1、屈光手术及进展 李 颖 眼球的解剖、角膜组织结构与生理生化 一一.眼球的基本解剖眼球的基本解剖:眼球壁眼球壁:外层外层 中层中层 内层内层 眼球内容眼球内容:房水房水、晶状体和玻璃体晶状体和玻璃体 晶状体前表面屈光力晶状体前表面屈光力+7.52、后面后面屈光力屈光力+12.08、总屈光力为总屈光力为19.11 二角膜的解剖、组织结构与生理生化 角膜的解剖：角膜的组织学结构：角膜的生理生化：生理功能 化学成分 营养代谢 透明性 三泪膜的结构与功能 泪膜的结构 脂质层 泪水层 粘液层 泪膜的功能:泪膜的特性:正视.屈光不正与老视 正正 视视 当眼调节静止时，外界的平行光线（5米以外）经眼的屈光系统
2、后恰好落在视网膜黄斑中心凹聚焦这种屈光状态称为正视眼，即正视眼的远点为无限远。屈光不正屈光不正 当眼调节静止时，外界的平行光线不能在视网膜黄斑中心凹聚焦，将不能产生清晰像，称为屈光不正。包括：近视、远视和散光。近近 视视(myopia)1.近视：近视：在调节放松状态下，平行光线经眼球 屈光系统后聚焦在视网膜之前。近视眼的远点 在眼前的某一点。2.近视眼的原因近视眼的原因：遗传因素：高度近视为常染色体隐性遗传，一般近视为多因子遗传。环境因素：卫生条件不好的生活工作环境 长久而紧张的视近作业 3.近视眼的分类近视眼的分类：按近视程度：轻度6.00D 按屈光成分：屈光性：角膜或晶状体表面曲率大 轴性
3、：眼轴前后径较长 指数性：屈光介质的曲折指数过高 按病程进展和病理变化：单纯性：20岁以后眼轴基本稳定，多数近视6.00D，用适当镜片可矫正到正常。病理性：20岁以后眼轴仍在增长，有不明原因视力 下降、视网膜中央反光减弱、玻璃体轻度变性眼球较突 出、眼球后极部扩张，形成巩膜葡萄肿。4.近视的临床表现：近视的临床表现：视远不清，视近清楚 夜间视力差 飞蚊症 近视弧形斑 豹纹状眼底 黄斑出血或 视网膜下新生血管网 白色萎缩斑，或有色素沉着呈圆形黑色斑（Fuchs斑）视网膜周边部变性 玻璃体液化、混浊和玻璃体后脱离等 眼球突出、后极部扩张、巩膜葡萄肿 远远 视视(hyperopia)1.远视远视：当
4、调节放松时，平行光线经过眼的屈光系统后聚焦在视网膜之后。远视眼的远点在眼后，为虚点。远视眼看远不清看近也不清。2.原因原因：眼轴较短；屈光体的表面弯曲度较小；晶状体的屈光力减弱。3.分类：分类：低度远视+5.00D.4.远视的临床表现远视的临床表现：40岁时，调节幅度进一步下降，视远、视近都需要矫正。5.与远视有关的常见问题：屈光性弱视 内斜：集合和调节是联动的，当调节发生时，必然出现集合。调节所诱发的集合的量取决于患者的AC/A，因人而异，远视者通常较高。远视者未进行屈光矫正时，为了获得清晰视力，在远距离工作时就开始使用调节，近距离工作时使用更多的调节，产生内隐斜或内斜。如果内斜持续存在，就
5、会出现斜视性弱视。远视眼常伴有小眼球、浅前房、视乳头小、色红、边缘不清、稍隆起，称假性视乳头炎。远视眼用凸透镜矫正，有视疲劳和内斜视就应该戴眼镜。散散 光光(astigmatism)1.散光：眼球在不同子午线上屈光力不同，形成两条焦线和最小弥散斑的屈光状态。2.原因：曲率性散光：主要是在角膜，通常是先天的，另外角膜的病变也可引起；晶状体曲率性改变也可引起。光心偏离性散光：晶状体位置偏斜 指数性散光：晶状体不同区域的屈折率有少量差异所造成的，是生理性的。白内障引起的屈光介质变化。散光类型：散光类型：最大屈光力 规则散光 顺规散光：主子午线在90o+/-30o位置 逆规散光：主子午线在180o+/
6、-30o 斜向散光：其余为斜向散光 不规则散光：最大屈光力和最小屈光力主子午线 不垂直者 规则散光根据两条主子午线聚焦和视网膜规则散光根据两条主子午线聚焦和视网膜的位置关系分为：的位置关系分为：单纯近视散光 单纯远视散光 复合近视散光 复合远视散光 混合散光 临床表现：临床表现：视力降低和视觉疲劳 屈光参差屈光参差 两眼屈光度数不等者称为屈光参差，度数相差超过2.50D以上者通常会因融像困难出现症状。屈光参差度数较高眼易形成弱视。对屈光参差矫正时要考虑视网膜成像的放大率。视网膜的融合能力在5%。老老 视视 老视：随着年龄增长，晶状体逐渐硬化，弹性减弱，睫状肌功能逐渐减低，从而引起眼的调节功能逐
7、渐下降。大约在40-45岁开始，出现阅读等近距离工作困难，这种由于年龄增长所致的生理性调节减弱称为老视。老视是一种生理现象，不论屈光状态如何，每个人都会发生。但发生的早晚不一。老视的矫正：应先进行远视力检查和验光，矫正屈光不正，再根据被检者的工作性质和阅读习惯，进行老视矫正。屈光不正矫治 一.框架眼镜 二.角膜接触镜 三.屈光手术 一.框架眼镜:安全、简便、经济 镜片光学中心和瞳孔中心一致、否则产生棱镜效应，P=cF 镜片和角膜顶点有一定距离，存在放大率，5%(2.50D)视网膜放出率.远视伴内斜视:完全矫正 远视伴弱视、无斜视：完全矫正 远视伴外斜：提高视力、最低矫正 二.角膜接触镜:1.软
8、镜：2.硬镜(RGP)：3.角膜塑型镜（orthokeratology,OK）：三.屈光手术（一）角膜屈光手术 放射状角膜切开术(radial keratotomy、RK)表面角膜镜片术(epikeratophakia)角膜基质环植入术(intrastromal corneal ring segment、ICR)准分子激光角膜切削术(photorefractive keratectomy、PRK)准分子激光角膜原位磨镶术(laser in situ keratomileusis、LASIK)（二）眼内屈光手术 白内障摘除及人工晶体植入 透明晶体摘除及人工晶体植入 有晶体眼的人工晶体植入（三）巩
9、膜屈光手术 后巩膜加固术 巩膜扩张术 准分子激光治疗屈光不正的工作原理 准分子激光的概念 准分子激光矫正屈光不正的原理 准分子激光的生物学特性 手术适应证 年龄满18岁以上；近两年屈光度数稳定、发展速度每年 0.50D；近视-15.0D(PRK-6.0)、散光-6.00、远视450um；眼部无活动性病变；软镜停戴1-2周、硬镜停戴2-3周；再次手术者:LASIK:3-6个月 PRK:1年以上 RK:2年以上 手术禁忌证手术禁忌证 有眼部活动性病变者；患有圆锥角膜、青光眼、兔眼、干眼症、角膜内皮变性等；眼底出血、视网膜脱离；矫正视力极差的重度弱视者；高度近视且瞳孔极大、角膜过薄者；瘢痕体质、糖尿
10、病、胶原病；精神疾病.术前检查术前检查 视力 裂隙灯 验光最佳矫正视力 眼压 角膜厚度检查 角膜地形图检查 散瞳三面镜眼底检查 干眼症检查：Schimmer，BUT 荧光素染色，对比敏感度检查 角膜地形图 彩色标识尺 冷色（深蓝、浅蓝）代表平坦的角膜部分（弱屈光力）；暖色（红、橙、黄），代表陡峭的部分（强屈光力）；中间为绿色。亚临床圆锥角膜诊断标准 角膜中央或下方明显陡峭；角膜中央的屈光力/=48D；距角膜中央3mm上下方差3.0D 双眼角膜中央屈光力的差2.5D。手术方法手术方法 PRK LASIK LASEK Epi-LASIK 手术手术 过程过程 手术并发症及处理手术并发症及处理 术中并发症：术中并发症：不完全角膜瓣 游离角膜瓣 破碎的角膜瓣 出血 术后并发症术后并发症 感染 层间沙漠反应 偏心切削 欠矫、过矫 散光 角膜上皮植入 角膜上皮内生 继发圆锥角膜 角膜基质层溶解 中央岛 角膜混浊 目前存在的问题目前存在的问题 眩光 暗视力下降 对比敏感度下降 角膜板层刀 激光切削方向 眼球的旋转 发展趋势 个性化切削 角膜地形图引导 全眼球引导 波前像差的概念:目前存在的问题 Q值引导的切削 新的仪器的开发应用：飞秒激光、虹膜跟踪系统 个性化的人工晶体 个性化的角膜接触镜