染+痰液引流痰液引流 （一）抗生素治疗（一）抗生素治疗 革兰阳性球菌和厌氧菌：首选青霉素 有效治疗：体温约37天可下降 脆性类杆菌对青霉素不敏感（可联合克林霉素clindamyc
16、in或甲硝唑metronidazole）嗜肺军团菌bacillus legionnaires 选择红霉素erythromycin（一）抗生素治疗（一）抗生素治疗 金葡菌：苯唑西林oxacillin或加用氨基糖苷类aminoglycosides或二代头孢菌素bibasic cephalosporin MRSAMRSA：首选万古霉素vancomycin 革兰阴性杆菌：二或三代头孢+氨基糖苷类 抗生素疗程抗生素疗程/停药指征停药指征 疗程 812周 直至临床症状完全消失 影像学示脓腔及炎性病变完全消散，仅残留条索状纤维阴影为止（二）局部治疗（二）局部治疗 如环甲膜穿刺 鼻导管气管内或纤维支气管镜滴药，按脓肿部位采取适当体位，静卧1小时 （三）痰液引流（三）痰液引流 祛痰药expectorants：氨溴索ambroxol等 气道湿化：蒸气吸入、超声雾化吸入NS 体位引流postural drainage(脓肿部位处于高位，轻拍患部，23次/d，每次1015分钟)有明显痰液阻塞征象，可经纤维支气管镜冲洗并吸引，1-2次/W （四）外科治疗（四）外科治疗 适应症：慢性肺脓肿经内科治疗3个月以上，脓