1、临床医学概要 心血管系统症状学 概 论 症状：指患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或病态改变 症状是问诊的主要内容 常见症状 胸痛 呼吸困难 水肿水肿 晕厥晕厥 胸 痛(Chest pain)病因 发生机制 临床表现 鉴别 问诊要点 病 因 心源性胸痛 非心源性胸痛 心源性胸痛 冠心病：心绞痛、心肌梗塞 急性心包炎 心脏瓣膜病 心肌疾病：肥厚性心肌病、心肌炎 主动脉夹层、主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂 肺动脉栓塞 心脏神经官能症 非心源性胸痛 胸壁疾病：急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹 肌炎、肋间神经炎 肋软骨炎、肋骨骨折、血液系统疾病所致的骨痛 呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、气胸 急性气管-支气
2、管炎、肺炎、肺癌 纵膈疾病：纵隔脓肿、纵隔肿瘤 消化系统疾病：返流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌 部分腹部脏器疾病 胸 痛 病因 发生机制 临床表现 鉴别 问诊要点 发生机制 多种刺激因子均可刺激胸部的感觉神经纤维，产生痛觉冲动，上传至大脑皮质的痛觉中枢，引起胸痛。感觉神经末梢感觉神经末梢 缺氧缺氧 肌张力改变肌张力改变 肿瘤浸润肿瘤浸润 组织坏死组织坏死 炎症炎症 理化因子理化因子 痛觉中枢痛觉中枢 脊髓脊髓 牵涉痛的发生机制 由于病变内脏与胸部体表的感觉神经传入纤维进入同一脊髓节段并在后角发生联系，故来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感 胸 痛 病因 发生机制
3、 临床表现 鉴别 问诊要点 心绞痛(Angina pectoris)部位：心前区、胸骨后 放射：左肩、左臂内侧，颈部、咽部、下颌 性质：压榨感、紧缩感、胸闷 (Angina=Tightening)诱因诱因：劳力、情绪激动：劳力、情绪激动 缓解方式缓解方式：休息、含服硝酸甘油：休息、含服硝酸甘油5分钟内缓解分钟内缓解 持续时间持续时间：1-5分钟分钟 心绞痛的部位 典型部位典型部位 非典型部位非典型部位 急性心肌梗塞 部位：范围较广泛 放射：与心绞痛相似 性质：剧烈压榨样疼痛、紧缩感 诱因：有或无 缓解方式：休息、含服硝酸甘油不缓解 持续时间：15分钟，数小时或数日 伴随症状：大汗、苍白、休克
4、胸痛机制胸痛机制：缺血：缺血、组织组织坏死刺激神经末梢坏死刺激神经末梢 急性心包炎 部位：心前区，可放射 性质：刀割样，尖锐，程度较剧烈 加重或缓解方式：深吸气、咳嗽、卧位时加重，前倾坐位时减轻；硝酸甘油无效 持续时间：长，呈持续性 伴随症状：发热等 胸痛机制胸痛机制：炎症对心包：炎症对心包自身自身、心外膜心外膜、邻近的邻近的胸膜等部位的神经末梢胸膜等部位的神经末梢的刺激的刺激 主动脉夹层 部位：胸背部，可向下放散 性质：突然发生，撕裂样、刀割样 程度：极为剧烈、难以忍受 缓解方式：硝酸甘油无效 持续时间：呈持续性，阵发性加剧 伴随症状：大汗、恶心、晕厥、休克等 胸 痛 病因 发生机制 临床表
5、现 鉴别 问诊要点 鉴 别 发病年龄 青年：心肌疾病、心脏瓣膜病；炎症、损伤 中老年：心绞痛、心肌梗塞；肿瘤 部位和放射部位和放射 胸壁疾病：部位局限，局部压痛及其它体征胸壁疾病：部位局限，局部压痛及其它体征 食管和纵膈疾病：胸骨后食管和纵膈疾病：胸骨后 心绞痛：心前区，放射到左臂内侧等心绞痛：心前区，放射到左臂内侧等 呼吸系统疾病：多位于患侧呼吸系统疾病：多位于患侧 鉴 别 性质 带状疱疹：刀割样、灼痛 食管炎：烧灼痛 心绞痛、心肌梗塞：压榨痛 心包炎、胸膜炎：尖锐刺痛、撕裂痛 肺癌：闷痛 持续时间持续时间 阵发性：缺血、平滑肌痉挛阵发性：缺血、平滑肌痉挛 持续性：炎症、肿瘤、组织坏死持续性
6、：炎症、肿瘤、组织坏死 鉴 别 诱因、加重和缓解因素 劳力、情绪激动：心绞痛 深呼吸或咳嗽：心包炎、胸膜炎 体位：返流性食管炎；心包炎、胸膜炎 进食：返流性食管炎 药物：硝酸甘油、抑酸剂 鉴 别 伴随症状 呼吸系统疾病：咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难 食管疾病：吞咽困难、咽下痛 胃肠道疾病：恶心、呕吐、纳差 严重心肺疾病：苍白、大汗、血压下降 胸 痛 病因 发生机制 临床表现 鉴别 问诊要点 问诊要点 发病年龄 部位及放射 性质和程度 持续时间 诱因、加重与缓解因素 伴随症状 呼吸困难（Dyspnea)患者感到空气不足、呼吸费力 呼吸运动用力，重者鼻翼扇动、张口耸肩 伴有呼吸频率、深度、节律异常
7、呼吸困难 病因 发生机制 临床表现 伴随症状 问诊要点 病 因 心源性呼吸困难 肺源性呼吸困难 中毒性呼吸困难 神经精神性呼吸困难 血液病 心源性呼吸困难 各种原因所致心力衰竭 左心功能不全 右心功能不全 心脏舒张受限：心包压塞、缩窄性心包炎 肺动脉病变：原发性肺动脉高压、肺栓塞 肺源性呼吸困难 气道阻塞：喉部病变、气管、大支气管病变，肺疾病：喘息型慢性支气管炎、支气管哮喘、肺间质疾病、大叶性肺炎 胸廓疾病：气胸、胸腔积液、胸廓外伤 神经肌肉疾病：重症肌无力 膈运动障碍：大量腹水、膈麻痹、妊娠末期 中毒性呼吸困难 酸中毒：Kussmaul呼吸 药物中毒：吗啡、巴比妥类、苯二氮卓类、有机磷农药
8、Cheyne-Strokes呼吸、Biots呼吸 急性感染、急性传染病 毒物：CO、亚硝酸盐和苯胺类、氰化物 其 它 神经精神性呼吸困难 器质性疾病：重症颅脑疾患 呼吸节律异常 功能性疾病：癔症、叹息样呼吸 血液病 红细胞携氧减少：重症贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症 大出血 急性呼吸困难与慢性呼吸困难 急性 急性肺水肿 肺栓塞 支气管哮喘 急性呼吸窘迫综合征 肺炎 自发性气胸 气道阻塞 胸部创伤 慢性慢性 左心衰竭左心衰竭 肺血栓栓塞性疾病肺血栓栓塞性疾病 原发性肺动脉高压原发性肺动脉高压 慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病 弥漫性肺间质纤维弥漫性肺间质纤维化化 支气管哮喘支气管哮喘 神经
9、精神性呼吸困神经精神性呼吸困难难 血液病血液病 呼吸困难 病因 发生机制 临床表现 鉴别 问诊要点 心源性呼吸困难的发生机制 肺淤血 气体弥散功能 肺泡弹性 肺活量 肺泡张力，通过肺牵张反射兴奋呼吸中枢 肺循环压力，兴奋呼吸中枢 左心衰竭左心衰竭 心源性呼吸困难的发生机制 右心房与上腔静脉压力刺激压力感受器 兴奋呼吸中枢 体循环淤血，血氧含量，酸性代谢产物，兴奋呼吸中枢 大量胸水、腹水限制呼吸运动 右心衰竭右心衰竭 呼吸困难 病因 发生机制 临床表现 鉴别 问诊要点 心源性呼吸困难 左心衰竭 劳力性呼吸困难 端坐呼吸(orthopnea)夜间阵发性呼吸困难 急性肺水肿（心源性哮喘）夜间阵发性呼
10、吸困难 临床表现 夜间睡眠中突发，伴咳嗽，被迫坐起、坐位可缓解 严重者发生急性肺水肿 发生机制 夜间迷走神经张力高，冠脉收缩，心肌供血少，心功能降低 小支气管收缩，肺通气减少 静脉回心血量增加，肺淤血加重 呼吸中枢敏感性降低，淤血严重、明显缺氧时才刺激中枢作出反应 急性肺水肿 发生机制：各种原因引起心排出量急剧、肺静脉压显著，导致严重的肺淤血 临床表现 重度混合性呼吸困难、呼吸频率明显 端坐位，两腿下垂 伴咳嗽，咳大量粉红色泡沫样痰 极度烦躁、大汗、皮肤湿冷、面色青紫 肺内有湿罗音和哮鸣音，心率、奔马律 呼吸困难 病因 发生机制 临床表现 鉴别 问诊要点 鉴 别 起病缓急和进展特点 突发：气胸
11、、突发气道阻塞、大面积肺栓塞 发作性：急性肺水肿、支气管哮喘 慢性进行性：慢性阻塞性肺病、慢性心力衰竭 鉴 别 表现 吸气性、呼气性、混合性 呼吸节律异常：中毒、颅脑疾病 诱因、加重和缓解因素 体位 劳力 昼夜 鉴 别 伴随症状 发热：肺炎、肺脓肿、胸膜炎、咽喉部炎症 咳嗽、咯痰：肺炎、肺脓肿、支扩合并感染；心衰 胸痛：急性心肌梗塞、大叶性肺炎、气胸、肺梗塞、肺癌 昏迷：颅脑疾患、中毒 哮鸣音：支气管哮喘、心源性哮喘 心源性哮喘与支气管哮喘 心源性哮喘心源性哮喘 支气管哮喘支气管哮喘 性质性质 混合性呼吸困难混合性呼吸困难 呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 伴随症状伴随症状 咳嗽在呼吸困难之后咳嗽
12、在呼吸困难之后 粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰 咳嗽常先于呼吸困难咳嗽常先于呼吸困难 缓解方式缓解方式 坐位坐位 不单纯依赖于体位不单纯依赖于体位 病史病史 器质性心脏病器质性心脏病 有哮喘或慢支病史有哮喘或慢支病史 体征体征 HR，S3奔马律，肺奔马律，肺底移动性湿罗音底移动性湿罗音 哮鸣音哮鸣音 鉴 别 既往病史 心肺疾病 颅脑疾病 血液病 肾脏病、内分泌疾病 药物、毒物摄取史 呼吸困难 病因 发生机制 临床表现 鉴别 问诊要点 问诊要点 起病缓急和进展特点：发作性、慢性进行性 表现：吸气性、呼气性、混合性，节律异常 诱因、加重和缓解因素：体位、活动等 伴随症状：发热、咳嗽、胸痛、昏迷等 既往病
13、史：心肺疾病 药物、毒物摄食史 水 肿(Edema)人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀称为水肿。根据发生的部位 全身性水肿 局部性水肿 积水 不包括内脏器官本身的水肿：脑水肿、肺水肿 水 肿 发生机制 病因 临床表现 问诊要点 发生机制 水、钠潴留 毛细血管滤过压 毛细血管通透性 血浆胶体渗透压 淋巴回流受阻 小动脉端小动脉端 小静脉端小静脉端 组织间隙组织间隙 水 肿 发生机制 病因 临床表现 问诊要点 病 因 心源性水肿 肾源性水肿 肝源性水肿：肝硬化 内分泌疾病：粘液性水肿 风湿性疾病：系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病 营养不良性水肿：低蛋白血症 药物性水肿：糖皮质激素、性激素、甘草、
14、钙拮抗剂等 妇科情况：经前期紧张综合征、妊娠、妊高症 特发性水肿 心源性水肿的病因 右心负荷过重 肺心病、肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压 房间隔缺损等 体循环回流障碍 心包积液、限制型心肌病、缩窄性心包炎 各种心脏病晚期伴发心力衰竭 心源性水肿的发生机制 有效循环血量肾血流量 继发性醛固酮增多 水钠潴留 静脉淤血 毛细血管滤过压 组织液回吸收 水 肿 发生机制 病因 临床表现 问诊要点 心源性水肿 首先发生在身体的下垂部位 对称性水肿 凹陷性水肿 常伴颈静脉怒张、尿少、肝肿大等，严重者可出现胸水、腹水 发展较缓慢 水肿较坚实，移动性较小 水、钠潴留 毛细血管滤过压 毛细血管通透性 血浆胶体渗透
15、压 淋巴回流受阻 肾源性水肿 早期为晨起眼睑及颜面水肿，逐渐发展至全身 常有尿、肾功能改变 可伴高血压、眼底改变 发展迅速 水肿软而移动性大 水、钠潴留 毛细血管滤过压 毛细血管通透性 血浆胶体渗透压 淋巴回流受阻 心源性水肿与肾源性水肿 心源性水肿心源性水肿 肾源性水肿肾源性水肿 开始部位开始部位 下垂部位下垂部位 眼睑、颜面部眼睑、颜面部 发展速度发展速度 缓慢缓慢 迅速迅速 水肿性质水肿性质 较坚实、移动度小较坚实、移动度小 软、移动度大软、移动度大 伴随病征伴随病征 心功能不全病征心功能不全病征 肾脏病病征肾脏病病征 水 肿 发生机制 病因 临床表现 问诊要点 问诊要点 水肿出现的时间
16、、缓急 部位：全身、局部 性质：对称性、凹陷性 与体位、活动的关系 伴随症状：呼吸困难、肝肿大、蛋白尿 相关病史 与药物、食物、月经、妊娠的关系 晕 厥(Syncope)由于一时性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状态，发作时病人因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地。晕 厥 病因和发病机制 临床表现 伴随症状 问诊要点 病 因 心源性晕厥 脑（神经）源性晕厥 血管舒缩障碍 血液成分异常 心源性晕厥 严重心律失常：快速、缓慢 心室流入道梗阻：左房粘液瘤 心室流出道梗阻：主动脉瓣狭窄、肥厚梗阻性心肌病 心脏泵功能衰竭 Adams-Strokes综合征综合征：心搏停止：心搏停止510秒秒出现晕厥，停搏出现晕厥，停搏15秒以上可出现抽搐秒以上可出现抽搐 脑源性晕厥 病因：各种原因导致的脑血管狭窄、痉挛、栓塞都可以引起脑源性晕厥 发生机制：由于脑部血管或主要供应脑部的血管发生循环障碍，导致一时性广泛脑缺血 血管舒缩障碍 单纯性晕厥 迷走神经反射迷走神经反射 回心血量回心血量、心率、心率 心排出量降低心排出量降低 血压下降血压下降 体位性低血压体位性低血压 颈动脉窦综合征颈动脉窦综合征 排尿性晕厥排