1、教学病例讨论 一.病例内容 主诉现病史既往史 *，女，16岁 主诉：发作性右侧腹痛腹泻便秘交替两个月，高热右上腹持续钝痛一天。现病史：患者于两月前无明显诱因出现右腹部阵发性疼痛，不放射。且腹泻便秘交替出现，无发热及脓血样便，排尿正常。曾验粪血常规及血沉均正常。全消化道钡餐透视无异常发现。按“结肠过敏症”治疗无效。一天前患者出现右上腹持续性钝痛，寒战高热，偶有盗汗。体温40.2 。再次来诊，门诊以“胆系感染”收入院。既往史：无结核病史，月经史为15 3-4/28-30，量少，无痛经史。体格检查 T40.2 P104次/分 R22次/分 Bp17/11Kpa 神清，急性病容。皮肤粘膜无出血点及蜘蛛
2、痣。浅表淋巴结无肿大。巩膜无黄染，口唇无疱疹。两侧扁桃体无肿大。颈软。胸骨无压痛。右下肺野呼吸音略低，双肺未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心脏听诊正常。腹平坦腹壁软，无揉面感，右上腹右下腹脐右均有轻度压痛，无反跳痛，未扪及肝脾和包块，肝区叩击痛阳性，腹水征(-)，肠鸣音正常。双肾无叩击痛。肛诊(-)。神经系统无异常发现。实验室及其它辅助检查 Hgb130g/l Web8.1*109 N78%L22%ESR10min/h 尿粪常规，肝功能均正常。胸部X线透视：右膈肌动度减弱，胸部摄片未见异常。腹部超示：胆囊大小形态正常，内部回声均匀，胆囊壁粗糙，胆道系统不扩张，肝和胰腺无异常发现。心电图正常。二.诊
3、断思路.顺向思维 从疾病的发生发展目前表现顺向分析。先分析疾病的大概部位系统性质即定位和定性，最后得出初步印象。定位 根据“右侧腹痛腹泻便秘交替两个月”的慢性病程，“高热右上腹持续钝痛一天”的急性加重特点，考虑起病部位在腹腔，且是右侧腹，疾病来自消化系统或者与消化系统密切相关。结合目前查体“右上腹右下腹脐右均有轻度压痛，肝区叩击痛阳性”，考虑病变由右侧腹发生，发展到右上腹相对固定后加重，可能在右膈下肝胆系统胰头部右肾、大肠右段部分小肠回盲部阑尾肠系膜右卵巢输卵管右腹膜后等。定性 患者有慢性腹痛腹泻便秘交替的消化道刺激症状2个月，偶有盗汗，无发热，小便正常，曾验粪血常规及血沉均正常。全消化道钡餐
4、透视无异常发现。1天前急性加重，右上腹持续性钝痛，寒战高热，体温40.2，是一种严重的炎性反应，但是血Web8.1*109 N78%L22%ESR 10min/h。这是一种特殊病源引起的严重炎性反应，可以是感染性或者非感染性，但更倾向于感染性。初步印象 病变来自消化系统或者与消化系统密切相关，由右侧腹发生，发展到右上腹相对固定后加重，它由一种特殊病源引起，在慢性病程后，急性加重为严重的炎性反应，可以是感染性或者非感染性，但更倾向于感染性。.逆向思考 分析目前的症状体征 化验及辅助检查，先形成一个诊断疾病的范围和方向，再回过头去分析该疾病发生发展过程中的病例资料。A.从“急性高热伴寒战右上腹持续
5、性钝痛”入手。B.从“慢性阵发性右腹痛伴腹泻便秘交替”入手。A.急性高热伴寒战右上腹持续性钝痛 高热是一些疾病的前驱症状，按病因可分为急性感染性疾病和急性非感染性疾病两大类。前者最为多见，如细菌、病毒引起的呼吸道、消化道、尿路及皮肤感染等，后者主要是过敏或变态反应性疾病如结缔组织病、血液病、恶性肿瘤、药物热、代谢疾病、组织坏死与分解产物吸收、植物神经功能紊乱、物理与化学因素等。病史询问病史询问 1.诱因：发作性右侧腹痛腹泻便秘交替两个月的慢性过程。2.发病季节：不详。3.热型：急性高热1天，暂无热型。4.体温升降方式：该患者寒战高热，体温40.2，为骤升型发热。骤升型发热见于疟疾、急性肾盂肾炎
6、、大叶性肺炎、败血症、输液反应等。5.伴随症状：寒战、右上腹持续性钝痛1天。病史询问病史询问 （1）发热伴寒战者，多见于败血症、大叶性肺炎、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、流行性斑疹伤寒、伤寒、鹦鹉热、天花、流行性出血热、传染性单核细胞增多症等。（2）发热伴右上腹痛，可以是右膈下、肝、胆、胆道、胰头、十二指肠、右肾、大肠右段等问题，如右膈下脓肿、肝脓肿、病毒性肝炎、急性肾盂肾炎、急性胆囊炎等。（3）发热伴右中、下腹痛（右下腹脐右均有轻度压痛），也可以是盲肠、阑尾、右卵巢及输卵管、右输尿管等问题，如阑尾炎、肠结核、克隆氏病、急性肠系膜淋巴结炎、急性出血坏死性肠炎、急性胰腺炎、右
7、输尿管结石并感染等。腹痛的几个特点 隐痛或钝痛多提示为内脏性腹痛，持续性隐痛或钝痛常提示内脏炎症或包膜过度伸张。较长时期的持续性钝痛或隐痛提示慢性炎症或癌症。阑尾粪石、寄生虫病、慢性胆囊炎等开始可以是慢性过程，以后急性加重。体格检查 1.一般状况及全身皮肤黏膜检查，全身营养状况：神清，急性病容。皮肤粘膜无出血点及蜘蛛痣。2.注意全身淋巴结有无肿大：浅表淋巴结无肿大。3.头颈部检查：巩膜无黄染，口唇无疱疹。两侧扁桃体无肿大。颈软。4.心脏情况：心脏听诊正常。5.肺部检查：胸骨无压痛。右下肺野呼吸音略低，双肺未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。6.腹部检查：腹平坦腹壁软，无揉面感，右上腹右下腹脐右均有轻度
8、压痛，无反跳痛，未扪及肝脾和包块，肝区叩击痛阳性，腹水征(-)，肠鸣音正常。双肾无叩击痛。肛诊(-)。7.四肢及神经系统检查：神经系统无异常发现。实验室及其它辅助检查 Hgb130g/l Web8.1*109 N78%L22%ESR10min/h 尿粪常规，肝功能均正常。胸部X线透视：右膈肌动度减弱，胸部摄片未见异常。腹部超示：胆囊大小形态正常，内部回声均匀，胆囊壁粗糙，胆道系统不扩张，肝和胰腺无异常发现。心电图正常。鉴别诊断 感染性疾病 1.败血症败血症致病菌通过破损的皮肤、黏膜或由其一感染灶中致病菌通过破损的皮肤、黏膜或由其一感染灶中释放出来，经淋巴管及静脉进入血液生长繁殖并产生毒素释放出
9、来，经淋巴管及静脉进入血液生长繁殖并产生毒素而致病。常见的是金黄色葡萄球菌败血症和革兰氏阴性菌而致病。常见的是金黄色葡萄球菌败血症和革兰氏阴性菌败血症。前者起病急、突发寒战、高热、热型多呈弛张热，败血症。前者起病急、突发寒战、高热、热型多呈弛张热，以多形性皮疹、皮肤黏膜出血点、关节肿痛、心内膜炎及以多形性皮疹、皮肤黏膜出血点、关节肿痛、心内膜炎及迁徒性化脓病灶为主要临床表现。外周血白细胞及中性粒迁徒性化脓病灶为主要临床表现。外周血白细胞及中性粒细胞明显升高。革兰氏阴性菌败血症常为弛张热、间歇热细胞明显升高。革兰氏阴性菌败血症常为弛张热、间歇热或双峰热，可伴相对缓脉、坏死性皮疹、肝脾肿大及感染或
10、双峰热，可伴相对缓脉、坏死性皮疹、肝脾肿大及感染性休克。性休克。部分患者外周血白细胞可以不高。部分患者外周血白细胞可以不高。多次血培养及多次血培养及骨髓培养有助于致病菌的检出，通常认为最好的取血时间骨髓培养有助于致病菌的检出，通常认为最好的取血时间应当在抗生素使用之前及寒战高热出现时。鲎溶解物试验应当在抗生素使用之前及寒战高热出现时。鲎溶解物试验（LLT）阳性提示有革兰氏阴性杆菌内毒素存在，但也有）阳性提示有革兰氏阴性杆菌内毒素存在，但也有假阳性和假阴性者。假阳性和假阴性者。不支持。不支持。2.结核病：结核病：可能是腹膜结核、肠结核、淋巴结结核、肾结可能是腹膜结核、肠结核、淋巴结结核、肾结核等
11、。临床有全身中毒症状及相伴症状。血白细胞一般正核等。临床有全身中毒症状及相伴症状。血白细胞一般正常或稍增高，可有血沉增快，结核菌素试验阳性。诊断性常或稍增高，可有血沉增快，结核菌素试验阳性。诊断性治疗有效。治疗有效。暂不除外。暂不除外。3.伤寒、副伤寒：伤寒、副伤寒：起病缓慢，体温呈梯形上升，稽留型持起病缓慢，体温呈梯形上升，稽留型持续高热，伴有表情淡漠，相对缓脉、玫瑰疹。典型病例在续高热，伴有表情淡漠，相对缓脉、玫瑰疹。典型病例在病程病程1周末可有脾肿大及肝肿大。血白细胞计数减少，肥周末可有脾肿大及肝肿大。血白细胞计数减少，肥达氏反应阳性，血培养分离出伤寒杆菌。近年来由于抗生达氏反应阳性，血
12、培养分离出伤寒杆菌。近年来由于抗生素广泛使用，伤寒的不典型病例增多，并发症增多且类型素广泛使用，伤寒的不典型病例增多，并发症增多且类型复杂，应予重视。复杂，应予重视。暂不除外。暂不除外。4.局部性感染：局部性感染：以肝脓肿、胆道与泌尿生殖道急性感染、以肝脓肿、胆道与泌尿生殖道急性感染、腹腔内脓肿（可位于膈下、结肠旁、阑尾周围、腹膜后等腹腔内脓肿（可位于膈下、结肠旁、阑尾周围、腹膜后等部位形成包裹性脓肿）较为常见，急性感染可引起高热、部位形成包裹性脓肿）较为常见，急性感染可引起高热、乏力、腰酸、腹痛、恶心、呕吐及其他相伴症状，应观察乏力、腰酸、腹痛、恶心、呕吐及其他相伴症状，应观察其体征变化，并
13、反复作有关实验室检查及辅助检查，对病其体征变化，并反复作有关实验室检查及辅助检查，对病灶的发现均有重要价值。灶的发现均有重要价值。暂不除外。暂不除外。非感染性疾病 1.系统性红斑狼疮（系统性红斑狼疮（SLE）：）：多见于年轻女性，发热病程较长。急性多见于年轻女性，发热病程较长。急性发作期有高热，体温可高达发作期有高热，体温可高达3940，多伴有关节酸痛、皮损、，多伴有关节酸痛、皮损、面部蝶形红斑、日光过敏、贫血、乏力、肢端动脉痉挛、出血点等。面部蝶形红斑、日光过敏、贫血、乏力、肢端动脉痉挛、出血点等。临床及实验室检查显示肝、肾、心、肺等多脏器受损，溶血性贫血，临床及实验室检查显示肝、肾、心、肺
14、等多脏器受损，溶血性贫血，白细胞、血小板减少，血沉增快，抗核抗体阳性（阳性率最高），抗白细胞、血小板减少，血沉增快，抗核抗体阳性（阳性率最高），抗平滑肌抗体阳性（特异性最高），骨髓和外周血液中找到狼疮细胞，平滑肌抗体阳性（特异性最高），骨髓和外周血液中找到狼疮细胞，或皮肤活检阳性。或皮肤活检阳性。不支持。不支持。2.风湿热：风湿热：多侵犯青少年，发病前往往先有急性咽炎或扁桃体炎病史。多侵犯青少年，发病前往往先有急性咽炎或扁桃体炎病史。为溶血性链球菌感染后引起的全身性变态反应。患者多有发热，多数为溶血性链球菌感染后引起的全身性变态反应。患者多有发热，多数为不规则热，常伴有游走性关节疼痛、心率增快
15、、心律失常。部分患为不规则热，常伴有游走性关节疼痛、心率增快、心律失常。部分患者于躯干和四肢内侧出现环形红斑。病变关节区可见皮下结节，坚硬者于躯干和四肢内侧出现环形红斑。病变关节区可见皮下结节，坚硬无痛与皮肤不粘连。实验室检查血沉加速、黏蛋白增高、抗链球菌溶无痛与皮肤不粘连。实验室检查血沉加速、黏蛋白增高、抗链球菌溶血素“血素“O”滴定度升高。滴定度升高。不支持。不支持。3.血液病：血液病：急性白血病、恶性淋巴瘤、恶性组织细胞增多症、骨髓增急性白血病、恶性淋巴瘤、恶性组织细胞增多症、骨髓增生异常综合征、急性再生障碍性贫血、多发性骨髓瘤等血液病可表现生异常综合征、急性再生障碍性贫血、多发性骨髓瘤
16、等血液病可表现为长期发热，发热多为弛张型、间歇型或周期型，发热病程可自数周为长期发热，发热多为弛张型、间歇型或周期型，发热病程可自数周至数月不退，患者多伴有不同程度的面色苍白、出血倾向、肝脾肿大至数月不退，患者多伴有不同程度的面色苍白、出血倾向、肝脾肿大或淋巴结肿大，往往需作骨髓穿刺、淋巴结活检等检查，有时需反复或淋巴结肿大，往往需作骨髓穿刺、淋巴结活检等检查，有时需反复多次才能确诊。多次才能确诊。不支持不支持。非感染性疾病 4.恶性组织细胞病恶性组织细胞病：本病临床表现复杂，发热是常见的症状。有的病：本病临床表现复杂，发热是常见的症状。有的病例似败血症、伤寒、结核病、胆道感染等。但经过临床系统检查治疗例似败血症、伤寒、结核病、胆道感染等。但经过临床系统检查治疗均无效，至晚期才确诊。与其他急性感染性疾病鉴别要点是：临床均无效，至晚期才确诊。与其他急性感染性疾病鉴别要点是：临床似感染性疾病但找不到感染灶，病原学与血清学检查均为阴性；进似感染性疾病但找不到感染灶，病原学与血清学检查均为阴性；进行性贫血、全血细胞减少显著；肝脾肿大与淋巴结肿大的程度显著；行性贫血、全血细胞减少显著；肝脾肿大与