1、成人手术后疼痛处理 专家共识 2009年年3月月 北京北京 目录 手术后疼痛及对机体的影响 疼痛评估 急性疼痛管理组织 常用镇痛药物 给药途径和给药方案 1 2 3 4 5 手术后疼痛是急性 伤害性疼痛 疼痛疼痛 急性疼痛急性疼痛 持续时间短于持续时间短于1个月，常与手术个月，常与手术创伤、组织损伤创伤、组织损伤或某些疾病状态或某些疾病状态有关有关 慢性疼痛慢性疼痛 持续持续3个月以上，个月以上，可在原发疾病或可在原发疾病或组织损伤愈合后组织损伤愈合后持续存在持续存在 手术后疼痛手术后疼痛 临床最常见和最需紧临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛急处理的急性疼痛 性质为急性伤害性疼痛性质为急性伤害
2、性疼痛 初始状态下未初始状态下未 充分控制充分控制 术后慢性痛术后慢性痛 手术后即刻发生的急性疼痛手术后即刻发生的急性疼痛(可持续可持续7天天)术后慢性痛形成的 易发因素 术前长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、多次手术 术中或术后损伤神经 采用放疗、化疗 最突出因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁 术后疼痛对机体的不利影响 短期短期不利不利影响影响 增加氧耗量增加氧耗量 交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响 心血管功能心血管功能 心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌心率增快、血管收缩、心脏负荷增加
3、、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性缺血及心肌梗塞的危险性 呼吸功能呼吸功能 手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症道分泌物，导致术后肺部并发症 胃肠胃肠 导致胃肠蠕动的减少和胃肠
4、功能恢复的延迟导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟 泌尿系统泌尿系统 尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留 骨骼肌肉系统骨骼肌肉系统 肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成 神经内分泌系神经内分泌系统统 神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低 心理情绪心理情绪 可导致焦虑、恐惧
5、、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机 睡眠障碍睡眠障碍 睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响 长期长期不利不利影响影响 慢性疼痛慢性疼痛 术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素 行为改变行为改变 术后长期疼痛术后长期疼痛(持续持续1年以上年以上)是行为改变的风险因素是行为改变的风险因素 目录 手术后疼痛及对机体的影响 疼痛评估 急性疼痛管理组织 常用镇痛药物
6、给药途径和给药方案 1 2 3 4 5 疼痛评估 疼痛强度评分法疼痛强度评分法 视觉模拟评分法视觉模拟评分法 数字等级评定量表数字等级评定量表 语言等级评定量表语言等级评定量表 Wong-Baker面部表情量表面部表情量表 治疗效果的评估治疗效果的评估 视觉模拟评分法 一条长一条长100mm的标尺，一端标示“无痛”，另一的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。标定相应的位置。无痛无痛 剧痛剧痛 数字等级评定量表 用用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级 “0
7、”为无痛，“为无痛，“10”为最剧烈疼痛为最剧烈疼痛 4以下为轻度痛，以下为轻度痛，47为中度痛，为中度痛，7以上为重度痛以上为重度痛 无痛无痛 轻度疼痛轻度疼痛 中度痛中度痛 重度疼痛重度疼痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 语言等级评定量表 将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达 无痛无痛 轻度痛轻度痛 中度痛中度痛 重度痛重度痛 剧痛剧痛 Wong-Baker面部 表情量表 无痛无痛 有点痛有点痛 轻微疼痛轻微疼痛 疼痛明显疼痛明显 疼痛严重疼痛严重 剧烈痛剧烈痛 0 2 4 6 8 10 由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图由六张从微
8、笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。这种方法适用于交流困难，如儿童组成。这种方法适用于交流困难，如儿童(3-6岁岁)、老、老年人或不能用言语表达的患者。年人或不能用言语表达的患者。治疗效果的评估 疗效评估原则：疗效评估原则：评估静息和运动时的疼痛强度，只有运动时疼痛减轻才能保证患评估静息和运动时的疼痛强度，只有运动时疼痛减轻才能保证患者术后躯体功能的最大恢复者术后躯体功能的最大恢复 在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物治疗在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物治疗/方法干预后的效方法干预后的效果。原则上静脉给药后果。原则上静脉给药后5-15min、口服用药后、口服用药后1h应评估治疗
9、效果；应评估治疗效果；对于对于PCA患者应该了解无效按压次数、是否寻求其他镇痛药物患者应该了解无效按压次数、是否寻求其他镇痛药物 疼痛和对治疗的反应包括副作用均应清楚地记录在表上疼痛和对治疗的反应包括副作用均应清楚地记录在表上 对突如其来的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变对突如其来的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变(如低血压、心动过如低血压、心动过速或发热速或发热)应立即评估，同时对可能的切口裂开、感染、深静脉血应立即评估，同时对可能的切口裂开、感染、深静脉血栓等情况作出新的诊断和治疗栓等情况作出新的诊断和治疗 疼痛治疗结束时应由患者对医护人员处理疼痛的满意度，及对整疼痛治疗结束时应由患者对医护人员处
10、理疼痛的满意度，及对整体疼痛处理的满意度分别做出评估。可采用体疼痛处理的满意度分别做出评估。可采用VAS评分，“评分，“0”为不为不满意，“满意，“10”为十分满意为十分满意 目录 手术后疼痛及对机体的影响 疼痛评估 急性疼痛管理组织 常用镇痛药物 给药途径和给药方案 1 2 3 4 5 急性疼痛管理 组织概述 定义 作用 目标 急性疼痛管理组急性疼痛管理组(Acute Pain Service，APS)是指对手术病人、是指对手术病人、分娩产妇或其他急性分娩产妇或其他急性疼痛患者进行治疗和疼痛患者进行治疗和管理的组织或团队管理的组织或团队 治疗术后痛、创伤痛和治疗术后痛、创伤痛和分娩痛分娩痛
11、推广术后镇痛必要性的推广术后镇痛必要性的教育和疼痛评估方法教育和疼痛评估方法 提高手术病人的舒适度提高手术病人的舒适度和满意度和满意度 降低术后并发症降低术后并发症 迅速、持续地消除疼痛，迅速、持续地消除疼痛，防止转为慢性疼痛防止转为慢性疼痛 控制药物不良反应控制药物不良反应 达到最佳的躯体和心理达到最佳的躯体和心理功能功能 最大限度地提高生活质最大限度地提高生活质量量 急性疼痛管理组织的运作方式 镇痛策略的制订镇痛策略的制订 麻醉科医师术毕前通知麻醉科医师术毕前通知APS，选择镇痛方法选择镇痛方法，开出相应医嘱开出相应医嘱 镇痛措施的执行镇痛措施的执行 PACU护士准备药物护士准备药物、设备
12、设备，登记和标准化镇痛技术登记和标准化镇痛技术。镇痛措施的执行镇痛措施的执行 病人主管医师和护士接收病人病人主管医师和护士接收病人，监测和评估镇痛监测和评估镇痛，与与APS联系联系。APS组成人员组成人员 麻醉科医师，麻醉科医师，PACU和和病房护理人员，也可吸病房护理人员，也可吸收外科专业医师。收外科专业医师。APS的任务的任务 定期巡视镇痛病人定期巡视镇痛病人，检检查镇痛装置的运行或医查镇痛装置的运行或医嘱执行情况嘱执行情况，评估治疗评估治疗效果及副作用效果及副作用，处理相处理相关问题关问题。副作用处理原则 副作用副作用 处理原则处理原则 镇静镇静 评分评分4 立即停用阿片药物，紧急呼叫麻
13、醉科医生立即停用阿片药物，紧急呼叫麻醉科医生 呼吸呼吸 呼吸率呼吸率8次次min 立即停用阿片药物，强立即停用阿片药物，强疼痛刺激，给氧，机械通气，疼痛刺激，给氧，机械通气，酌酌情准备纳络酮情准备纳络酮 SpO2 90%(鼻导管给鼻导管给氧氧)85%(无鼻导管无鼻导管)循环循环 收缩压收缩压 180 mmHg 或或 90 mmHg 对症处理对症处理 脉搏率脉搏率 140 次次/min 或或 50次次/min 消除原因，对症处理消除原因，对症处理 恶心、呕吐恶心、呕吐 VAS评分评分4 地塞米松地塞米松2.5 mg/次次，2次次/日或氟哌啶日或氟哌啶1 mg/次，次，2次次/日日或或5-HT3受
14、体阻滞剂受体阻滞剂 瘙痒瘙痒 抗组胺药或小剂量纳络酮抗组胺药或小剂量纳络酮(65 岁岁(男性易发男性易发)原有易损脏器的基础疾病：上消化道溃疡、出血史；缺血性心脏病或原有易损脏器的基础疾病：上消化道溃疡、出血史；缺血性心脏病或脑血管病史脑血管病史(冠状动脉搭桥围术期禁用，脑卒中或脑缺血发作史慎用冠状动脉搭桥围术期禁用，脑卒中或脑缺血发作史慎用)；肾功能障碍；出、凝血机制障碍肾功能障碍；出、凝血机制障碍(包括使用抗凝药包括使用抗凝药)同时服用皮质激素或血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂同时服用皮质激素或血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂 长时间、大剂量服用长时间、大剂量服用 高血压、高血糖、吸烟、酗酒高
15、血压、高血糖、吸烟、酗酒 术后应用环氧化酶抑制剂的主要指征 与注意事项 中小手术后镇痛中小手术后镇痛 大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛，有显著大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛，有显著的阿片节俭作用的阿片节俭作用 大手术后大手术后PCA停用后，残留痛的镇痛停用后，残留痛的镇痛 术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用 NSAIDs药物均有“封顶”效应，故不应超量给药药物均有“封顶”效应，故不应超量给药 缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量 此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药物，此类
16、药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药物，但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍有较好作用有较好作用 主要主要指征指征 注意注意事项事项 曲马多 机制机制 应用应用 剂量剂量 副作用副作用 曲马多为中枢镇痛药曲马多为中枢镇痛药 两种异构体：两种异构体：(+)-曲马多和曲马多和(-)-曲马多曲马多 前者及其代谢产物前者及其代谢产物(+)-O-去甲基去甲基曲马多曲马多(M1)是是阿片受体的激动阿片受体的激动剂剂 两者分别抑制中枢两者分别抑制中枢5-羟色胺和羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取去甲肾上腺素的再摄取 提高对脊髓疼痛传导的抑制作提高对脊髓疼痛传导的抑制作用用 两种异构体的协同作用增强了两种异构体的协同作用增强了镇痛作用并提高了耐受性镇痛作用并提高了耐受性 曲马多有片剂、曲马多有片剂、胶囊和缓释剂等胶囊和缓释剂等口服剂型口服剂型 还有供肌肉、静还有供肌肉、静脉或皮下注射剂脉或皮下注射剂型型 用于术后镇痛，用于术后镇痛，等剂量曲马多和等剂量曲马多和哌替啶作用几乎哌替啶作用几乎相当相当 与对乙酰氨基酚、与对乙酰氨基酚、环氧化酶抑