1、 急腹症的诊断和处理原则 Diagnosis and management of Acute Abdomen 普外一科 副主任医师 李晋忠 急腹症的概念(acute abdomen)急腹症：急性腹痛为主要表现的一系列疾病的总称。外科急腹症：可能需要外科手术治疗的腹部脏器急性非创伤性病变。外科急腹症的特点 起病急。进展快。病情多变。诊治延误往往造成严重后果。腹部解剖图 腹部解剖图 病因 一炎症(inflammation)：为最常见原因。1 腹腔脏器炎症:最终造成继发性腹膜炎（secondary peritonitis）。病因 急性阑尾炎(acute appendicitis)。急性胆囊炎(acu
2、te cholecystitis)。急性重症胰腺炎(acute pancreatitis)。急性坏死性小肠炎。肠憩室炎等。盲肠与阑尾的解剖图 病因 一炎症(inflammation):2 空腔脏器穿孔(perforation):胃十二指肠溃疡穿孔。晚期结肠肿瘤穿孔。病因 一炎症(inflammation):3 实质脏器破溃:肝脓肿(liver abscess)破溃。肝囊肿(liver cyst)破溃。胰腺囊肿(pancreas cyst)破溃。脾囊肿（spleen cyst）破溃 病因 一炎症(inflammation):4 原发性腹膜炎(spontaneous peritonitis)腹腔弥
3、漫性感染，但缺乏腹腔内器官的感染源。例如肝硬化腹水病人发生的腹膜炎。儿童多见。病因 二梗阻(obstruction):急性肠梗阻(acute intestinal obstruction)。胆道梗阻(biliary obstruction)。泌 尿 系 梗 阻(urinary obstruction and stasis)。病因 三出血(bleeding):腹腔内空腔脏器大量出血。实质脏器非外伤性出血：肝癌破裂、巨大肝血管瘤破裂、自发性脾破裂、腹主动脉瘤破裂等。病因 四缺血(ischemia):腹腔脏器缺血(ischemia)可引起极 严重的腹痛，但体检时未必都有 腹膜刺激征。病因 四缺血(i
4、schemia):1 内脏血管闭塞，如肠系膜上动脉。2 脏器急性扭转：先有梗阻症状，后有脏器缺血表现，小肠扭转、乙状结肠扭转最为常见。腹痛的分类 一内脏痛:由于内脏神经传入纤维受到刺激，通过自主神经系统传入中 枢所致。腹痛的分类 一内脏痛的特点:内脏痛的定位性较差，表现为深 在的、腹中线附近弥散性隐痛。腹腔主要脏器的神经支配和疼痛部位 脏器 神经支配 脊髓平面 疼痛部位 膈中央部分 膈神经 C3-C5 颈肩部，两下肋部及两侧腹部 胃、十二指肠 内脏大神经 T7-T9 上腹中部 肝、胆 内脏大神经 T7-T10 右上腹部及右颈肩部（膈神经）胰 内脏大神经 T6-T10 上腹中部及后腰部 脾 内脏
5、大神经 T7-T9 左上腹部及左肩颈部（膈神经）小肠及阑尾 内脏神经 T7-T11 脐周围 腹痛的分类 二牵涉痛:又称放射痛，除在原刺激部位感知外，远离刺激区域出现的疼痛感觉。腹痛的分类 二牵涉痛又分为：近位牵涉痛及远位牵涉痛。腹痛的分类 三躯体痛:壁层腹膜由躯体神经支配，定位准确，痛感比内脏痛强烈且敏锐。临床表现为腹部肌肉的反射性紧张或强直。急腹症的临床表现 一症状(symptoms):1 腹痛:超过 6 小时的持续性剧烈腹痛大多 需外科手术治疗。注意疼痛的位置及性质。急腹症的临床表现 1）钝痛，痛点不确定或持续性；2）刀割样锐痛，消化道溃疡穿孔；3）阵发性绞痛，机械性肠梗阻；4）转移性腹痛
6、，急性阑尾炎；5）牵涉痛，急性胆囊炎；急腹症的临床表现 2 消化道伴随症状:1）呕吐：腹痛发生于呕吐之前。2）腹胀：全腹胀是急性腹膜炎的重要症状之一。如肠坏死所致的麻痹性肠梗阻。急腹症的临床表现 哨兵样肠袢（sentinel loop）、腹室综合征(abdominal compartment syndrome)。急腹症的临床表现 2 消化道伴随症状:3）排便异常。4）食欲不振或厌食。急腹症的临床表现 一症状(symptoms):3 寒战与发热。4 低血容量：严重者出现头晕、脉速、视物不清以致休克等症状。5 其他：如黄疸、血尿等。急腹症的临床表现 二体征(signs):首先注意生命体征的变化。有
7、无脱水、苍白、黄疸以及体位、神志、表情、活动程度等。急腹症的临床表现 二体征(signs):1 视诊：舟状腹、蛙状腹、胃型、肠型和蠕动波、腹股沟疝、手术瘢痕等。急腹症的临床表现 二体征(signs):2 触诊：从腹痛较远部位开始,压痛 反跳痛 肌紧张(自主性、非自主性)。过度肥胖的病人不明显。组织相容性越接近，肌紧张程度越轻。腹腔包块的触诊。急腹症的临床表现 二体征(signs):3 叩诊:全腹鼓音说明肠胀气，肝浊音界缩小或消失提示气腹。肝肾区叩击痛。急腹症的临床表现 二体征(signs):4 听诊:包括振水音和肠鸣音两项内容。肠鸣音听诊至少 1 分钟。金属音是麻痹性肠梗阻的肠鸣音特点之一。急
8、腹症的临床表现 二体征(signs):5 肛门指诊:原则上对下腹部疼痛的病人都需要进行肛门指诊。辅助检查 一实验室检查:二影像学检查:辅助检查 1 超声波检查。2 普通 X 线检查(digital radiography)。3CT 扫描(computed tomography)。4 选择性血管造影。5 放射性核素检查。辅助检查 三腹腔穿刺：穿刺点一般选择在右下腹或左下腹，也可用 B 超导向穿刺，但肠管明显胀气时不做腹穿。穿刺液送涂片检查及细菌学检查。辅助检查 四腔镜检查:1 消化道内镜检查：胃镜、结肠镜和十二指肠镜检查。实施内镜检查也兼具治疗作用。2 腹腔镜检查：同时可行手术治疗。诊断 根据病
9、史、主要症状、腹部体征和常用的辅助检查措施，对常见外科急腹症做出诊断。避免误诊，临床工作中可请上级医生会诊，协助诊断。鉴别诊断 1 是腹腔外疾病吗？2 是内科急腹症吗？3 是妇科急腹症吗？（女性病人）4 是什么疾病造成造成外科急腹症？治疗原则 一评估危重程度和选择治疗方法:APACHE 的评分系统进行定量评估；抢救休克同时做好手术准备，进行急诊手术治疗，病情才能 稳定。治疗原则 二非手术治疗:密切观察病情变化，病情加重也应考虑行手术治疗。治疗原则 三手术治疗(surgical therapy):1 手术适应症:需要进行急诊手术的疾病常见的有：手术适应症 1)急性阑尾炎。2)梗阻性化脓性胆管炎。
10、3）化脓性或坏疽性胆囊炎。4）溃疡病急性穿孔伴有弥漫性腹膜炎。5）绞窄性肠梗阻。6）肝癌破裂出血等。手术适应症 1 诊断明确估计非手术治疗不能遏制病情发展者，均应急诊手术。2 诊断不明确估计非手术治疗不能遏制病情发展者，均应急诊开腹探查。3 严密观察下，暂时采用非手术治疗的疾病，如在观察期间病情有发展，则需中转急诊手术。手术治疗(surgical therapy)2 术前准备(preoperative preparation):1)术前签字。2)纠正病人一般情况。3)常规准备。4)术前讨论。手术治疗(surgical therapy)3 手术原则:1)开腹手术。2)腹腔镜手术。手术治疗(surgical therapy)4 术后处理(postoperative management):1)严密观察。2)使用抗菌素。3)营养支持(nutrition support)。病例讨论 男性 30 岁，晚餐进食较多，餐后突然上腹刀割样疼痛迅速波及全腹，不敢直腰行走，2 小时后急诊求治。急性痛苦面容，腹式呼吸消失，腹肌强直，有腹膜刺激症，肝浊音界消失，肠鸣音消失，最可能的诊断是？还需做的检查是？