1、急性心肌梗死的诊疗进展 张小勇 清远市人民医院心内科 急性心肌梗塞（AMI）概述：心肌严重持久缺血，致缺血性坏死 病因及发病机理：管腔严重狭窄，侧枝循环未建立，以下情况使血供进一步减少。主要是斑块破裂，血栓形成，致长时间完全闭塞。（一）冠脉完全闭塞：血栓形成、斑快溃破、出血、持续痉挛。（二）心排血量骤降：休克、严重心律失常（三）心肌需氧量猛增 冠状动脉病变的基础上+血供急剧或中断 相应的心肌严重而持久地急性缺超过1小时即发生心肌梗死 病 理 冠脉病变：粥样硬化，血栓形成 心肌病变：凝固性坏死，间质充血水肿 冠状动脉病变与心肌梗死部位 左冠状动脉前降支 左心室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔、二尖瓣
2、前乳头肌 右冠状动脉 左心室膈面、后间隔、右心室、窦房结、房室结 左冠状动脉回旋支 左心室高侧壁、膈面、左心房、房室结 左冠状动脉主干 左心室广泛梗死 左冠状动脉左冠状动脉（前降支）（前降支）（回旋支）（回旋支）正常冠脉供血区域正常冠脉供血区域 引起相应部位心肌梗死的病理过程：闭塞后20-30分钟 心肌少数坏死 1-2小时候 心肌凝固性坏死 2小时以后 肌溶肉芽组织形成 1-2周后 坏死组织吸收 6-8周 心肌纤维化 瘢痕愈合 根据梗死部位，范围，程度引起不同的血液动力学变化。病理生理 左心室收缩、舒张功能障碍 心力衰竭Killip分级 I级无心衰 II级有左心衰 III级急性肺水肿 IV级心
3、原性休克 症 状 胸痛：与心绞痛比较，剧烈，持续时间长，无诱因等。全身症状：发热；24-48小时后多见，持续一周。胃肠道症状 心律失常：75-95%，室性多见，其次为AVB，可有房颤、房速。低血压、休克：疼痛时低血压常见，休克，20%心力衰竭：32-48%，急性左心衰 体 征 心脏体征：心界大、心率快、奔马律、心包摩擦音等 血压：降低 其他 1、心电图 1)有特征性改变 宽而深的Q波 损伤区：弓背抬高的ST段 缺血区：倒置T波坏死区：2)急性者有动态衍变 3)有定位和定范围的价值 实验室及其他检查 AMI ECG演变及分期演变及分期 2、心梗的血清学检查 心肌损伤特异性标志物：心肌酶与血清肌红
4、蛋白升高的幅度、持续时间大致与梗死范围、严重程度成正比。检测项目 开始升高时间（小时）达高峰时间（小时）恢复时间 CPK 6 24 48-72 AST（GOT）6-12 24-48 3-6天 LDH 8-12 48-72 1-2周 肌钙蛋白或T 3-4 I：11-24 T：24-48 I:7-10天 T:24-48小时 CPK-MB 4 16-24 3-4天 肌红蛋白 2-3 12 24小时 实验室及其他检查（2）3、血液检查：血白细胞、血尿肌红蛋白、血沉 4、其它检查：心向量图、放射性核素、超声心动图 诊断 典型临床表现典型临床表现 特征性心电图特征性心电图 心肌损伤特异性心肌损伤特异性标志
5、物标志物 AMI 鉴别诊断 不稳定性心绞痛 急性心包炎 急性肺动脉栓塞 急腹症 主动脉夹层分离 心绞痛与心肌梗塞鉴别要点心绞痛与心肌梗塞鉴别要点 项目项目 心绞痛心绞痛 心肌梗塞心肌梗塞 疼痛部位疼痛部位 胸骨上胸骨上、中段中段 相同相同 性质性质 压榨性或窒息性压榨性或窒息性 相似相似，但更剧烈但更剧烈 诱因诱因 有有 无无 时限时限 短短、长长15分分 数小时数小时-12天天 硝酸甘油硝酸甘油 显著缓解显著缓解 无缓解无缓解 发热发热 无无 有有380C WBC 无无 有有 心肌酶谱心肌酶谱 无无 有有 ECG 无或暂时性无或暂时性 特征性特征性、动态变化动态变化 ST-T改变改变 ST-
6、T改变改变 并发症 乳头肌功能失调或断裂：二尖瓣返流50%，多见于下壁心梗 心脏破裂：心包填塞、室缺、少见 心室膨胀瘤：又称室壁瘤5-20%心梗后综合征：10%心包炎、胸膜炎、肺炎 栓塞：1-6%左室附壁血栓或下肢静脉血栓脱落 治 疗 原则：保护和维持心功，挽救濒死心肌，缩小梗塞及缺血范围，防治心律失常、心衰及各种并发症。院前急救 流行病学调查发现，AMI死亡的患者中约50在发病后1小时内于院外猝死，死因主要是可救治的致命性心律失常。显然，AMI患者从发病至治疗存在时间延误。其原因有：（1）患者就诊延迟；（2）院前转运、入院后诊断和治疗准备所需的时间过长，其中以患者就诊延迟所耽误时间最长。因此
7、，AMI院前急救的基本任务是帮助AMI患者安全、迅速地转运到医院，以便尽早开始再灌注治疗；重点是缩短患者就诊延误的时间和院前检查、处理、转运所需的时间。应帮助已患有心脏病或有AMI高危因素的患者提高识别AMI的能力，以便自己一旦发病立即采取以下急救措施：1停止任何主动活动和运动；2立即舌下含服硝酸甘油片（0.6 mg），每5分钟可重复使用。若含服硝酸甘油3片仍无效则应拨打急救电话，由急救中心派出配备有专业医护人员、急救药品和除颤器等设备的救护车，将其运送到附近能提供24小时心脏急救的医院。随同救护的医护人员必须掌握除颤和心肺复苏技术，应根据患者的病史、查体和心电图结果做出初步诊断和急救处理，包
8、括持续心电图和血压监测、舌下含服硝酸甘油、吸氧、建立静脉通道和使用急救药物，必要时给予除颤治疗和心肺复苏。尽量识别AMI的高危患者如有低血压（100次分）或有休克、肺水肿体征，直接送至有条件进行冠状动脉血运重建术的医院。急诊室的初步处理 AMI患者被送达医院急诊室后，医师应迅速做出诊断并尽早给予再灌注治疗。力争在1020分钟内完成病史采集、临床检查和记录1份18导联心电图以明确诊断。对ST段抬高的AMI患者，应在30分钟内收住冠心病监护病房（CCU）开始溶栓，或在90分钟内开始行急诊PTCA治疗。在典型临床表现和心电图ST段抬高已能确诊为AMI时，绝不能因等待血清心肌标志物检查结果而延误再灌注
9、治疗的时间。监护和一般治疗 休息 吸氧 监测 护理 解除疼痛 吗啡 度冷丁 可待因 罂粟碱 硝酸盐 再灌注治疗（一）溶栓：应用纤溶酶激活剂 原理：纤溶酶原 纤溶酶 血栓溶解 冠脉再通 溶栓治疗的适应证 2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联0.2 mV、肢体导联0.1 mV），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间 12小时，年龄 75岁（ACCAHA指南列为 类适应证）。对前壁心肌梗死、低血压（收缩压100次分钟）患者治疗意义更大。ST段抬高，年龄75岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，AMI死亡的危险性均很大。（ACCAHA指南列为a类适应证）。ST段抬高，发病时间1
10、224小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗（ACCAHA指南列为b类适应证）。溶栓治疗的适应证 高危心肌梗死，就诊时收缩压180 mmHg和（或）舒张压110 mmHg，这类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。对这些患者首先应镇痛、降低血压（如应用硝酸甘油静脉滴注、受体阻滞剂等），将血压降至15090 mmHg时再行溶栓治疗，但是否能降低颅内出血的危险尚未得到证实。对这类患者若有条件应考虑直接PTCA或支架置入术（ACCAHA指南列为b类适应证）。虽有ST段抬高，但起病时间24小时，缺血性胸痛已消失
11、者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗（ACCAHA指南列为类适应证）。溶栓治疗的禁忌证及注意事项 既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。颅内肿瘤。近期（24周）活动性内脏出血（月经除外）。可疑主动脉夹层。入院时严重且未控制的高血压（180110 mmHg）或慢性严重高血压病史。目前正在使用治疗剂量的抗凝药（国际标准化比率23），已知有出血倾向。近期（24周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（10 min）的心肺复苏。近期（3周）外科大手术。近期（2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。曾使用链激酶（尤其5天2年内使用者）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶
12、。妊娠。活动性消化性溃疡。溶栓剂的使用方法 尿激酶：目前建议剂量为150万U左右，于30分钟内静脉滴注，配合肝素皮下注射750010000 U，每12小时1次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次（立即应用）虽有些参考书建议12小时后应用。（链激酶或重组链激酶：建议150万U于l小时内静脉滴注，配合肝素皮下注射750010000 U，每12小时1次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）:我国进行的TUCC临床试验证实，应用50 mg rtPA（8 mg静脉注射，42 mg在90 分钟内静脉滴注，配合肝素静脉应用，方法同上。冠心病冠心病-介入治疗介入治疗 经皮腔内冠
13、状动脉成形术经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)（percutanouse transluminal coronary angioplasty）支架术（支架术（stent）冠状动脉内旋磨术（冠状动脉内旋磨术（RA）(rotational atherectomy）直接PTCA适应证 a.操作标准：AMI直接PTCA成功率在90以上；无急诊冠脉搭桥术（CABG）、脑卒中或死亡；在所有送到导管室的患者中，实际完成PTCA者达85以上。b急性ST段抬高Q波心肌梗死或新出现左束支传导阻滞的AMI并发心原性休克患者，年龄 75岁，AMI发病在36小时内，并且血运重建术可在休克发生18小时内完成者，应首选直接
14、PTCA治疗。c.适宜再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者，直接PTCA可作为一种再灌注治疗手段。dAMI患者非ST段抬高，但梗死相关动脉严重狭窄、血流减慢（TIMI血流2级），如可在发病12小时内完成，可考虑进行PTCA。注意事项 在AMI急性期不应对非梗死相关动脉行选择性PTCA。发病12小时以上或己接受溶栓治疗且已无心肌缺血证据者，不应进行PTCA。直接PTCA必须避免时间延误，必须由有经验的术者进行，否则不能达到理想效果，治疗的重点仍应放在早期溶栓。近年来，AMI患者用介入治疗达到即刻再灌注的最新进展是原发性支架置入术，根据Zwolle、STENTPAMI等原发置入支架与直接PTCA的随机对
15、照研究结果，常规置入支架在降低心脏事件发生率和减少靶血管重建术方面优于直接PTCA和仅在夹层、急性闭塞或濒临闭塞时紧急置入支架。补救性PTCA 对溶栓治疗未再通的患者使用PTCA恢复前向血流即为补救性PTCA。其目的在于尽早开通梗死相关动脉，挽救缺血但仍存活的心肌，从而改善生存率和心功能。建议对溶栓治疗后仍有明显胸痛，ST段抬高无显著回落，临床提示未再通者，应尽快进行急诊冠脉造影，若TIMI血流02级，应立即行补救性PTCA，使梗死相关动脉再通。尤其对发病12小时内、广泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流动力学不稳定的高危患者意义更大。溶栓治疗再通者PTCA的选择 对溶栓治疗成功的患者不主张立即行P
16、TCA。建议对溶栓治疗成功的患者，若无缺血复发，应在710天后进行择期冠脉造影，若病变适宜可行PTCA 经皮腔内冠状动脉成形术 支架术支架术（stent）溶栓还是PCI？优先考虑PCI的几种情况。1.休克，2.心衰，3.心梗再发，4.年龄70岁。优先考虑溶栓的几种情况。1.不具备24hPCI条件，2.不具备24hPCI条件溶栓后转院，3.3h内，4.3h，穿刺PCI 60分钟，或转院途中60分钟。左冠状动脉前降支左冠状动脉前降支PTCA术实例术实例 临床资料 陆某，男，70岁。突发胸痛6h于2010-1-27入院。T36.50C,P 78bpm,R20bpm,BP100/70mmHg 心电图：V2-5 ST弓背向上抬高2-7mm 诊断：急性前壁心肌梗死。心肌酶：cTnI 100ug/L,Mb 114.0 ug/L,Glu 6.38mmol/L,cho 4.7mmol/L,CK4389u/L,CK-MB469u/L 冠状动脉造影 前降支近段完全闭塞 旋支及右冠无明显狭窄 LAD PCI过程 右冠状动脉PCI 朱某，男，64岁 突发胸痛7h入院。T36.80C,P 60bpm,R26bpm