1、手部开放性损伤处理原则 浏阳市中医院 黄仲玉 概述 骨科急诊病人中，手外伤约占就诊人数的四分之一，而手部开放性损伤又占手外伤总数的三分之二。所以必须强调对复杂的急诊手外伤的早期处理，如果早期处理正确常可避免再做二期手术。如果损伤严重不能再早期进行修复，也应在早期手术时尽量为晚期修复创造条件。临床分类 （一）指端损伤：甲下血肿、甲床损伤、甲根翘起、指端缺损 （二）皮肤撕脱伤 （三）挤压伤 （四）热压伤 （五）切割伤 （六）刺伤 检查与诊断（一）手部创口检查：创口部位、大小、皮肤及软组织损伤情况等。（二）血管损伤情况：如桡、尺动脉损伤，动脉损伤后血液供应不足，肤色苍白，皮温降低，指端瘪陷，动脉搏动
2、消失。（三）神经损伤检查 （1）桡神经损伤：垂腕、垂指畸形，虎口区 感觉障碍。垂指主要是掌 指关节不能伸展。（2）尺神经损伤：爪形手畸形，掌指关节过 伸，指间关节屈曲，以示 指和小指显著。(3)正中神经损伤：拇指失去对掌和外展功 能，桡侧三个半手指感 觉障碍。（四）肌腱损伤的检查：肌腱断裂后手的休息 位姿势发生改变，屈指肌腱断裂表现该手指伸 直角度加大，而伸指肌腱断裂则表现为屈曲角 度加大。（五）骨、关节损伤的检查：骨折后除局部肿痛、功能障碍外，手指有明显短缩、旋转、成角和侧偏等畸形及异常活动。摄X片可确诊。急救与处理（一）现场急救 1、止血 （1）局部加压包扎 （2）止血带止血 （3）指固有
3、动脉压迫止血 2、包扎 用消毒的敷料包扎伤口，也可用干净的棉制品包扎，千万不可在伤口上涂抹紫药水之类的药物，这样会影响医生正确判断伤情。目的是使伤口不要再受到外界细菌的侵入。3、固定 当手指发生骨折，不全离断时，若不固定，任其随意活动就可使原来未 损伤的血管神经发生损伤。正确的方法是;用小木板、铁皮等临时作一固定，这样还有止痛的作用。4.断指如何保存与转运 为避免伤指日 后造成残废，不要随意丢弃断指并且妥善保存 断指。正确的方法是：用无菌敷料包裹断指，外面再包塑料袋，再在袋外放一些冰块或冰糕。转运越快越好，争取在6-8小时内能进行再植 手术。千万不可把断指侵入酒精、消毒水、盐 水等中转运，这样
4、就破坏了断指组织结构，影 响再植的成活率。（二）处理原则：1.必须对伤员进行全面的病史分析，认真检查伤情，确定治疗方案。2.手外伤可能有其他重要脏器的损伤，应首先抢救患者的生命。但同时要注意手外伤的处理。3.手外伤处理要求消灭创面，防治感染，修复重要的组织，保留手指的适当长度，早期活动伤手和在劳动中逐步使用伤手，是恢复伤手功能的关键。（三）具体步骤：1.麻醉：手术应在完善的麻醉下进行。单指外 伤，可用指神经阻滞麻醉;伤口累及手掌、手背或多指 损伤，可作腕部神经阻滞;较大的伤口，最好在臂丛麻 醉下进行。2.清创：清创的目的是清除伤口内的污物及异物，去除失去活力的组织，使污染伤口变成清洁伤口(不是
5、 无菌伤口)以预防感染。一般应争取6-8小时内进行。超过12小时，即使比较清洁的伤口，也可能发生感染。（1）.要认真做好伤口清洗，虽方法简单，却实为预防伤口感染的重要步骤，应十分认真进行。（2）.应遵循清创术的原理，由外及里、由浅入深地按层次有计划清创。手的结构复杂、精细、循环丰富，清创时要尽可能保留有血供的组织，少切除皮缘。（3）.在有计划清创的同时，全面、系统检查损伤组织，估计损伤程度及范围，必要时松止血带观察组织(如肌肉、皮肤等)的循环，以便制定全面的手术计划。（三）处理损伤的组织：如条件许可，应尽可能一期修复损伤的组织。1.骨、关节的处理。尽量保留骨碎片，仅去除完全游离的小骨片。复位后
6、用克氏针交叉固定。长斜形骨折也可用加压螺丝钉。不作通过邻近关节的髓内固定。缝合开放的关节囊。2.修复肌腱、神经。3.一侧指动脉或指总动脉损伤，对手指循环影响不大，可不修复。两侧指动脉全断，常造成手指供血不足，则需修复。（四）闭合伤口：1.直接缝合皮肤 没有缺损或缺损很少，可直接缝合，但切忌勉强作张力缝合。对跨越关节、与掌纹垂直、与指蹼平行的直线伤口，要作局部“Z”形皮瓣转移，避免疤痕挛缩。2.游离植皮 皮肤缺损创面的基底仍保留血运良好的组织床，骨质、肌腱没有裸露，可进行游离植皮，骨质、肌腱小片外露可用附近软组织(肌肉、筋膜)或软组织瓣覆盖，再行植皮，一般以中厚皮片为好，指腹、手掌也可用全厚皮片
7、。3.皮瓣覆盖 骨质、肌腱有较大裸露，常需皮瓣覆盖。(1)局部皮瓣 指端小面积缺损可用指端各种皮瓣、鱼际皮瓣等，手背用局部任意皮瓣，拇指、虎口可用示指背侧皮瓣或示指背侧带神经血管蒂岛状皮瓣覆盖。(2)邻指皮瓣 是用相邻手指背侧的皮肤形成皮瓣，常用于覆盖指端或指腹的缺损。(3)远位皮瓣 大面积裸露则需大面积的远位皮瓣，常用的有臂交叉皮瓣，腹部皮瓣和髂腰皮瓣等。由于显微外科的迅速发展，近十年来不断设计出各种游离皮瓣，为手部创面提供更多的选择。比较适用于手部的有前臂皮瓣，隐动脉皮瓣，上臂内外侧皮瓣及腹股沟皮瓣及足背皮瓣等，可根据具体情况选用。（五）术后处理 1.包扎手部伤口注意用纱布隔开手指，露出指端，以便观察血运。2.骨关节损伤，术后应包扎固定在功能位。肌腱神经损伤修复后应包扎固定于无张力位。3.伤口及时止痛。4.抬高患肢以利消肿。5.常规使用破伤风抗毒血清和抗生素等。转诊和注意事项 1.手外伤原则上应该就近治疗，但如当地没有手外科医务人员和相应设施，应立即转送上级医院手外专科。2.转送途中尽量使病人平卧，将伤手放在稍高于心脏的位置。3.在确定无其他内脏损伤后，可应用镇静止痛剂，减轻患者的痛苦。谢谢