1、 手足口病重症病例的手足口病重症病例的早期筛查和救治早期筛查和救治 山东省立医院山东省立医院 小儿神经科小儿神经科 高玉兴高玉兴 概况概况 手足口病是由肠道病毒引起的急性传染手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以病，多发生于学龄前儿童，尤以3 3岁以下岁以下发病率最高。病人和隐性感染者均为发病率最高。病人和隐性感染者均为传传染源染源，主要通过消化道、呼吸道和密切，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等接触等途径传播途径传播。主要症状表现为手、。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、病例可出现脑
2、膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由肺水肿、循环障碍等，多由EV71EV71感染引感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。性肺水肿。概况概况 引起手足口病的病毒为小引起手足口病的病毒为小RNARNA病毒科、肠病毒科、肠道病毒属的柯萨奇病毒道病毒属的柯萨奇病毒(Coxsackievirus)A(Coxsackievirus)A组组1616、4 4、5 5、7 7、9 9、1010型，型，B B组组2 2、5 5、1313型；埃可病毒型；埃可病毒（EchovirusesEchoviruses）和肠道病毒）和肠道病毒7171型型（EV71EV71
3、），其中以），其中以EV71EV71及及CoxAl6CoxAl6型最为型最为常见。常见。潜伏期：多为潜伏期：多为2 21010天，平均天，平均3 35 5天。天。临床表现 第第1 1期：手足口病期：手足口病 第第2 2期：神经系统受累期期：神经系统受累期 第第3 3期：心肺功能衰竭前期期：心肺功能衰竭前期 第第4 4期：心肺功能衰竭期期：心肺功能衰竭期 第第5 5期：恢复期期：恢复期 第第1 1期：手足口病期期：手足口病期 急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部等出现斑丘疹、疱疹，足和臀部等出现斑丘疹、疱疹，皮疹周围可有皮疹周围可有炎性红晕
4、炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。一疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。一些病人可先出现口腔疱疹或溃疡，些病人可先出现口腔疱疹或溃疡，1 12 2天后四天后四肢才出现皮疹。部分病例皮疹表现不典型，如：肢才出现皮疹。部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。单一部位或仅表现为斑丘疹。第第2 2期：神经系统受累期期：神经系统受累期 少数病例少数病例(尤其是小于尤其是小于3 3岁者岁者)病情进展迅病情进展迅速，速，在发病在发病1
5、 15 5天左右出现：天左右出现：发热发热超过超过2 2天，体温可高于天，体温可高于3939，精神差、精神差、呆滞、呆滞、嗜睡、嗜睡、烦躁、烦躁、肌阵挛肌阵挛 (全身肢体突发式全身肢体突发式抖动，有类似于受到惊吓的动作，于睡抖动，有类似于受到惊吓的动作，于睡觉时发作最为频繁，这种动作于正常儿觉时发作最为频繁，这种动作于正常儿童偶尔可见，但若每小时发作数次则提童偶尔可见，但若每小时发作数次则提示为异常示为异常)、呕吐呕吐、头痛；、头痛；第第2 2期：神经系统受累期期：神经系统受累期 眼球异常运动眼球异常运动（眼球往上看、眼球固定（眼球往上看、眼球固定偏向一侧、眼球乱转、眼球震颤、斗鸡偏向一侧、眼
6、球乱转、眼球震颤、斗鸡眼）、眼）、瞳孔对光反射迟钝、不等大；瞳孔对光反射迟钝、不等大；共共济失调；肢体无力或急性弛缓性麻痹；济失调；肢体无力或急性弛缓性麻痹；频繁抽搐、昏迷。脑膜刺激征阳性、腱频繁抽搐、昏迷。脑膜刺激征阳性、腱反射增强、减弱或消失；外周血白细胞反射增强、减弱或消失；外周血白细胞升高、血糖升高。升高、血糖升高。第第2 2期：神经系统受累期期：神经系统受累期 实验室检查实验室检查 血常规、血糖、生化血常规、血糖、生化 脑脊液检查脑脊液检查 超声心动图超声心动图 （可考虑）（可考虑）MRI MRI（如果需要可考虑（如果需要可考虑,但不建议但不建议CT)CT)第第3 3期：心肺功能衰竭
7、前期期：心肺功能衰竭前期 血压升高血压升高（收缩压（收缩压大于大于118mgHg118mgHg）、与、与体温不成比例的体温不成比例的心率增快心率增快(心率心率150150次次/分，可达分，可达200200次次/分以上分以上)、呼吸、呼吸增快增快（30304040次次/分（按年龄）分（按年龄）、全身出冷汗、全身出冷汗、肢体颤抖、肢体颤抖、四肢发凉、毛细血管再充盈四肢发凉、毛细血管再充盈时间延长时间延长3 3秒、指秒、指(趾趾)发绀、皮肤花纹发绀、皮肤花纹,高血糖，外周血白细胞（高血糖，外周血白细胞（WBCWBC）升高）升高，心，心脏射血分数可异常。多发生在病程脏射血分数可异常。多发生在病程5 5
8、天内。天内。此期病例属于手足口病重症病例此期病例属于手足口病重症病例危重危重型型。及时发现上述表现并正确治疗，及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。是降低病死率的关键。第第3 3期：心肺功能衰竭前期期：心肺功能衰竭前期 实验室检查实验室检查 血常规、血糖血常规、血糖 脑脊液检查脑脊液检查 动脉血气分析动脉血气分析 超声心动图超声心动图 胸片胸片 第第4 4期：心肺功能衰竭期期：心肺功能衰竭期 临床表现为临床表现为心动过速心动过速（个别患儿心动过（个别患儿心动过缓）缓）,持续持续血压降低或休克血压降低或休克。呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体
9、，中枢性呼吸循环衰竭等。或血性液体，中枢性呼吸循环衰竭等。此期病例属于手足口病重症病例此期病例属于手足口病重症病例危重型，危重型，病死率较高。病死率较高。第第4 4期：心肺功能衰竭期期：心肺功能衰竭期 实验室检查实验室检查 血常规、血糖、生化血常规、血糖、生化 动脉血气分析动脉血气分析 超声心动图超声心动图 胸片胸片 血培养血培养 （如果不能排除败血症休克）（如果不能排除败血症休克）第第5 5期：恢复期期：恢复期 生命体征基本稳定，心肺功能逐渐好转，生命体征基本稳定，心肺功能逐渐好转，意识逐惭恢复。如果没有严重并发症，意识逐惭恢复。如果没有严重并发症，可不留后遗症。部分经历心肺功能衰竭可不留后
10、遗症。部分经历心肺功能衰竭期的存活患儿，会有中至重度的神经系期的存活患儿，会有中至重度的神经系统后遗症。统后遗症。重症病例早期识别重症病例早期识别 (一一)持续高热不退。持续高热不退。(二二)精神差、嗜睡、烦躁；精神差、嗜睡、烦躁；肌阵挛肌阵挛(易易惊惊)、呕吐呕吐。重症病例从第重症病例从第2 2期发展到第期发展到第3 3期期多在多在1 1天以天以内，偶尔在内，偶尔在2 2天或以上。天或以上。从第从第3 3期发展到期发展到第第4 4期有时仅为数小时。期有时仅为数小时。因此，应当根据因此，应当根据临床各期不同病理生理过程，采取相应临床各期不同病理生理过程，采取相应救治措施。救治措施。发生肺水肿的
11、危险因素发生肺水肿的危险因素 主要有以下五个因素主要有以下五个因素 一、血压升高（一、血压升高（为肺水肿最早征兆）为肺水肿最早征兆）；二、心率增快（与体温不成比例）；二、心率增快（与体温不成比例）；三、呼吸增快三、呼吸增快 三、白细胞升高；三、白细胞升高；四、血糖升高；四、血糖升高；五、毛细血管再充盈时间延长至五、毛细血管再充盈时间延长至3 3秒以上，秒以上，四肢冰冷、指四肢冰冷、指(趾趾)发绀、皮肤发花。发绀、皮肤发花。神经系统表现：神经系统表现：PICUPICU抢救病例全部累及抢救病例全部累及（以脑炎和脑脊髓膜炎为主）。（以脑炎和脑脊髓膜炎为主）。呼吸循环系统：全部累及。呼吸循环系统：全部
12、累及。主要死因依次为：肺水肿、出血；脑疝；主要死因依次为：肺水肿、出血；脑疝；顽固性休克。顽固性休克。平均死亡年龄为平均死亡年龄为1.51.5岁岁。重症病例主要死因 临床救治原则与方法临床救治原则与方法 救治关键救治关键 识别手足口病识别手足口病皮疹皮疹；识别识别神经系统早期表现神经系统早期表现（从大量普通病（从大量普通病例中识别出例中识别出重症）重症）；关口前移，对重症；关口前移，对重症病人的早发现、早诊断、早救治，防止病人的早发现、早诊断、早救治，防止重症进展成危重症；重症进展成危重症；识别交感神经兴奋表现识别交感神经兴奋表现；对危重患儿选择合适时机规范应用呼吸对危重患儿选择合适时机规范应
13、用呼吸机。机。第1期:手足口病出诊期 注意隔离注意隔离，避免交叉感染避免交叉感染，适当休息适当休息，清淡饮食清淡饮食，做好口腔和皮肤护理做好口腔和皮肤护理。对症治疗：发热对症治疗：发热、呕吐呕吐、腹泻等给予相腹泻等给予相应处理应处理。病因治疗：可适当选用利巴韦林等病因治疗：可适当选用利巴韦林等。无须住院治疗无须住院治疗，门诊医生要告知患儿家门诊医生要告知患儿家长细心观察长细心观察，一旦出现重症病例的早期一旦出现重症病例的早期表现表现，应当立即就诊应当立即就诊。第第2期期:神经系统受累期神经系统受累期 控 制 颅 内 高 压：限 制 入 量控 制 颅 内 高 压：限 制 入 量，给 予 甘 露
14、醇给 予 甘 露 醇1 1.0 0g/kg/g/kg/次次，每每4 48 8小时一次小时一次，20203030minmin静静脉注射脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用甘油果糖或速尿必要时加用甘油果糖或速尿。适当控制液体入量适当控制液体入量。静脉注射免疫球蛋白静脉注射免疫球蛋白，总量总量2 2g/kgg/kg，分分2 2天给予天给予。适用症：适用症：无菌性脑膜炎无需使用无菌性脑膜炎无需使用，有脑脊髓炎有脑脊髓炎和高热等中毒症状严重的病例可考虑使用和高热等中毒症状严重的病例可考虑使用。第第2期期:神经系统受累期神经系统受累期 氧疗氧疗。其他对症治疗：如
15、降温其他对症治疗：如降温、镇静镇静、止惊止惊（安定安定、鲁米那钠鲁米那钠、水合氯醛等水合氯醛等）。目前不主张应用糖皮质激素治疗。目前不主张应用糖皮质激素治疗。第第2期期:神经系统受累期神经系统受累期 密切观察密切观察体温、心率、血压、微循环体温、心率、血压、微循环（四肢皮肤温度、颜色等）变化及呼吸（四肢皮肤温度、颜色等）变化及呼吸等可能发展为危重型的高危因素，尤其等可能发展为危重型的高危因素，尤其是是3 3岁以内、病程岁以内、病程5 5天以内的病例。天以内的病例。第第3 3期期:心肺衰竭前期心肺衰竭前期 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅，吸氧吸氧。建立多条静脉通道，监测呼吸、心率、建立多条静脉通道
16、，监测呼吸、心率、血压、血氧饱和度、血气分析，有条件血压、血氧饱和度、血气分析，有条件单位可中心静脉置管监测中心静脉压。单位可中心静脉置管监测中心静脉压。第第3 3期期:心肺衰竭前期心肺衰竭前期 适量补液适量补液。头肩抬高头肩抬高15153030度度，保持中立位；插胃保持中立位；插胃管管、导尿导尿，禁止压迫膀胱排尿禁止压迫膀胱排尿。使用降颅压药物使用降颅压药物，2020%甘露醇甘露醇5 5ml/kgml/kg.次次，开始每开始每2 24 4小时一次小时一次，3030minmin静脉注射静脉注射。根据病情调整给药间隔时间及剂量根据病情调整给药间隔时间及剂量。必必要时要时加用甘油果糖或速尿加用甘油果糖或速尿。第第3 3期期:心肺衰竭前期心肺衰竭前期 静脉注射静脉注射丙种免疫球蛋白丙种免疫球蛋白，总量，总量2g/kg2g/kg，分，分2 2天天给予。给予。可考虑使用：可考虑使用：参考剂量：甲基强地松龙参考剂量：甲基强地松龙1 12mg/2mg/（kgkg d d）；氢化可的松）；氢化可的松3 35mg/5mg/（kgkg d d）；）；地塞米松地塞米松0.20.20.5mg/0.5mg/（k