1、急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征 现代诊断与治疗现代诊断与治疗 天水市第一人民医院心内天水市第一人民医院心内科科 洪洪 志志 斌斌 4nd Hospital of Harbin Med.Univ.2 ACS的概念 ACS是指急性心肌缺血所引起的一组临床综合征，常常由于粥样硬化斑块破裂、表面破损或出现裂纹、继而出血和血栓形成引起冠状动脉血流减少的病理过程所致。4nd Hospital of Harbin Med.Univ.3 1.不稳定型心绞痛 2.非ST段抬高的急性心肌梗死 3.ST段抬高的急性心肌梗死 ACS包括包括 4nd Hospital of Harbin Med.Univ.4 S
2、T段抬高段抬高 无无ST段抬高段抬高 急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征 NSTEMI 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 NQMI Q波波MI 4nd Hospital of Harbin Med.Univ.5 ACS的病理生理基础 稳定斑块稳定斑块 特征：稳定的冠脉粥样硬化斑块不易破裂，特征：稳定的冠脉粥样硬化斑块不易破裂，斑块表层胶原纤维含量和血管平滑肌细胞较多，斑块表层胶原纤维含量和血管平滑肌细胞较多，炎症细胞较少炎症细胞较少 4nd Hospital of Harbin Med.Univ.6 稳定的动脉粥样硬化斑块稳定的动脉粥样硬化斑块 富含平滑肌细胞的 厚纤维帽 4nd Hospita
3、l of Harbin Med.Univ.7 不稳定斑块不稳定斑块 亦称亦称易损斑块易损斑块。特点：脂质含量多，约占总体积的特点：脂质含量多，约占总体积的40%以上，以上，纤维帽薄，其胶原与血管平滑肌细胞较少，炎性纤维帽薄，其胶原与血管平滑肌细胞较少，炎性细胞较多，易于破裂细胞较多，易于破裂 ACS的病理生理基础的病理生理基础 4nd Hospital of Harbin Med.Univ.8 不稳定的动脉粥样硬化斑块不稳定的动脉粥样硬化斑块 薄的，破裂的纤维帽及血栓 致密的巨噬 细胞浸润 Boyle et al.1997 4nd Hospital of Harbin Med.Univ.9 急
4、性血栓形成 当冠状动脉粥样硬化斑块破裂，便激活血小板和凝血系统，在破裂斑块的基础上形成富含血小板的止血血栓 ACS的病理生理基础的病理生理基础 4nd Hospital of Harbin Med.Univ.10 急性血栓形成 损伤较轻时，形成的血栓为非闭塞性，以血小板为主白色血栓。形成白色血栓时，冠脉血流没有完全中断，可以冲击血栓而栓塞末梢小动脉，表现为UA或NSTEMI ACS的病理生理基础的病理生理基础 4nd Hospital of Harbin Med.Univ.11 急性血栓形成 损伤严重时，则在血小板血栓的基础上形成以纤维蛋白和红细胞为主的闭塞性血栓红色血栓，冠脉血流完全中断，E
5、CG一般表现为ST段抬高 ACS的病理生理基础的病理生理基础 4nd Hospital of Harbin Med.Univ.12 ACS危险度分层 4nd Hospital of Harbin Med.Univ.13 为什么要进行危险度分层？由于缺血性胸痛患者心脏性死亡和非致死性缺血事件的危险性增加，因此，估计预后常常需要进行危险度分层。而且，具有高度可能的冠心病患者，发生心血管事件的危险性大于只有低度可能性的患者 4nd Hospital of Harbin Med.Univ.14 为什么要进行危险度分层？评估危险性有助于：1、选择治疗场所（CCU、病房或门诊）2、治疗方法选择（药物、介入
6、或手术治疗）3、评价患者的预后 4nd Hospital of Harbin Med.Univ.15 如何进行危险度分层 1.所有胸部不适的患者，应确定CAD引起的急性缺血的可能性 2.胸痛患者应做早期危险度分层，重点在心绞痛症状、体检所见、ECG所见和心脏损伤的生化标记物 4nd Hospital of Harbin Med.Univ.16 如何进行危险度分层 3.进行性胸痛患者即刻（10min内）做18导联ECG 患者病死率随ST段抬高的心电图导联数增加而增高 如患者伴有下列任何一项 女性、高龄（70岁）、既往心肌梗死、心房颤动、前壁心肌梗死、肺部啰音、低血压、窦性心动过速、糖尿病，则属于
7、高危患者 4nd Hospital of Harbin Med.Univ.17 如何进行危险度分层 4.所有表现为缺血性胸痛的患者，均应测定血清心肌标记物。血清心肌标记物浓度与心肌损害范围呈正相关 肌钙蛋白是心脏特异的优选标记物，所有患者均应尽可能测定。肌钙蛋白水平越高，预测的危险性越大 4nd Hospital of Harbin Med.Univ.18 STEMI的诊断和处理的诊断和处理 4nd Hospital of Harbin Med.Univ.19 STEMI的诊断标准 必须至少具备以下三条标准中的两条：1、缺血性胸痛的临床病史 2、心电图的动态演变 3、心肌坏死的血清心肌标记物浓
8、度的动态演变 4nd Hospital of Harbin Med.Univ.20 尽可能作出相关诊断 1、病因诊断：如冠状动脉粥样硬化性心脏病 2、解剖及病理诊断：如急性前壁心肌梗死 3、心电图特征：如ST段抬高心肌梗死 4、心脏大小：如心脏扩大 5、心律情况：如短阵室速 6、心功能情况（Killip分级）7、合并症及伴随疾病诊断：如室壁瘤 4nd Hospital of Harbin Med.Univ.21 明确鉴别诊断 例如：例如：1、ST段抬高时：早期复极综合征？急性重症心肌炎？段抬高时：早期复极综合征？急性重症心肌炎？2、缺血性胸痛症状：变异型心绞痛？、缺血性胸痛症状：变异型心绞痛？
9、3、心肌坏死标记物增高时：急性重症心肌炎？、心肌坏死标记物增高时：急性重症心肌炎？4、还要注意鉴别：、还要注意鉴别：主动脉夹层主动脉夹层、急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞、心、心包炎、气胸、胃肠道疾病等包炎、气胸、胃肠道疾病等 4nd Hospital of Harbin Med.Univ.22 STEMI的处理的处理 4nd Hospital of Harbin Med.Univ.23 A、一般处理 1.吸氧、持续心电、血压监测；吸氧、持续心电、血压监测；2.建立静脉通路；建立静脉通路；3.卧位休息；卧位休息；4.充分镇痛：硝酸甘油充分镇痛：硝酸甘油5-10mg片舌下含服，片舌下含服，可可35分
10、钟内追加分钟内追加1次；吗啡次；吗啡510mg皮下注皮下注 射或射或2.55mg静注，必要时重复；静注，必要时重复；5.保持大便通畅；保持大便通畅；6.饮食少量多餐，清淡为主；饮食少量多餐，清淡为主；4nd Hospital of Harbin Med.Univ.24 B、再灌注治疗 1、溶栓治疗：溶栓治疗适应症：ST段在两个或两个以上相邻导联抬高（胸导联0.2mv，肢体导联0.1 mv），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞，起病时间12小时，年龄180/100 mmHg或慢性严重高血压病史；目前正在使用治疗剂量的抗凝药（INR 2-3），已知的出血倾向；近期创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏
11、或较长时间的心肺复苏；4nd Hospital of Harbin Med.Univ.29 B、再灌注治疗 溶栓治疗的禁忌症：近期外科大手术；近期在不能压迫部位的大血管穿刺；妊娠；活动性消化性溃疡。4nd Hospital of Harbin Med.Univ.30 B、再灌注治疗 溶栓疗法的具体方案溶栓疗法的具体方案 尿激酶尿激酶：生理盐水：生理盐水150ml+尿激酶尿激酶150万万u，30min静静脉滴注。脉滴注。rt-PA：肝素：肝素5000u静脉注射，随后肝素静脉注射，随后肝素1000u/h持持续静脉滴注，续静脉滴注，aPTT维持在维持在60-80s，依据测定结果调，依据测定结果调整用
12、量。肝素静注后即刻整用量。肝素静注后即刻rt-PA 8mg静脉注射，静脉注射，rt-PA 42mg 90min内静脉滴注。内静脉滴注。4nd Hospital of Harbin Med.Univ.31 B、再灌注治疗 2、直接PTCA：直接PTCA适应症：在ST段抬高或新出现LBBB的AMI病人，缺血症状发生12小时，或症状持续存在12小时，施行梗死动脉PTCA。4nd Hospital of Harbin Med.Univ.32 B、再灌注治疗 直接PTCA适应症：ST段抬高/Q波或新发LBBB的AMI并且发生心源性休克者，年龄75岁，AMI发病 36小时以内，并且在休克发生18小时内可完
13、成血管重建术，应首选直接PTCA治疗。4nd Hospital of Harbin Med.Univ.33 B、再灌注治疗 直接PTCA适应症：适宜再灌注治疗而又有溶栓禁忌者，直接 PTCA可作为一种再灌注治疗手段。AMI患者非ST段抬高，但梗死相关动脉严重狭窄、血流缓慢（TIMI2级），可在发病12h内完成可考虑进行PTCA。4nd Hospital of Harbin Med.Univ.34 B、再灌注治疗 直接直接PTCA优点：优点：适应症扩大（心源性休克、高龄、出血倾向适应症扩大（心源性休克、高龄、出血倾向 等）；等）；迅速使闭塞血管开通，并恢复正常血流达迅速使闭塞血管开通，并恢复正常
14、血流达 90 98%；再缺血、再梗死和再闭塞发生率低；再缺血、再梗死和再闭塞发生率低；4nd Hospital of Harbin Med.Univ.35 B、再灌注治疗 直接PTCA优点：在高危患者存活率高；再灌注损伤和心脏破裂相对较少；严重颅内出血发生率低；住院时间缩短，医疗费用降低。4nd Hospital of Harbin Med.Univ.36 B、再灌注治疗 直接PTCA 注意事项：在AMI 急性期不应对非梗死相关动脉进行选择性PTCA；发病12h以上或已接受溶栓治疗且已无心肌缺血证据者，不应进行PTCA；必须避免时间延误。4nd Hospital of Harbin Med.U
15、niv.37 C、抗血小板治疗 1.阿司匹林：作用机制：使血小板内的环氧化酶的活性部位乙酰化；使环氧化酶失活从而抑制前列腺素A2（TXA2）的生成，后者是血小板聚集的强诱导剂。4nd Hospital of Harbin Med.Univ.38 1.阿司匹林 用法和用量：只要无禁忌症，所有患者立即服用，首剂150-300mg；3天以后50-150mg/d长期维持。C、抗血小板治疗 4nd Hospital of Harbin Med.Univ.39 2.噻氯匹啶 作用：主要抑制ADP诱导的血小板聚集，促使血小板解聚。用法和用量：开始用量250mg，2次/d，连续一至两周后，改为250mg，1次
16、/d，持续3个月。C、抗血小板治疗 4nd Hospital of Harbin Med.Univ.40 3.氯吡格雷（Clopidogrel）该药比噻氯匹定起效快 抗血小板活性强 其副作用明显低于噻氯匹啶与阿司匹林相近 是较佳的抗血小板药物 C、抗血小板治疗 4nd Hospital of Harbin Med.Univ.41 3.氯吡格雷（Clopidogrel）用法与用量：首次剂量为300mg，后改为75mg/d维持。C、抗血小板治疗 4nd Hospital of Harbin Med.Univ.42 D、抗凝治疗 凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终形成血栓的关键环节，因此抑制凝血酶至关重要。抑制途径包括抑制其生成即抑制活化的因子和直接灭活已形成的凝血酶。4nd Hospital of Harbin Med.Univ.43 D、抗凝治疗 1.普通肝素普通肝素 肝素作为对抗凝血酶的药物在临床中应用肝素作为对抗凝血酶的药物在临床中应用最普遍，对于最普遍，对于ST段抬高的心肌梗死肝素作为溶段抬高的心肌梗死肝素作为溶栓治疗的辅助用药，对于非栓治疗的辅助用药，对于非ST段抬高的心肌梗