1、泌尿、生殖系统感染(Infections and inflamations of the Genitourinary Tract)一、概念 感染是由病原体入侵、滞留与繁殖所引起的机体炎症反应 病原体入侵泌尿系统造成的感染即称为泌尿系统感染 泌尿系感染也可按病菌种类和病变性质分为非特异性感染和特异性感染，按病程分为急性亚急性和慢性，按发生条件分为原发和继发 泌尿系感染分为上尿路感染和下尿路感染，分界为膀胱 二、泌尿系组成 肾脏：产生 输尿管：运输 膀胱：贮存、排出 尿道：排出 三、病原体 非特异性感染：细菌(GG)、支原体、衣原体等，60-80%为埃希氏大肠杆菌，其次为变形杆菌、葡萄球菌、粪链球
2、菌、绿脓杆菌等 特异性感染：结核菌、滴虫、真菌、丝虫、阿米巴、血吸虫、包虫等 三、发病机制 细菌侵入机制：菌毛产生粘附素、溶血素、抗血清、内毒素 防御机制：正常菌群的“抑制平衡”、分泌粘蛋白、尿液的冲刷作用、输尿管膀胱开口的抗逆流作作用 梗阻因素 机体抗病能力减弱 医源性因素 女性尿道解剖因素 四、诱发因素 五、感染途径 上行感染：最常见 血行感染 淋巴感染 直接感染 六、诊 断 症状与体征：膀胱刺激症状、血尿、全身中毒症状、局部特有症状 尿液常规：3个WBC/HP 细菌培养:105菌落，加药敏可指导临床用药 感染定位：判断出感染部位不同，治疗预防不同。方法包括：有创和无创检查 影像学检查：主
3、要目的判断有无泌尿系畸形、梗阻、是否合并结石、肿瘤、神经源性病变或其他疾病 七、治疗原则 明确感染性质：是否有感染、什么细菌感染 确定感染部位：上尿路还是下尿路感染 了解感染特点：发病急性还是慢性，血行还是上行 判断有无诱发因素：有无梗阻、伴发或医源性因素 选择合理药物：有效足量，维持7-10天，尿细菌培养转阴后继续用药两周 非特异性感染非特异性感染 (Infectionsof the Genitourinary Tract)Infectionsof the Genitourinary Tract)1.上尿路感染 肾盂肾炎 肾皮质多发性脓肿 肾周围炎与肾周脓肿 肾积脓(脓肾)肾乳头坏死 非特异
4、性感染 2.下尿路感染 细菌性膀胱炎 急性尿道炎 3.男生殖系统感染 细菌性前列腺炎 急性附睾炎 非特异性感染 诱因：梗阻、侵袭性操作 病因：(上行感染70%，血行感染30%)G大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯氏杆菌、绿脓G、链球菌、葡萄球菌 急 性 肾 盂 肾 炎 临床表现：1.膀胱刺激症：尿频、尿急、尿痛和血尿 2.畏寒、高热、腰部酸痛、肾区叩痛 3.胃肠道症状：恶心、呕吐 急性肾盂肾炎 诊 断 实验室检查：血常规：白细胞升高 尿常规：大量白细胞 尿培养：菌落计数大于105/ml B 超 检 查：肾皮髓质分界不清 X 线 检 查：肾外形不清；结石影；显影延迟 鉴 别 诊 断：急性膀胱炎，肾周炎，
5、胰腺炎，肺底部肺炎，阑尾炎等 急性肾盂肾炎 治疗 支持治疗：补充液体增加尿量，降温，减少刺激症状 抗菌治疗：广谱抗菌素，有效抗菌素 (抗菌药物的使用应持续到体温正常，症状消失，细菌培养阴性后2周)急性肾盂肾炎 慢性肾盂肾炎 特点：有肾实质瘢痕形成。反复感染，无症状菌尿。进行性，慢性肾功能衰竭。慢性肾盂肾盂是由于急性感染期间治疗不当或治疗不彻底而转入慢性阶段的。预防：防止反复感染，早期解除尿路梗阻和纠正膀胱输尿管返流。治疗：综合治疗 支持治疗 加强抗菌药物(23 周)及时纠正原发病和彻底清除病灶 慢性肾盂肾炎 特点：金黄色葡萄球菌血运进入；多发性微小脓肿扩散；起病急，高热、寒战，患侧腰痛肌紧张；
6、血培养阳性；X线特点：造影示肾盂肾盏受压变形。治疗原则：抗生素(耐内酰胺酶)、手术 切开引流。肾皮质多发性脓肿 肾周围炎是指炎症位于肾包膜与肾周围筋膜之间的脂肪组织中，如感染未能控制则发展成为肾周围脓肿。X线特点：肾影模糊 腰大肌影消失 腰椎向病侧弯曲 膈肌抬高 肾周围炎与肾周脓肿 特点：上尿路梗阻、感染引起；肾组织严重破坏；长期感染或上尿路结石史；高热、腰部肿块；尿液中大量白细胞，尿培养阳性。治疗原则：根据全身情况，如对侧肾功能 良好者，应行患肾切除术。肾积脓(脓肾)特点：少见 病变局限于肾乳头处髓质内层 临床表现慢性型或暴发型 尿液中脱落坏死乳头 IVP示肾盏处圆形空洞，肾盂内脱落乳头 加
7、强抗菌素，治疗原发病 肾乳头坏死 病因：结石、异物、肿瘤、梗阻 神经系统损害 上行性感染最常见(大肠杆菌)女性高于男性(解剖因素)细菌性膀胱炎 临床表现：尿频、尿急、排尿烧灼痛；尿中大量白细胞，时有血尿。治疗原则：休息、多饮水、避免刺激性食物、合适抗菌素、彻底治疗原发病灶。细菌性膀胱炎 淋菌性尿道炎(奈瑟淋病双球菌，G)非淋菌性尿道炎(衣原体、支原体)急性尿道炎 感染途径：上行性尿道感染 排到后尿道的感染尿逆流到前列腺管 直肠细菌直接扩散或通过淋巴管侵入前列腺 血源性感染 细菌性前列腺炎 临床表现：急性 尿频、尿痛、会阴肛门部灼热感、排尿困难、发热、寒战等。慢性尿频、排尿不适、腰骶会阴部酸痛、
8、尿道口“滴白”。细菌性前列腺炎 细菌性前列腺炎 诊断：前列腺按摩液中白细胞大于10个/HP。分段尿及前列腺按摩液培养。治疗：急性抗菌素；全身支持；禁忌前列腺按摩。慢性抗菌素；中药；定期前列腺按摩；热水 坐浴；微波治疗、忌酒及酸辣食物。特点：起病急，局部疼痛较剧，发热，进展快，多为单侧性。急性腮腺炎性睾丸炎 急性附睾炎 泌泌 尿尿 系系 结结 核核 (Urinary Tuberculosis)Urinary Tuberculosis)特异性感染 致病菌：结核杆菌(人型和牛型杆菌)感染途径：肾结核90为原发感染时，结核菌经血行到达肾脏(肾小球周围毛细血管丛内)，形成微小结核病灶。泌尿系结核 免疫力
9、强，病灶局限 微小肉 可完全 菌量少 于皮质 芽肿 愈合 （病理肾结核）原发感染 到肾(双侧)免疫力弱，细菌经 髓襻或 临床肾结核 菌量大，肾小球 髓质 (单侧)毒性强 滤过 泌尿系结核 病理特点：1.肾髓质和乳头病变，干酪样坏死，空洞 2.高度的纤维化，梗阻性肾皮质萎缩 3.肾自截 4.输尿管表现为溃疡、肉芽肿和纤维化 5.一侧肾结核，对侧肾积水 6.结 核 性小 膀 胱 泌尿系结核 临床表现：早期无症状，仅在尿中有少量蛋白、红白细胞。最初症状为尿频。随后伴之尿痛、尿急、血尿、脓尿。腰痛，健侧腰痛。全身症状，消瘦、贫血、发热、乏力、盗汗。泌尿系结核 诊断 病史：反复感染，抗菌素无效；酸性尿，
10、尿液中白细胞；有结核史；附睾，输精管结节。辅助检查：1)尿结核菌培养阳性。2)膀胱镜见膀胱粘膜粟粒样肉芽肿；输尿管开口似高尔夫球洞样；小膀胱。3)X线示早期肾盏边缘不清，虫蚀样改变；肾盏缺失；输尿管狭窄，僵直。4）CT、MRI 特点：(1)肾脏钙化密度不均，排列不规则。(2)钙化位于肾脏外侧带。(3)PCR技术：敏感度增高，假阳性增多。泌尿系结核 延误诊断的情况：1)满足于膀胱炎诊断 2)满足于膀胱结核的诊断 3)满足于男性生殖系统结核的诊断 泌尿系结核 治疗：抗结核药物早期、病变轻、范围局限和手术前后应用。原 则：联合用药，23种，轮换交替 异烟肼(INH)300mg qd PO.利福平(R
11、ifampin)600mg qd PO.吡嗪酰胺(Pyrazinamide)1.0 qd PO.乙胺丁醇(ethambutol)750 mg qd PO.泌尿系结核 手术治疗 原则：1)无泌尿、男生殖系统以外的活动性 结核病灶；2)手术前后使用足够的抗结核药物；3)术中应尽量保存肾正常组织。泌尿系结核 方法及适应症：1)肾结核病灶清除术：局限空洞 2)肾部分切除术：局限于肾的一极 3)肾切除术：一侧肾破坏，对侧正常；一侧 肾严重破坏，对侧病变轻，先抗结核治疗再切严重一侧肾；一侧肾结核失功，对侧严重积水，若肾功能代偿好，切除无功能肾，若代偿不良，则先引流积水肾再手术切除无功能肾。4)解除输尿管狭窄的手术 5)挛缩膀胱的手术治疗 泌尿系结核 特点：多继发于肾结核，首先累及前列腺和精囊，再经输尿管蔓延至附睾，甚至睾丸。病程较慢，小结节无触痛，冷脓疡。药物治疗为主。男生殖系统结核 思考题 1影响泌尿男生殖系感染的因素有哪些？2 如何鉴别上下尿路感染？3 泌尿系统对病原体的防御功能如何？感染发生的机理。4 肾结核非手术治疗的适应症？药物治疗应遵循什么原则？5 一侧肾结核对侧肾积水发生的机理是什么？如何诊断和治疗。