1、黑山县中医院黑山县中医院 刘洪峰刘洪峰 急性中毒的紧急救治流程 电话：15124039292 2010 急诊 基地 培训 急性中毒发病急骤，病情变化迅速，发展快。群体中毒，伤害人群多。据有关部门统计急性中毒是我国全部疾病死因的5位。又是急诊急救易发生误诊误治引发医疗纠纷的领域。因此急救医护人员及时明确诊断，急分夺秒，紧张有序的救治，才能有效的控制中毒症状，降低死率和致残率。结合文献资料和救治急性中毒病人的实践，有关急性中毒的救治与进展简述如下。概 述 2010 急诊 基地 培训 急性中毒病情多急骤凶险，如不及时、准确诊断，常危及生命，因此急性中毒的诊断显得十分重要，如有的中毒一旦明确诊断应可即
2、用特殊的解毒药，救治可达立竿见影的效果。急性中毒的诊断原则急性中毒的诊断原则 2010 急诊 基地 培训 1重视中毒病史的采集：采集详尽的中毒病史是诊断的首要环节。2重视临床表现的分析：对于突然出现的紫绀、呕吐、昏迷、惊厥、呼吸困难、休克而原因不明者，首先要考虑急性中毒的可能；对不明原因的昏迷除要考虑有中毒的可能性，但诊断思路要宽些，须除外糖尿病酮症酸中毒昏迷，高渗性昏迷、低血糖昏迷、中暑、急性脑血管病、颅脑损伤、肝性脑病、肺性脑病。要特别注意中毒的临床特征性表现即所谓“中毒综合症”对诊断有重要参考价值。急性中毒诊断思路急性中毒诊断思路 2010 急诊 基地 培训 3体格检查：要善于发现及判断
3、危及生命的体征，即时处理。体查的主要内容是：基础生命体征、皮肤、粘膜状况、心、肺、脑的功能状态，神经系统及腹部、尿色等。急性中毒诊断思路急性中毒诊断思路 2010 急诊 基地 培训 4严密观察病情变化，及时寻找正确诊断的依据，掌握好病情变化，及病人的预后。5重视判断病情危险程度及预后。急性中毒诊断思路急性中毒诊断思路 2010 急诊 基地 培训 切断毒源：使中毒患者迅速脱离染毒环境。迅速阻滞毒物的继续吸收，及早的洗胃、导泻、清洗皮肤和吸氧。迅速有效消除威胁生命的毒效应。凡心搏和呼吸停止的应迅速施行心肺复苏术（CPCR）；对休克、严重心律失常、中毒性肺水肿、呼吸衰竭、中毒性脑病、脑水肿、脑疝应即
4、时对症救治。急性中毒的救治原则 2010 急诊 基地 培训 尽快明确毒物接触史：接触史包括毒物名称，理化性质与状态、接触时间和吸收量及方式，若不能立即明确，须及时留取洗胃液或呕吐物、排泄物及可疑染毒物送毒物检测。尽早足量使用特效解毒剂。当中毒的毒物不明者，以对症处理为先和早期器官支持为主。急性中毒的救治原则 2010 急诊 基地 培训 1 1 清除尚未吸收的毒物。清除尚未吸收的毒物。根据毒物进入途径不同，采取相应排毒方法。吸入性中毒 应立即撤离中毒现场，保持呼吸道通畅，呼吸新鲜空气，吸 氧。接触中毒 应立即脱去污染衣服，用清水洗净皮肤。注意冲洗皮肤不要用热水以免增加毒物的吸收；毒物如遇水能发生
5、反应，应先用干布抹去沾染物，再用水冲洗。急性中毒的救治措施 2010 急诊 基地 培训 经口中毒 应采取催吐、洗胃、导泻法以排除尚未吸收毒物。洗胃是经口中毒清除未吸收毒物的主要方法。急性中毒的救治原则 2010 急诊 基地 培训 A 洗胃以服毒6小时以内最有效。对服毒6小时以上也不应放弃洗胃。B 洗胃的原则：早洗、反复洗、彻底洗。C 洗胃液多以清水为宜，忌用热水。D 每次灌入量以300500ml为宜，每次洗胃液总量800010000ml。E 洗胃时应注意防止吸入性肺炎和水中毒，脑水肿。F 对深昏迷、腐蚀性中毒，挥发性化学物（如汽油）口服中毒宜禁忌症。急性中毒的救治原则 2010 急诊 基地 培
6、训 常用特效解毒药 对抗毒物 阿托品 有机磷农药及毒覃中毒，毛果芸 香碱新斯的明中毒 解磷定，氯磷定（解磷注射液）有机磷 重金属结合物，二硫基丙醇 砷、汞、锑、铋、锰、铅中毒 （BAC）硫代硫酸钠 砷、汞、铅、氰化物、碘、溴 中毒 亚硝酸异戊脂 氰化物中毒，木暮 亚硝酸钠 苦杏仁、桃仁、枇杷仁 美兰（亚甲兰）氧原剂 小剂量急救亚硝酸盐中毒及二 高铁血红蛋白血症，大剂量用于 治疗氰化物中毒 纳洛酮 吗啡类、乙醇、镇静安眠药 解氟灵（乙酰胺）灭鼠药（氟乙酰胺）二巯基丙磺酸钠 毒鼠强 特效解毒剂特效解毒剂 2010 急诊 基地 培训 原则是早期、足量、尽快达到治疗有效量，注意防止副作用。选择正确的给
7、药方法使特殊解毒剂在最短的时间发挥最好的疗效。注意解毒剂的配伍，充分发挥解毒剂的联合作用如对有机磷农药中毒、阿托品与胆硷脂酶复活剂的合用；毒鼠强中毒、安定与纳洛酮的合用等。急性中毒的救治原则 2010 急诊 基地 培训 3 3促进毒物的排泄促进毒物的排泄 利尿排毒。换血疗法：本法对各种毒物（硝酸盐、亚硝酸盐、氯化物、溴化物、磺胺、硝基苯、含氧化合物等）所致的高铁血红蛋白血症效果好。透析疗法：本法的适应症如下：a：水溶性与蛋白结合较少的化合物如扑热息敏、苯丙胺、溴化物、酒精、乙二醇、锂盐、眠尔通、甲醇、苯巴比妥及水扬酸盐等中毒时透析疗法效果较好。b：中毒后发生肾功能衰竭者。急性中毒的救治原则 2
8、010 急诊 基地 培训 血液灌流（hemopefasion HP）是近年发展起来的一种新的血液净化疗法。临床证实有较好的排毒作用。如神经安定药如巴比妥类和安定类药物、解热镇静类药、有机磷农药、有机酸、有机氯农药、洋地黄类、茶硷毒鼠强等。急性中毒的救治原则 2010 急诊 基地 培训 4 4有效地对症处理：有效地对症处理：许多毒物至今尚无有效的解毒剂，急救措施 主要依靠及早排毒及有效的对症，支持疗法。氧疗法氧疗法：在急救中，氧疗是一种有效的治疗方法。在救治中要监护呼吸，有效的吸氧疗法，正确选用鼻导管、面罩、呼吸机、高压氧给氧。纠正低血压、休克，常见于镇静药、催吐药、抗精神病及抗抑郁药物中毒，其
9、作用机理常是综合性的。除补充血容量外，要重视应用纳洛酮和血管活性药物的应用。急性中毒的救治原则 2010 急诊 基地 培训 高热与低温的处理。高热与低温的处理。心律失常心律失常：有些毒物影响心肌纤维的电作用，另外由于心肌缺氧或代谢紊乱而发生心律失常。急性中毒的救治原则 2010 急诊 基地 培训 心搏骤停心搏骤停：除因严重缺氧外，也有某些毒物的直接作用引起阿-斯综合征所致，如急性有机磷农药或有机溶剂中毒。汽油，苯等刺激受体，能突然导致原发性室颤而死亡，氯仿、氟乙酸、氟乙酰胺等严重中毒时，可直接作用心肌发生心室颤动，引起心脏骤停，高浓度氯气吸入，可因迷走神经的反射增强而导致心脏骤停。一旦发生心脏
10、骤停，应分秒必争紧急心肺、脑复苏。急性中毒的救治原则 2010 急诊 基地 培训 中毒性脑病中毒性脑病，主要由于亲神经毒物所致如：一氧化碳、二硫化碳、有机汞、麻醉药、镇静药。防治急性肾功能衰竭防治急性肾功能衰竭：原则是有效控制原发病，维持有效血液循环，纠正缺氧，避免使用对肾有损害的药物，合理使用利尿剂。急性中毒的救治原则 2010 急诊 基地 培训 注意内环境管理。注意内环境管理。急性中毒常因毒物本身的作用和患者呕吐、腹泻、出汗、洗胃等均可造成内环境的紊乱，主要表现为电解质失衡，酸碱失常，如低血钾、低血钠、酸碱中毒等。在救治中主要注意监测电解质、酸碱平衡的状况。急性中毒的救治原则 2010 急
11、诊 基地 培训 5早期脏器功能支持早期脏器功能支持，防止发生防止发生MODS。临床上常在发生了MOF（多器官衰竭）后，才开始脏器支持治疗，这样就不能降低病死率，而应在MODS（多系统器官功能衰竭）的早期进行。急性中毒的救治原则 2010 急诊 基地 培训 早期通气支持早期通气支持：呼吸衰竭是急性中毒致MODS中最突出、最常见的问题。早期通气，目的在于早期保持肺泡张开或再张开，防止缺氧和低氧血症。早期循环支持早期循环支持：急性中毒病人多有心血管的损伤，易致心功能低下和休克，较早期纠正微循环灌注不足和营养心肌是防治急性中毒病人发生MODS的重要措施。急性中毒的救治原则 2010 急诊 基地 培训
12、早期防治脑水肿早期防治脑水肿，急性重度中毒病人易发生中毒性脑病、脑水肿，较早期防治脑水肿是救治急性重度中毒病人MODS的重要环节。注意适时适量应用甘露醇、地塞米松、速尿、胞二磷胆碱、纳络酮。胞二磷胆碱、纳络酮改善脑细胞的供血，对促进苏醒有重要作用。急性中毒的救治原则 2010 急诊 基地 培训 早期防治急性肾功能衰竭早期防治急性肾功能衰竭，由于许多毒物进入机体要经肾脏排出，故对肾功能有损害，如鱼胆中毒几乎100%引起急性肾功能衰竭。急性重度中毒若发生急性肾功能衰竭，给救治带来困难：一是毒物不能尽快地排泄，继续毒害机体；二是肺水肿、脑水肿、脑疝不能有效地控制；三是电解质失衡不能够有效地调节。因此
13、，要重视肾的血氧供应、合理使用利尿剂，适时适量应用血管扩张剂。纠正水电解质和酸碱的失衡纠正水电解质和酸碱的失衡 。急性中毒的救治原则 2010 急诊 基地 培训 6 6急诊医师在抢救急性中毒病人时要明确以下几点：急诊医师在抢救急性中毒病人时要明确以下几点：应高度重视生命体征的变化。应该及时准确判断威胁患者生命的主要矛盾是什么？应根据具体病情，及时联系相关专科会诊，在最短的时间得到最佳的救治方案。在抢救过程中必须认真、准确、及时记录并注意记录时间的准确性。应根据实际病情向家属或单位详细告知病情的严重状况及预后，以取得必要的理解和配合。发生3人以上成批中毒应及时向上级医师及有关领导报告，涉及法律问
14、题应向有关公安部门汇报。急性中毒的救治原则 2010 急诊 基地 培训 特殊解毒剂的应用特殊解毒剂的应用：纳洛酮纳洛酮：纳洛酮化学结构与吗啡极为相似，与阿片受体产生特异性结合，其亲合力大于吗啡和啡肽，是阿片受体的纯拮抗剂，能阻滞-内啡肽。脂溶性高，并迅速分布全身，尤以脑、心、肺、肾为高，透过血脑屏障的速度为吗啡的16倍，约50%的纳洛酮与血浆蛋白结合，作用时间维持4590分钟，注射后4872小时约65%从尿中排出，人血浆半衰期为90分钟。在急性中毒急救应用，国内外文献报道甚多。主要用于救治阿片类药物、镇静催眠类药、酒精中毒，也有用于有机磷农药中毒、有害气体的中毒。在心肺、脑复苏时应用能提高复苏
15、率，对感染性休克、呼吸衰竭、中毒性脑病及缺血性脑病、昏迷病人均较好疗效。急性中毒对机体的损害 2010 急诊 基地 培训 糖皮质激素糖皮质激素：常用的有地塞米松、甲基强的松龙、氢化可的松。此类药有较好抗毒、抗炎、抗休克、抗过敏、保护细胞，减少组织的渗出较好。但可降低机体的防卫能力，应用时要加以注意。急性中毒对机体的损害 2010 急诊 基地 培训 安定安定：可用于鼠药中毒的抗惊厥作用。对有机磷农药中也有较好 的作用：A 抑制中枢N细胞释放Ach（乙酰胆碱）；B 抑制N接头受体结合；C 对心、脑有保护作；D 对抗肌紧束、肌颤、抽搐、惊厥；E 对抗脑、心中毒性损害。急性中毒对机体的损害 2010
16、急诊 基地 培训 有机磷中毒症状有机磷中毒症状 1轻度中毒 短时间内接触较大量的有机磷农药后，24小时内可出现头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视力模糊、无力等症状，瞳孔可能缩小。2急性中度中毒 除较重的上述症状外，还有肌束震颤、瞳孔缩小，轻度呼吸困难、流涎、腹痛腹泻、步态蹒跚、意识模糊。3急性重度中毒 除上述轻度和中度中毒症状外还出现昏迷、抽搐、呼吸困难、口吐白沫、肺水肿、瞳孔缩小、大小便失禁、惊厥、呼吸麻痹等。当出现针尖样瞳孔时，已表明中毒甚深。2010 急诊 基地 培训 有机磷中毒症状有机磷中毒症状 早期或轻度中毒常被人忽视，并且其症状与感冒、中暑、肠炎等病相似，应引起足够的重视。有机磷农药引起的中毒症状可因品种不同而不同。马拉硫磷误服中毒后病情严重，病程长，晚期会有反复。敌敌畏口服中毒，很快出现昏迷，易发生呼吸麻痹，肺水肿和脑水肿；经皮中毒者出现头痛、头昏、腹痛、多汗、瞳孔缩小、面色苍白等，皮肤出现水疱和烧伤等症状。对硫磷、内吸磷经皮中毒，如果头痛加剧表明中毒严重，中毒后对心肌损害明显，引起心肌收缩无力、低血压等循环衰竭。2010 急诊 基地 培训 有机磷中毒急救措施 消除毒