1、急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎 一、腹膜的解剖生理概要一、腹膜的解剖生理概要 腹膜是一层很薄的光滑的浆膜腹膜是一层很薄的光滑的浆膜,它由内皮细胞及弹性纤维构成它由内皮细胞及弹性纤维构成 腹膜分为互相连续的壁层和脏层两部分，壁层贴衬于腹壁的里面，腹膜分为互相连续的壁层和脏层两部分，壁层贴衬于腹壁的里面，脏层覆盖在脏器的表面，并延伸成为韧带，系膜和网膜脏层覆盖在脏器的表面，并延伸成为韧带，系膜和网膜 把内脏固定于隔肌，后腹壁盆腔壁。腹腔是壁层和脏层之间的潜把内脏固定于隔肌，后腹壁盆腔壁。腹腔是壁层和脏层之间的潜在间隙在间隙 腹腔是人体最大的浆膜腔，如果全部展开，其总面积与全身皮肤腹腔是人体最大的
2、浆膜腔，如果全部展开，其总面积与全身皮肤面积相等，约为面积相等，约为2m2 男性腹腔是封闭的，女性腹腔则经输卵管漏斗、子宫、阴道而与男性腹腔是封闭的，女性腹腔则经输卵管漏斗、子宫、阴道而与外界相通外界相通 从严格的解剖学意义来讲，腹腔内并无脏器。但习惯上把腹腔脏从严格的解剖学意义来讲，腹腔内并无脏器。但习惯上把腹腔脏层所覆盖的脏器，如胃、空回肠等，都称为腹腔内脏器层所覆盖的脏器，如胃、空回肠等，都称为腹腔内脏器 腹膜解剖腹膜解剖 二二 腹膜的生理功能有腹膜的生理功能有 滑润作用滑润作用 防御作用防御作用 吸收作用吸收作用 渗出与修复作用渗出与修复作用 二、病因及分类二、病因及分类 （一）根据腹
3、膜炎的发病机理分（一）根据腹膜炎的发病机理分类类 、原发性腹膜炎、原发性腹膜炎:原发性腹膜炎临床上较少见，原发性腹膜炎临床上较少见，是指腹腔内无原发病灶，病原菌是经由血循、是指腹腔内无原发病灶，病原菌是经由血循、淋巴途径或女性生殖系等而感染腹腔所引起的淋巴途径或女性生殖系等而感染腹腔所引起的腹膜炎腹膜炎 、继发性腹膜炎、继发性腹膜炎:继发性腹膜炎是临床上最常继发性腹膜炎是临床上最常见的急性腹膜炎，继发于腹腔内的脏器穿孔，见的急性腹膜炎，继发于腹腔内的脏器穿孔，脏器的损伤破裂，炎症和手术污染脏器的损伤破裂，炎症和手术污染 急性继发性腹膜炎的常见原因急性继发性腹膜炎的常见原因 （二）根据病变范围分
4、类（二）根据病变范围分类 1 1、局限性腹膜炎、局限性腹膜炎:腹膜炎局限于病灶区腹膜炎局限于病灶区域或腹腔的某一部分域或腹腔的某一部分 、弥漫性腹膜炎、弥漫性腹膜炎：炎症范围广泛而无：炎症范围广泛而无明显界限，临床症状较重，若治疗不即明显界限，临床症状较重，若治疗不即时可造成严重后果时可造成严重后果 （三）根据炎症性质分（三）根据炎症性质分类类 1 1化学性腹膜炎化学性腹膜炎：见于溃疡穿孔，急性出血：见于溃疡穿孔，急性出血坏死型胰腺炎等、胃酸、十二指肠液，胆盐胆坏死型胰腺炎等、胃酸、十二指肠液，胆盐胆酸酸等等,此时腹腔渗液中无细菌繁殖此时腹腔渗液中无细菌繁殖 2 2细菌性腹膜炎细菌性腹膜炎：腹
5、膜炎是由细菌及其产生：腹膜炎是由细菌及其产生之毒素的刺激引起腹膜炎。如空腔脏器穿孔之毒素的刺激引起腹膜炎。如空腔脏器穿孔8 8小时后多菌种的细菌繁殖化脓，产生毒素小时后多菌种的细菌繁殖化脓，产生毒素 将腹膜炎分为不同类型，主要是将腹膜炎分为不同类型，主要是为了治疗上的须要为了治疗上的须要 然而这些类型在一定条件下是可然而这些类型在一定条件下是可以互相转化的以互相转化的 三、病理生理变化三、病理生理变化 腹膜受刺激腹膜受刺激 充血水肿充血水肿 产生大量浆液性产生大量浆液性渗出液渗出液 稀释腹腔内毒素稀释腹腔内毒素 导致严重脱水导致严重脱水,电解质紊乱电解质紊乱 渗出液中逐渐出现大量中性粒细胞，吞
6、噬细胞，渗出液中逐渐出现大量中性粒细胞，吞噬细胞，可吞噬细菌及微细颗粒。加以坏死组织，细菌可吞噬细菌及微细颗粒。加以坏死组织，细菌和凝固的纤维蛋白，使渗出液变为混浊，继而和凝固的纤维蛋白，使渗出液变为混浊，继而成为脓液成为脓液 常见之以大肠杆菌为主的脓液呈黄绿色、稠厚，常见之以大肠杆菌为主的脓液呈黄绿色、稠厚，并有粪臭味，在诊断上有着重要并有粪臭味，在诊断上有着重要 腹膜炎形成后之转归腹膜炎形成后之转归 要根据病人之抗菌能力和感染之严重程度及治疗的效要根据病人之抗菌能力和感染之严重程度及治疗的效果而定果而定 一般年青体壮者，抗病能力强，腹膜病变自行修复而一般年青体壮者，抗病能力强，腹膜病变自行
7、修复而痊愈痊愈 如果感染局限为膈下脓肿，盆腔脓肿，肠袢间脓肿则如果感染局限为膈下脓肿，盆腔脓肿，肠袢间脓肿则需切开引流治疗需切开引流治疗 年老体弱，病变严重，治疗不适当不及时则感染可迅年老体弱，病变严重，治疗不适当不及时则感染可迅速扩散而形成弥漫性腹膜炎，形成麻痹性肠梗阻速扩散而形成弥漫性腹膜炎，形成麻痹性肠梗阻 由于腹膜吸收了大量毒素以致发生中毒性休克由于腹膜吸收了大量毒素以致发生中毒性休克 可导致多脏器衰竭（可导致多脏器衰竭（MSOFMSOF）四、临床表现四、临床表现 由于致病原因的不同，腹膜炎可以突然由于致病原因的不同，腹膜炎可以突然发生，也可以逐渐发生发生，也可以逐渐发生 急性腹膜炎的
8、主要临床表现，早期为腹急性腹膜炎的主要临床表现，早期为腹膜刺激症状如（腹痛、压痛、腹肌紧张膜刺激症状如（腹痛、压痛、腹肌紧张和反跳痛等）。后期由于感染和毒素吸和反跳痛等）。后期由于感染和毒素吸收，主要表现为全身感染中毒症状收，主要表现为全身感染中毒症状 临床表现临床表现 （一）腹痛（一）腹痛:这是腹膜炎最主要的症状这是腹膜炎最主要的症状 （二）恶心、呕吐：此为早期出现的常见症状（二）恶心、呕吐：此为早期出现的常见症状 （三）发热：突然发病的腹膜炎，开始时体温可以正常，之（三）发热：突然发病的腹膜炎，开始时体温可以正常，之后逐渐升高后逐渐升高 （四）感染中毒：当腹膜炎进入严重阶段时，全身中毒表现
9、。（四）感染中毒：当腹膜炎进入严重阶段时，全身中毒表现。后期由于大量毒素吸收，休克，酸中毒。若病情继续恶化，后期由于大量毒素吸收，休克，酸中毒。若病情继续恶化，终因肝肾功能衰弱及呼吸循环衰竭而死亡终因肝肾功能衰弱及呼吸循环衰竭而死亡 （五）腹部体征：腹胀（五）腹部体征：腹胀,压痛反跳痛压痛反跳痛,腹肌紧张盆腔感染存在腹肌紧张盆腔感染存在 （六）化验及（六）化验及X X线检查：线检查：1.1.白细胞计数增高，但病情严重或机体反应低下时，白细胞白细胞计数增高，但病情严重或机体反应低下时，白细胞计数并不高，仅有中性粒细胞比例升高或毒性颗粒出现计数并不高，仅有中性粒细胞比例升高或毒性颗粒出现 2.2.
10、腹部腹部X X线检查可见肠腔普遍胀气并有多个小气液面等肠麻痹线检查可见肠腔普遍胀气并有多个小气液面等肠麻痹征象，胃肠穿孔时，多数可见膈下游离气体存在（应立位透征象，胃肠穿孔时，多数可见膈下游离气体存在（应立位透视）视）五、诊断五、诊断 明确发病原因是诊断急性腹膜炎的重要环节明确发病原因是诊断急性腹膜炎的重要环节 故不能单凭某一项重要体征的有无而下结论，故不能单凭某一项重要体征的有无而下结论，要进行全面分析。若在诊断时须要进一步的辅要进行全面分析。若在诊断时须要进一步的辅助检查助检查 一般空腔脏器穿孔引起的腹膜炎多是杆菌为主一般空腔脏器穿孔引起的腹膜炎多是杆菌为主的感染。只有原发性腹膜炎是球菌为
11、主的感染的感染。只有原发性腹膜炎是球菌为主的感染 对病因实在难以确定而又有肯定手术指针的病对病因实在难以确定而又有肯定手术指针的病例，则应尽早进行剖腹探查例，则应尽早进行剖腹探查 六、鉴别诊断六、鉴别诊断 （一）内科疾病一）内科疾病 （二）急性肠梗阻（二）急性肠梗阻 （三）急性胰腺炎（三）急性胰腺炎 （四）腹腔内或腹膜后积血（四）腹腔内或腹膜后积血 （五）其他（五）其他 泌尿系结石症、腹膜后炎泌尿系结石症、腹膜后炎症等症等 七、治疗七、治疗 治疗原则上是极积消除引起腹膜炎之病因，并彻底清洗吸尽腹腔内存在之脓液和渗出液，或促使渗出液尽快吸收、局限。或通过引流而消失，为了达到上述目的，要根据不同的
12、病因，不同的病变阶段，不同的病人体质，采取不同的治疗措施。总的来说，急性腹膜炎的治疗可分为非手术治疗和手术治疗两种。(一一)非手术治疗非手术治疗 指征指征是是：原发性腹膜炎或盆腔器官感染引起腹膜炎原发性腹膜炎或盆腔器官感染引起腹膜炎 急性腹膜炎的初期尚未遍及全腹，或因机体急性腹膜炎的初期尚未遍及全腹，或因机体抗病力强，炎症已有局限化的趋势，临床症状抗病力强，炎症已有局限化的趋势，临床症状也有好转也有好转 急性腹膜炎病因不明病情也不重，全身情况急性腹膜炎病因不明病情也不重，全身情况也较好，腹腔积液不多，腹胀不明显，可以进也较好，腹腔积液不多，腹胀不明显，可以进行短期的非手术治疗进行观察（一般行短
13、期的非手术治疗进行观察（一般4 46 6小时）小时）(二二)手术治疗手术治疗 指征指征是：是：腹腔内原发病灶严重者腹腔内原发病灶严重者 弥漫性腹膜炎较重而无局限趋势者弥漫性腹膜炎较重而无局限趋势者 病人一般情况差，腹腔积液多，肠麻痹重，或病人一般情况差，腹腔积液多，肠麻痹重，或中毒症状明显，尤其是有休克者中毒症状明显，尤其是有休克者 经保守治疗（一般不超过经保守治疗（一般不超过1212小时），如腹膜炎小时），如腹膜炎症与体征均不见缓解，或反而加重者症与体征均不见缓解，或反而加重者 原发病必须手术解决的，如阑尾炎穿孔、胃、原发病必须手术解决的，如阑尾炎穿孔、胃、1212指肠穿孔等指肠穿孔等 （二
14、）非手术治疗方法（二）非手术治疗方法 体位：在无休克时，病人应取半卧位，体位：在无休克时，病人应取半卧位，有利于腹内之渗出液积聚在盆腔有利于腹内之渗出液积聚在盆腔 禁食禁食 胃肠减压胃肠减压 静脉输入晶胶体液静脉输入晶胶体液 补充热量与营养补充热量与营养 抗菌素的应用抗菌素的应用 镇痛镇痛 （三）手术治疗（三）手术治疗 病灶处理：清除腹膜炎之病因是手术治疗之病灶处理：清除腹膜炎之病因是手术治疗之主要目的主要目的 清理腹腔：在消除病因后，应尽可能的吸尽清理腹腔：在消除病因后，应尽可能的吸尽腹腔内脓汁、清除腹腔内之食物和残渣、粪便、腹腔内脓汁、清除腹腔内之食物和残渣、粪便、异物等，清除最好的办法是
15、负压吸引异物等，清除最好的办法是负压吸引 引流：引流的目的是使腹腔内继续产生的渗引流：引流的目的是使腹腔内继续产生的渗液通过引流物排出体外，以便残存的炎症得到液通过引流物排出体外，以便残存的炎症得到控制，局限和消失控制，局限和消失 第二节第二节 腹腔脓肿腹腔脓肿 急性腹膜炎局限后，脓液未被吸收，为腹壁、脏器、肠系膜或大网膜及其间的粘连所包围，形成腹腔脓肿 下间隙解剖示意图下间隙解剖示意图 一、膈下脓肿一、膈下脓肿 凡是脓液积聚在横膈下的任何一处均称为膈下凡是脓液积聚在横膈下的任何一处均称为膈下脓肿脓肿 膈下脓肿是腹腔内脓肿最为重要的一种膈下脓肿是腹腔内脓肿最为重要的一种 是腹膜炎的严重并发症。
16、当感染一经在膈下形是腹膜炎的严重并发症。当感染一经在膈下形成脓肿都必须通过外科引流才能治疗成脓肿都必须通过外科引流才能治疗 （二）病因与病理（二）病因与病理 膈下腹膜淋巴网丰富，故感染易于引向膈膈下腹膜淋巴网丰富，故感染易于引向膈下下 膈下脓肿可以因体内任何部位的感染而继膈下脓肿可以因体内任何部位的感染而继发。大部分为腹腔脓性感染的并发症。发。大部分为腹腔脓性感染的并发症。引起脓肿的病原菌多数来自胃肠道，其中引起脓肿的病原菌多数来自胃肠道，其中大肠杆菌，厌氧菌的感染约占大肠杆菌，厌氧菌的感染约占4040，链球，链球菌的感染占菌的感染占4040，葡萄球菌感染约占，葡萄球菌感染约占2020。但多数是混合性感染但多数是混合性感染（三）临床表现（三）临床表现 原发灶经过治疗病情好转，数日后又出现持续发烧，原发灶经过治疗病情好转，数日后又出现持续发烧，乏力，上腹部疼痛，应该想到有无膈下感染乏力，上腹部疼痛，应该想到有无膈下感染 毒血症毒血症 疼痛疼痛 膈下和季助区有叩击痛、压痛膈下和季助区有叩击痛、压痛 患侧之呼吸动度变小患侧之呼吸动度变小 肝浊音界升高肝浊音界升高 约约2525的病例脓腔中含有