1、泌尿系统非特异性感染泌尿系统非特异性感染 奉化，泌尿外科奉化，泌尿外科 戴浩戴浩 概论概论 常见病，并可导致较高的死亡率 表现形式多样:无症状的菌尿，到膀胱刺激症状，到上尿路感染的发热、腰痛，到尿脓毒血症和死亡。泌尿系统敏感且低肾毒性的抗生素药物使治疗相对容易，但复杂尿路感染的高危患者仍是一种考验。定义定义 尿路感染：是指尿路上皮对细菌侵入的炎症反应。菌尿：正常无菌的尿液发现细菌。（取样的问题）脓尿：指尿中存在白细胞，通常意味着感染以及尿路上皮对细菌的炎症反应。无脓尿的菌尿表示有细菌定殖但无感染。有脓尿无菌尿需注意是否有结核、结石、肿瘤存在 根据感染来源部位命名根据感染来源部位命名 膀胱炎：急
2、性膀胱炎，间质性膀胱炎 肾盂肾炎：急性与慢性 根据尿路解剖及功能状态、宿主情况分类根据尿路解剖及功能状态、宿主情况分类 单纯性尿路感染：发生在尿路结构正常和功能正常的健康患者的感染。通常是女性，表现为孤立或复发的细菌性膀胱炎或急性肾盂肾炎，通常对药物敏感，可通过短期疗法根除。复杂性尿路感染：常有尿路结构或功能的异常，宿主抵抗力受限、细菌毒力增强或出现耐药等因素相关的感染。这类患者多是男性。根据与其他尿路感染的关系分类根据与其他尿路感染的关系分类 初发或孤立性尿路感染：未愈的感染：治疗未愈 复发性的感染：以前的感染治愈后再发 再感染：外界的细菌再次入侵感染 细菌的持续性存在：病灶（结石、前列腺）
3、的同一种细菌再次引发感染，也可再发。获得感染环境的区别获得感染环境的区别 社区感染：非住院或不在医疗机构内发生的感染。通常是普通的肠道细菌（如肠道杆菌，粪肠球菌）导致，对抗生素敏感。院内感染：住院或在医疗机构内发生的感染。通常是假单胞菌属和其他耐药性菌属引起。抗生素治疗的概念抗生素治疗的概念 预防性抗生素治疗：应用抗生素预防尿路再感染的发生，必须是细菌已被清除。抑制性抗生素治疗：指抑制不能被根除的病灶中持续存在的细菌，如对感染性结石，细菌性前列腺炎患者在夜间给予小剂量抗生素。发病率和流行病学发病率和流行病学 尿路感染被认为是最常见的细菌感染。年轻女性的菌尿发生率是男性的30多倍，但随年龄增加而
4、比例降低，到65岁以上，20%的女性和10%男性有菌尿。入住医疗或者福利机构以及并发其他疾病都会增加菌尿的发病率 一旦发生尿路感染，以后就可能再次发生感染。并且感染次数越多，越容易复发。要点要点 尿路感染是最常见的细菌感染 尿路感染可以引起明显的症状，但不会造成肾功能损害，除非有其他疾病共存如梗阻、感染性结石、糖尿病等。抗生素治疗降低患病率和菌尿复发的次数，但不能降低复发的风险。发病机制发病机制 尿路感染时尿路病原体和宿主相互作用的结果，由细菌毒力、接种量和宿主防御机制不全造成，并影响最终细菌定殖水平及对尿路损伤的程度。发病机制发病机制-感染途径感染途径 上行感染：1.进入尿路的肠道细菌通过尿
5、道上行进入膀胱，粪便污染，导尿等增加上行机会。2.膀胱炎有50%的感染可蔓延到上尿路，大多数的肾盂肾炎由膀胱内的细菌逆行向上而来。膀胱尿液反流使细菌更容易进入输尿管，影响输尿管蠕动的因素（如梗阻）大大增加上行机会。3.进入肾盂的细菌能通过乳头部的集合管进入肾实质。（梗阻也会增加机会）发病机制发病机制-感染途径感染途径 血行途径：并不多见，肾感染偶尔会继发源于口腔的金色葡萄球菌血症或者念珠菌血症。淋巴途径：罕见的情况下，严重的临近器官的细菌通过淋巴管直接蔓延引起尿路感染。尿路感染的病原体尿路感染的病原体 大多数的尿路感染由肠道菌群引起。也有部分来自阴道或会阴部皮肤。大肠杆菌是最常见的导致尿路感染
6、的病原体。其他包括变形杆菌，克雷白菌，粪肠球菌。特殊的病原体特殊的病原体 厌氧菌，有症状的尿路厌氧菌感染少见，单在化脓性感染中通常可以发现厌氧菌。结核杆菌 衣原体 诊断诊断 直接或间接的尿液分析+尿培养确定 定位 影像学检查：对于大多数尿路感染不需要影像学检查，但对于高危患者包括发热的女性感染患者及男性患者，放射学检查有利于明确需要进一步处理的感染或找到复杂感染的原因。伴有尿路梗阻可能性的尿路感染必须评估 合理抗生素治疗后菌尿没有消退的患者，或者感染迅速复发的患者都应该考虑细菌持续存在的情况。抗生素治疗原则抗生素治疗原则 尿路感染的治疗必须完全清除在尿路中生长的细菌。由于滥用抗生素，耐药菌在逐
7、年增加 选择抗生素根据疗效，安全性、费用及患者的依从性来决定。外科治疗外科治疗 大量积脓的引流 解除梗阻 上尿路感染（肾感染）上尿路感染（肾感染）虽然典型的症状如急性发热、寒战和腰痛常提示存在肾感染，但一些具有这些症状的患者并没有肾感染，相反，严重的肾感染可以表现为隐匿出现的非特异性的局部或者全身症状，或者完全无任何症状。实验室检查结果和肾感染的相关性通常较差。肾脏感染对肾功能的影响也不相同，目前非梗阻性肾盂肾炎不再被认为是肾衰竭的主要原因，但合并尿路梗阻或者肉芽肿性肾感染时，有可能导致严重的炎症并发症、肾衰竭甚至死亡。急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 肾盂肾炎只能通过临床症状来诊断，“上尿路”真正的
8、感染通过输尿管导管或膀胱冲洗得到证实，但是在临床中是不实际的也是没必要的。临床表现 可以表现为革兰氏阴性菌败血症到伴有轻微的腰痛的膀胱炎。典型的症状是突然发生的寒战、高热，单侧或双侧要不或肋脊角痛，伴或不伴随压痛。实验室检查实验室检查 血常规，NE升高 尿常规，大量白细胞，尿沉渣可见大量的颗粒或者白细胞管型。细菌学，尿培养阳性，血培养部分阳性，并与尿培养结果符合。影像学检查影像学检查 排泄性尿路造影 通常是等待充分治疗后，患者症状消失后进行，所以大部分的结果是正常的。若急性期检查，最常见的影像学异常就是肾增大，肾较健肾长出1.5cm是急性肾盂肾炎肾脏增大的诊断标准。CT下肾增大，实质低回声或者
9、低密度，集合系统受压。影像学检查更重要的意义在于判断是否有梗阻、结石、畸形等复杂性尿路感染的因素 治疗治疗 明确患者是复杂性还是单纯性的尿路感染很关键。有明显中毒症状的患者需要住院，早期绝对卧床休息，静脉输液和退热治疗。发生梗阻的肾脏可以形成潜在的脓肿和肾盂积脓，必须用最安全和最简单的方法予以解除。在培养结果出来前，应该使用广谱的抗生素。血培养阳性的患者必须静脉输液7天，若血培养阴性则3天，其后仍需继续口服抗生素10-14天。随访随访 定期的尿培养，以确定是否有感染。一般在治疗后5-7天，10-14天，4-6周复查。急性肾盂肾炎若复发，则需经过再次14天的治疗常能痊愈，但偶而需6周的治疗。肾盂
10、积水感染与肾盂积脓肾盂积水感染与肾盂积脓 肾盂积水感染就是肾盂积水的肾发生细菌感染，肾盂积脓指与肾实质化脓性破坏有关的肾盂积水感染。临床表现 病情严重，高热、寒战、腰痛和腹部包块。影像学可见肾积水、积脓症状，肾功能很差。治疗：抗感染治疗，外科引流。肾皮质多发性脓肿肾皮质多发性脓肿 在抗生素时代来临之前，80%的肾脓肿是由葡萄球菌经血行传播而来，但广泛使用抗生素依赖，肾脓肿逐步减少。临床表现，发热、寒战、腹痛或者腰痛。实验室检查 血白细胞显著增多，脓尿和菌尿不是很明显，除非脓肿和集合系统交通。尿培养一般阴性，血培养通常阳性。影像学检查，超声可以快速筛查，CT应该是首选的诊断性检查。治疗：经典的肾
11、脓肿治疗方法是经皮肾穿刺或手术切开引流，但小脓肿（小于3cm）的早期静脉抗生素治疗，有可能避免外科治疗。肾周围脓肿肾周围脓肿 肾周围脓肿一般是由急性肾皮质脓肿破溃进入肾周围间隙或从其他部位的感染经血行传播形成。肾盂积脓的患者特别是伴有肾结石的患者较容易并发肾周脓肿。临床表现：症状出现叫隐匿，一般超过5天后才出现症状。与肾盂肾炎临床表现相似，但超过1/3的患者不发热。继发的腰大肌脓肿可以引起髋关节屈曲外旋和跛行。肾周围脓肿肾周围脓肿 实验室检查：血白细胞升高，血肌酐升高，脓尿。血、尿培养只有不到一半的阳性率 肾盂肾炎在治疗4-5天后有好转，肾周脓肿则不然。在抗生素治疗4天后扔发热或者发现腰部肿块
12、就应该怀疑肾周脓肿 CT检查的典型特征是腰大肌影消失，肾周包块，并通常伴肾轮廓模糊及膈肌升高或者固定。治疗治疗 抗生素治疗控制败血症和防止感染的扩散 主要治疗是引流 急性细菌性膀胱炎急性细菌性膀胱炎 女性多发，50%的女性一生中至少有一次尿路感染。临床表现，通常包括尿频尿急、耻骨上区疼痛，也可以出现血尿及尿臭味。实验室检查 尿常规可以发现脓尿、菌尿及血尿。尿培养 因常常在结果出来前，疾病已治愈。对于年轻女性具有急性膀胱炎的症状和体征，并且不具有与上尿路感染或复杂性感染相关的危险因素的女性，尿液分析提示脓尿、血尿或菌尿中的一个或者全部阳性，可以证明是尿路感染。不推荐常规检查。治疗治疗 75%-9
13、0%的感染是由大肠埃希菌引起 10-20%的感染由腐生葡萄球菌引起 选择抗生素：TMP/TMP-SMZ，氨苄青霉素，呋喃妥因，氟喹诺酮类药物 治疗的时间：女性单纯性膀胱炎首选3日疗法，男性非复杂性膀胱炎首选7日疗法。淋菌性尿道炎淋菌性尿道炎 简称淋病，是一种性传播疾病。由淋球菌引起的尿道粘膜感染。临床症状 潜伏期2-5天，表现为尿道口流脓，尿痛及尿道口不适。实验室检查 细菌涂片见白细胞内革兰氏阴性双球菌即可确诊。尿常规见大量脓尿、菌尿，可见血尿。专门的淋球菌培养阳性。治疗 菌必治、大观霉素或者其他敏感抗生素治疗。治疗后需继续复查尿常规、淋球菌培养等。若同时有并发有非淋菌性尿道炎，则需阿奇霉素等
14、药物治疗2周。夫妻同治 后遗症 彻底治疗一般无后遗症。若病情迁延可以继发前列腺炎、精囊炎。若反复发作，可以引起尿道狭窄。前列腺炎前列腺炎 是极常见的疾病 I型即急性前列腺炎 有明显的全身感染症状及膀胱刺激症状，可伴有局部疼痛症状，里急后重感，排尿困难等情况。肛门指检可以发现前列腺肿胀，压痛，外形饱满，质地偏软或正常。实验室检查 血常规、尿常规异常，血PSA升高并且在感染控制后可以逐步下降。血培养，尿培养。治疗以抗感染输液控制稳定后口服抗生素6周。慢性前列腺炎慢性前列腺炎 分三型：II型 慢性细菌性前列腺炎，III型慢性盆腔疼痛综合征（又分A型B型，即慢性细菌性前列腺炎（CBP）、慢性非细菌性前
15、列腺炎（CNP），IV型无症状型炎症性前列腺炎 实验室检查，尿四杯法是金标准：初段尿（VB1），中段尿（VB2），前列腺液（EPS），按摩后尿液（VB3）临床症状临床症状 疼痛 下腹部、耻骨上区，会阴部，腰骶部，腹股沟等部位不适，晨起腰酸，活动后好转。排尿及尿道症状，尿频尿急，流白，尿不尽 性功能下降 精神症状，睡眠影响，多梦等。治疗治疗 健康的生活作息 热水坐浴，红外线理疗 前列腺按摩 药物治疗，有细菌性的抗生素治疗6周以上。同时中西药物结合治疗。心理治疗 急性附睾炎急性附睾炎 急性附睾炎为附睾的非特异性感染，是阴囊内最常见的感染性疾病。多由于后尿道炎、前列腺炎及精囊炎沿输精管逆行感染所致，
16、血行感染少见。逆行感染的多见附睾尾部，血行感染的多见附睾头部。致病菌以大肠埃希杆菌和葡萄球菌为多见 常见于中青年，尿道狭窄、尿道内器械使用不当、膀胱及前列腺术后留置导管等，常会引起附睾炎的发生。急性附睾炎急性附睾炎 查体：阴囊红肿，附睾肿痛明显，可及增大的硬块，与睾丸边界欠清。有时候可以继发睾丸鞘膜积液。血常规、尿常规见感染性表现 超声检查：附睾、睾丸血供增加。治疗：抗感染治疗，可以短程应用激素减轻水肿，减少疼痛。症状控制后，继续口服抗生素4周。预后，急性附睾炎局部硬块消退非常缓慢，常常在一个月后甚至3个月后附睾硬结消失，若转为慢性则不消退。并且在治疗期间容易并且反复，需积极休息。慢性附睾炎慢性附睾炎 表现为附睾结节，可以反复发生局部不适，甚至急性发作。常在抗感染治疗后能缓解。鉴别：附睾结核 治疗：抗感染药物治疗，必要时手术切除附睾。