1、脊髓疾病脊髓疾病 嘉应学院医学院附属医院嘉应学院医学院附属医院 董建新董建新 脊髓在脊髓在C1水平与延髓相连水平与延髓相连,L1下缘形成脊髓圆锥下缘形成脊髓圆锥 脊髓发出脊髓发出31对脊神经对脊神经:颈颈(C)神经神经8对对,胸胸(T)神经神经12,腰腰(L)神经神经5,骶骶(S)神经神经5,尾神经尾神经1 脊髓有脊髓有31个节段个节段 脊髓各节段位置较相应脊椎高脊髓各节段位置较相应脊椎高,可由影像学脊椎可由影像学脊椎 节段推断脊髓病变水平节段推断脊髓病变水平(下图下图)脊髓解剖脊髓解剖 1.外部结构外部结构 脊髓与脊柱的对应关系脊髓与脊柱的对应关系 脊柱节段脊柱节段=脊髓节段脊髓节段 n C
2、14,n=0 C58,n=1 T18,n=2 T912,n=3 腰髓对应腰髓对应T10T12 骶髓与尾髓对应骶髓与尾髓对应T12,L1 脊髓解剖脊髓解剖 脊髓的脊髓的3层结缔组织被膜层结缔组织被膜 最外层最外层-硬脊膜硬脊膜 最内层最内层-软脊膜软脊膜 硬脊膜与软脊膜间硬脊膜与软脊膜间-蛛网膜蛛网膜 1.外部结构外部结构 脊髓解剖脊髓解剖 脊髓内部结构脊髓内部结构 灰质灰质 脊髓前角脊髓前角 脊髓后角脊髓后角 脊髓侧角脊髓侧角 白质白质 皮质脊髓束皮质脊髓束 脊髓丘脑束脊髓丘脑束 薄束与楔束薄束与楔束 2.内部结构内部结构 脊髓解剖脊髓解剖 3.脊髓血液供应脊髓血液供应-脊髓前动脊髓前动 脊髓
3、后动脉脊髓后动脉 根动脉根动脉 脊髓解剖脊髓解剖 脊髓选择性损害脊髓选择性损害 脊髓半侧损害脊髓半侧损害 脊髓横贯损害脊髓横贯损害 高颈段高颈段(C14)颈膨大颈膨大(C5T2)胸髓胸髓(T312)腰膨大腰膨大(L1S2)脊髓圆锥脊髓圆锥(S35和尾节和尾节)马尾马尾 脊髓损害症状与体征脊髓损害症状与体征 前角损害前角损害 后角损害后角损害 灰质前联合损害灰质前联合损害 侧角损害侧角损害 锥体束损害锥体束损害 受损平面以下受损平面以下 完全性运动障碍完全性运动障碍 感觉障碍感觉障碍 自主神经功能障碍自主神经功能障碍 判定脊髓损害水平主要依据节段性症状判定脊髓损害水平主要依据节段性症状 腱反射消
4、失腱反射消失 根痛与根性感觉障碍根痛与根性感觉障碍 节段性肌萎缩节段性肌萎缩 脊髓横贯性损害脊髓横贯性损害 脊髓损害症状与体征脊髓损害症状与体征 脊髓严重横贯性损伤急性期出现脊髓严重横贯性损伤急性期出现 损伤平面以下弛缓性瘫痪损伤平面以下弛缓性瘫痪 肌张力低下肌张力低下腱反射消失腱反射消失病理征不能引出病理征不能引出 尿潴留尿潴留 一般持续一般持续16周逐渐转为中枢性瘫周逐渐转为中枢性瘫,肌张力增高肌张力增高 腱反射亢进腱反射亢进病理征病理征(+)与反射性排尿与反射性排尿 脊髓横贯性损害脊髓横贯性损害 脊髓休克脊髓休克 脊髓损害症状与体征脊髓损害症状与体征 四肢呈上运动神经元性瘫四肢呈上运动神
5、经元性瘫 颈枕部根痛，呼吸困难，面部感觉障碍颈枕部根痛，呼吸困难，面部感觉障碍 胸锁乳突肌、斜方肌萎缩胸锁乳突肌、斜方肌萎缩 波及后颅凹，则表现吞咽困难、饮水呛咳、共济失调波及后颅凹，则表现吞咽困难、饮水呛咳、共济失调 1.1 高颈段高颈段(C1-4)脊髓损害症状与体征脊髓损害症状与体征 运动运动:双上肢下运动神经元瘫双上肢下运动神经元瘫 双下肢上运动神经元瘫双下肢上运动神经元瘫 感觉感觉:病变平面以下各种感觉缺失病变平面以下各种感觉缺失,肩与上肢肩与上肢 可有放射性根痛可有放射性根痛 括约肌障碍括约肌障碍 C8T1侧角受损侧角受损:Horner征征 1.2 颈膨大颈膨大(C5-T2)脊髓损害
6、症状与体征脊髓损害症状与体征 运动运动:双上肢正常双上肢正常,双下肢呈上运动神经元瘫双下肢呈上运动神经元瘫 感觉感觉:平面以下各种感觉缺失平面以下各种感觉缺失 尿便障碍尿便障碍,出汗异常出汗异常 常伴相应胸腹部束带感常伴相应胸腹部束带感(根痛根痛)1.3 胸髓胸髓(T3-12)脊髓损害症状与体征脊髓损害症状与体征 上、中、下腹壁反射的脊髓反射中枢分别为上、中、下腹壁反射的脊髓反射中枢分别为:T78 T910T1112节段节段 T1011病变时下半部腹直肌无力病变时下半部腹直肌无力,患者仰卧位用力患者仰卧位用力 抬头时抬头时,可见脐孔被腹直肌上半部牵拉向上移动可见脐孔被腹直肌上半部牵拉向上移动,
7、称称 Beevor征征 1.3 胸髓胸髓(T312)脊髓损害症状与体征脊髓损害症状与体征 运动运动:双下肢下运动神经元瘫双下肢下运动神经元瘫 感觉感觉:双下肢与会阴部各种感觉缺失双下肢与会阴部各种感觉缺失 尿便障碍尿便障碍 反射反射:膝反射消失损害部位膝反射消失损害部位L24,踝反射消失损踝反射消失损 害部位害部位S12,S13受损出现阳痿受损出现阳痿 腰膨大上段受损腰膨大上段受损:神经根痛在腹股沟与下背部神经根痛在腹股沟与下背部 腰膨大下段受损腰膨大下段受损:坐骨神经痛坐骨神经痛 1.4 腰膨大腰膨大(L1S2)脊髓损害症状与体征脊髓损害症状与体征 运动运动:在腰膨大以下在腰膨大以下,不出现
8、下肢瘫与锥体束征不出现下肢瘫与锥体束征 感觉感觉:肛门周围与会阴部感觉缺失呈鞍状分布肛门周围与会阴部感觉缺失呈鞍状分布,髓内病变出现分离性感觉障碍髓内病变出现分离性感觉障碍 肛门反射消失与性功能障碍肛门反射消失与性功能障碍,脊髓圆锥为副交感脊髓圆锥为副交感 中枢中枢,圆锥病变如外伤圆锥病变如外伤肿瘤可出现真性尿失禁肿瘤可出现真性尿失禁 1.5 脊髓圆锥脊髓圆锥(S35)和尾节和尾节 脊髓损害症状与体征脊髓损害症状与体征 明显根痛与感觉障碍多见明显根痛与感觉障碍多见,位于会阴部位于会阴部股部股部小腿小腿 下肢可有下运动神经元瘫下肢可有下运动神经元瘫 尿便障碍不明显或较晚出现尿便障碍不明显或较晚出
9、现 1.6 马尾马尾 脊髓损害症状与体征脊髓损害症状与体征 急性脊髓炎急性脊髓炎 Acute Myelitis 急性脊髓炎急性脊髓炎(acute myelitis)非特异性炎症引起脊髓白质脱髓鞘病变或坏死非特异性炎症引起脊髓白质脱髓鞘病变或坏死,导致急性横贯性脊髓损害导致急性横贯性脊髓损害(急性横贯性脊髓炎急性横贯性脊髓炎)概概 念念 临床特征临床特征 病损水平以下肢体瘫病损水平以下肢体瘫 传导束性感觉障碍传导束性感觉障碍 尿便障碍尿便障碍 可能是病毒感染诱发异常免疫应答可能是病毒感染诱发异常免疫应答 病理病理 胸段胸段(T35)最常见最常见 病因与病理病因与病理 软脊膜与脊髓内血管扩张软脊膜
10、与脊髓内血管扩张充充血血 白质髓鞘脱失白质髓鞘脱失轴突变性轴突变性 灰质内神经细胞肿胀与消失灰质内神经细胞肿胀与消失 胶质细胞增生胶质细胞增生 镜下镜下 肉眼肉眼:受损节段脊髓肿胀受损节段脊髓肿胀 软脊膜充血与炎性渗出软脊膜充血与炎性渗出 急性起病急性起病,常在数常在数h至至12d发展至完全性截瘫发展至完全性截瘫 可发病于任何年龄可发病于任何年龄,青壮年常见青壮年常见,无性别差异无性别差异 病前数日或病前数日或12周常有发热周常有发热全身不适与上呼吸道全身不适与上呼吸道 感染感染,可有过劳可有过劳外伤与受凉等诱因外伤与受凉等诱因 临床表现临床表现 1.急性横贯性脊髓炎急性横贯性脊髓炎(1)运动
11、障碍运动障碍 早期常见脊髓休克早期常见脊髓休克,表现截瘫表现截瘫肌张力减低与腱反射肌张力减低与腱反射 消失消失,无病理征无病理征 休克期休克期24w或更长或更长,脊髓损害严重脊髓损害严重合并肺部合并肺部尿路尿路 感染与褥疮者较长感染与褥疮者较长 恢复期肌张力逐渐增高恢复期肌张力逐渐增高,腱反射亢进腱反射亢进,出现病理征出现病理征,肌力由远端逐渐恢复肌力由远端逐渐恢复 1.急性横贯性脊髓炎急性横贯性脊髓炎 临床表现临床表现 (2)感觉障碍感觉障碍 病变节段以下所有感觉缺失病变节段以下所有感觉缺失 在感觉消失水平上缘可有感觉过敏区或束带感在感觉消失水平上缘可有感觉过敏区或束带感 随病情恢复感觉平面
12、逐步下降随病情恢复感觉平面逐步下降,较运动功能恢较运动功能恢 复慢复慢 1.急性横贯性脊髓炎急性横贯性脊髓炎 临床表现临床表现 (3)自主神经功能障碍自主神经功能障碍 早期尿便潴留早期尿便潴留,无膀胱充盈感无膀胱充盈感,呈无张力性神经呈无张力性神经 源性膀胱源性膀胱,膀胱充盈过度出现充盈性尿失禁膀胱充盈过度出现充盈性尿失禁 1.急性横贯性脊髓炎急性横贯性脊髓炎 临床表现临床表现 脑脊液脑脊液 MRI 压力压力 细胞数细胞数 蛋白含量蛋白含量 辅助检查辅助检查 急性起病急性起病,病前感染病史病前感染病史 迅速出现脊髓横贯性损害或播散性损害迅速出现脊髓横贯性损害或播散性损害,常累及胸髓常累及胸髓,
13、病变以下运动病变以下运动感觉与自主神感觉与自主神 经功能障碍经功能障碍 CSF和和MRI检查可确诊检查可确诊 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 1.诊断诊断 （1）视神经脊髓炎）视神经脊髓炎 常有视力下降等视神经炎的表现或视觉诱发常有视力下降等视神经炎的表现或视觉诱发 电位的异常电位的异常 2.鉴别诊断鉴别诊断 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 (2)急性硬脊膜外脓肿急性硬脊膜外脓肿 可出现急性脊髓横贯性损害可出现急性脊髓横贯性损害,常有其他部位化脓性常有其他部位化脓性 感染感染,病原菌经血行与邻近组织蔓延病原菌经血行与邻近组织蔓延 原发感染数日或数周后突然起病原发感染数日或数周后突然起病,出现头痛出
14、现头痛发热发热 无力等感染中毒症状无力等感染中毒症状,常伴根痛常伴根痛脊柱叩痛脊柱叩痛 外周血白细胞增高外周血白细胞增高;椎管梗阻椎管梗阻,CSF细胞数与蛋白明细胞数与蛋白明 显增加显增加;CTMRI有助诊断有助诊断 2.鉴别诊断鉴别诊断 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 (3)脊柱结核与转移性肿瘤脊柱结核与转移性肿瘤 脊柱结核常有全身中毒症状与其他结核病灶脊柱结核常有全身中毒症状与其他结核病灶 病变脊柱棘突明显突起与后凸成角畸形病变脊柱棘突明显突起与后凸成角畸形 X线可见椎体破坏线可见椎体破坏椎间隙变窄与椎旁寒性脓肿椎间隙变窄与椎旁寒性脓肿 转移性肿瘤转移性肿瘤:老年人多见老年人多见,X线可见椎
15、体破坏线可见椎体破坏,如如 找到原发灶可确诊找到原发灶可确诊 2.鉴别诊断鉴别诊断 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 (4)脊髓出血脊髓出血 由脊髓外伤与血管畸形引起由脊髓外伤与血管畸形引起 起病急骤起病急骤,迅速出现剧烈背痛迅速出现剧烈背痛截瘫与括约肌功能截瘫与括约肌功能 障碍障碍 腰穿腰穿CSF为血性为血性,脊髓脊髓CT可见出血部位高密度影可见出血部位高密度影,脊髓脊髓DSA可发现脊髓血管畸形可发现脊髓血管畸形 2.鉴别诊断鉴别诊断 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治治 疗疗 1.护理护理 骨隆起处放置气圈骨隆起处放置气圈,按摩皮肤按摩皮肤,活动瘫痪肢体活动瘫痪肢体 皮肤发红用皮肤发红用70%酒
16、精轻揉酒精轻揉,涂涂3.5%安息香酊安息香酊;褥褥 疮局部换药疮局部换药,加强营养加强营养;忌用热水袋以防烫伤忌用热水袋以防烫伤 排尿障碍行留置导尿排尿障碍行留置导尿,预防尿路感染预防尿路感染;吞咽困难吞咽困难 应放置胃管应放置胃管 翻身翻身拍背拍背,防止坠积性肺炎防止坠积性肺炎,瘫肢保持功能位重瘫肢保持功能位重 症呼吸困难及时清除呼吸道分泌物症呼吸困难及时清除呼吸道分泌物,保持通保持通 畅畅;必要时行气管切开必要时行气管切开,人工呼吸机维持呼吸人工呼吸机维持呼吸 2.药物治疗药物治疗 皮质类固醇激素皮质类固醇激素 抗生素抗生素:预防和治疗泌尿道与呼吸道感染预防和治疗泌尿道与呼吸道感染 维生素维生素B族族烟酸烟酸三磷酸腺苷三磷酸腺苷胞二磷胆碱等胞二磷胆碱等 本病无特效治疗本病无特效治疗,主要是减轻脊髓损害主要是减轻脊髓损害防治并发症与促进功能恢复防治并发症与促进功能恢复 3.早期康复训练有助于功能恢复与改善预后早期康复训练有助于功能恢复与改善预后 治治 疗疗 预后与病情严重程度有关预后与病情严重程度有关 无并发症者无并发症者36个月可基本恢复个月可基本恢复,生活自理生活自理 急性上升性