1、急性中毒与中暑 Wayne 急性中毒 定义 某种物质进入人体后，达到一定剂量时，通过生物化学或生物物理作用，使器官结构破坏和生理功能紊乱，这一过程称为中毒。毒物 引起中毒的物质称毒物。毒物的概念是相对的。分类 急性中毒和慢性中毒 生活性中毒和职业性中毒 毒物的吸收途径 血源性 多见于吸毒者 呼吸道 各种气体，如CO、硫化氢、砷化氢等，也包括烟、雾、气溶胶 皮肤与粘膜（眼）常见于有机磷农药中毒 消化道 较多，如安眠药、酒精、食物、酸碱等。毒物的代谢和排出 代谢 主要通过肝脏代谢、解毒，少数毒物可能反而增强毒性 排出 主要通过肾脏和肠道排出，少数通过皮肤和呼吸道排出，某些金属，如铅、汞、砷等可由乳
2、汁排出 中毒机制 缺氧 麻醉作用 抑制酶的活性 干扰细胞膜或细胞器生理功能 竞争受体 直接腐蚀刺激作用 救治成功的影响因素 正确的诊断 即确定中毒的毒物与数量 及时、恰当的救治措施 病史 1、各种可能的接触的毒物和途径 2、患者生活和精神状态 3、患者服药、饮酒及进食情况 4、搜集环境中的毒物线索 5、判断中毒的程度与时间 注意 不应拘泥于病史而延误抢救时机 呼气、呕吐物及体表气味 蒜臭味蒜臭味：多数有机磷农药；酒味酒味：酒精（乙醇）、甲醇等；酚味酚味：石炭酸、来苏尔等；醚味醚味：乙醚及其他醚类；刺鼻甜味刺鼻甜味（酮味）：丙酮，氯仿；苦杏仁味苦杏仁味：氰化物及含氰甙果核仁；梨味梨味：水合氯醛；
3、氨味氨味：氨水、硝酸铵；其他特殊气味其他特殊气味：汽油，煤油，松节油，苯，甲苯，二甲苯等。皮肤黏膜 紫绀紫绀：亚硝酸盐、苯的氨基和硝基化合物等 潮红潮红：抗胆碱药（如阿托品、洋金花等）、抗组织胺药、乙醇；樱桃红樱桃红：一氧化碳、氰化物；黄色黄色：肝黄：磷、四氯化碳 溶黄：苯胺、蚕豆黄、磺胺、蛇毒 阻黄：氯丙嗪、甲基睾丸素、奎诺酮类 灼伤灼伤：强酸、强碱等 眼 瞳孔瞳孔 扩大：抗胆碱药、醚及氯仿（深麻醉）缩小：胆碱酯酶抑制剂、毒蘑、氯丙嗪、阿片类、交感神经抑制药、拟胆碱药等 辩色异常辩色异常 绿及黄视：洋地黄；黄视：山道年 视力减退视力减退：甲醇、硫化氢（暂时性）；听力减退听力减退：奎宁、奎尼丁
4、、水杨酸盐类、氨基醣甙类抗生素等；神经系统 兴奋、躁动兴奋、躁动：抗胆碱药、苯丙胺类、可卡因、醇类（早期）；嗜睡、昏迷嗜睡、昏迷：镇静安眠药、抗组织胺药、抗抑郁药、醇类（后期）、阿片类、有机磷毒物、麻醉剂（乙醚、氯仿）、有机溶剂（苯系化合物、汽油等）；肌肉颤动肌肉颤动：胆碱酯酶抑制剂（有机磷毒物、毒扁豆碱）；神经系统 抽搐、惊厥抽搐、惊厥：氰化物、异烟肼、肼类化合物（如偏二甲基肼）、士的宁、胆碱酯酶抑制剂（有机磷毒物、毒扁豆碱）、毒蘑、抗组织胺药、氯化烃类、三环类抗抑郁药、水杨酸盐；瘫痪瘫痪：箭毒类、肉毒、高效镇痛剂、可溶性钡盐 循环系统 心动过速心动过速：抗胆碱药、拟肾上腺素类药、甲状腺（片
5、）、苯丙胺类、环类抗抑郁药、可卡因、醇类；心动过缓心动过缓：有机磷毒物、毒扁豆碱、毛果芸香碱、-受体阻断剂、钙拮抗剂；血压升高血压升高：拟肾上腺素药、苯丙胺类、有机磷毒物（早期）；血压下降血压下降：亚硝酸盐类、氯丙嗪、各种降压药。呼吸系统 呼吸加快呼吸加快：呼吸兴奋剂、抗胆碱药；呼吸减慢呼吸减慢：阿片类、高效镇痛剂、镇静安眠药、有机磷毒物等；哮喘哮喘：刺激性气体、有机磷毒物；肺水肿肺水肿：有机磷农药、毒蘑、刺激性气体及窒息性化合物（光气、双光气、氮氧化物、硫化氢、氯化氢、二氧化硫、氨、二氯亚砜）、硫酸二甲脂 消化系统 呕吐呕吐：有机磷毒物、毒扁豆碱、毒蘑、重金属盐类、腐蚀性毒物；腹痛腹痛：有机
6、磷毒物、毒扁豆碱、巴豆、砷、汞、磷化合物、腐蚀性毒物；腹泻腹泻：毒蘑、有机磷毒物、砷、汞化合物、巴豆、蓖麻子。尿的颜色 血尿血尿：磺胺、毒蘑、氯胍、酚、斑蝥；葡萄酒色葡萄酒色：砷化氢、苯胺、硝基苯等致溶血；绿色绿色：美兰；棕黑色棕黑色：苯酚、亚硝酸盐；棕红色棕红色：安替比林、辛可芬、山道年。血液系统症状 溶血性贫血：砷化氢、苯胺等 白细胞减少和再生障碍性贫血：氯霉素、抗癌药等 出血：阿司匹林、氯霉素等；血液凝固障碍：肝素、水杨酸等。体温 体温升高体温升高：锌、铜、镉、镍、锑、钴等金属烟热，聚氟四乙烯引起的聚合物烟尘热，五氯酚钠、麻黄碱、苯丙胺、三环类抗抑郁药、抗组织胺药、二硝基苯酚类；体温降低
7、体温降低：吩噻嗪类、麻醉镇痛药、镇静催眠药、醇类（重度中毒）等 体表 湿度湿度 多汗多汗：有机磷毒物、毒扁豆碱、新斯的 明、毒蕈；无汗：如阿托品、抗组织胺药、三环类抗抑郁药；皮炎表现皮炎表现 接触性皮炎接触性皮炎：多种工业毒物、染料、油漆、塑料、有机磷农药；光敏性皮炎：光敏性皮炎：沥青、灰菜、荞麦叶和花；脱发脱发 铊、砷、维生素A、硫氰化物。口鼻 嗅觉减退嗅觉减退：铬、酚；齿龈黑线齿龈黑线：铅、汞、砷、铋；唾液分泌唾液分泌：分泌增多分泌增多：有机磷毒物、毒扁豆碱、新斯的明等、拟胆碱药（如毛果芸香碱）、毒蘑、砷及汞化合物；分泌减少分泌减少：抗胆碱药，抗组织胺药，苯丙胺类，麻黄碱等 实验室检查 毒
8、物分析 采集血、尿、呕吐、排泄物 注意封存和尽快送检 化验检查 血胆碱酯酶活性、血碳氧血红蛋白、高铁血红蛋白等 非特异性检查 了解各脏器、系统状态 危重信号 精神激动 癫痫样发作 深昏迷 呼吸功能衰竭 肺水肿或吸入性肺炎 高热或体温过低 心律失常 血压很高或很低 抗胆碱能综合征 少尿或肾功能衰竭 急救处理 复苏和稳定生命体征 切断毒源，清除遗留于体表的毒物 清除体内毒物 促进毒物排泄 应用解毒剂 对症处理，维持器官功能 切断毒源 吸入性中毒 撤离现场，松解病人衣扣，保持呼吸通畅，给氧，保暖。接触性中毒 1、皮肤接触 脱去衣物、清水冲洗，注意特殊部位、水温、擦拭、时间（1530min）。2、眼部
9、接触 清水冲洗，涂抗生素眼药水或眼膏 3、伤口染毒 上方结扎，清水冲洗，并清创 清除体内毒物（消化道中毒）催吐 洗胃 导泻 灌肠 催吐 神志清醒者 方法 1、机械催吐 刺激咽后壁或舌根，可加饮水 2、药物催吐 吐根糖浆1520ml加水200ml 其他：0.2%硫酸铜250 ml、1%硫酸100200 ml或2%碘酒20 滴加水至500 ml饮用 催吐 禁忌证 1、昏迷、惊厥、肺水肿、休克 2、腐蚀性毒物 3、原有主动脉瘤、食道静脉曲张、溃疡病出血等 4、汽油、煤油、柴油等中毒 5、体弱、高血压、心脏病、妊娠者应慎用催吐 洗胃 适应证 服毒后6 h内均应洗胃 饱食、中毒量大、胃排空慢者，即使超过
10、6h仍应洗胃 常用洗胃方法 电动洗胃法 针筒洗胃法 漏斗胃管洗胃法 洗胃 洗胃液的选择 1、保护剂：牛奶、蛋清、植物油等 2、溶剂：石蜡 3、吸附剂：活性炭 4、解毒剂：1：5000高锰酸钾或2碳酸氢钠 5、中和剂：弱碱、弱酸等 6、沉淀剂：乳酸钙等 禁忌证 同催吐 导泻与灌肠 作用：可减少肠道毒物的停留和吸收,消除活性炭的致便秘作用 药物：硫酸镁、硫酸钠等盐类和山梨醇等 方法：洗胃后口服或由胃管注入 禁忌症：脂溶性毒物禁用油类泻剂；肾功能不全、昏迷者禁用镁离子泻剂 导泻无效时，生理盐水高位灌肠 促进毒物排泄 利尿排毒 大量补液（500-1000ml/h）并利尿（呋塞米2080mg 静注）根据
11、中毒种类，酸/碱化尿液 急性肾衰者禁用 吸氧 透析 换血 解毒剂的应用 金属解毒剂金属解毒剂 依地酸二钠钙：铅中毒；二巯基丙醇：砷、汞、金、锑中毒 高铁血红蛋白血症解毒剂高铁血红蛋白血症解毒剂 美蓝（小剂量）氰化物解毒剂氰化物解毒剂 先亚硝酸异戊酯，后亚硝酸钠 有机磷农药中毒解毒剂有机磷农药中毒解毒剂 阿托品、解磷定 中枢神经抑制药解毒剂中枢神经抑制药解毒剂 纳洛酮：阿片类麻醉药 氟马西尼：苯二氮卓类 对症和支持治疗 常规卧床休息 保暖 放置尿管 静脉补液或鼻饲营养 维持有效循环血容量 维持水、电解质和酸碱平衡 积极防治感染和其他并发症。常见急性中毒的救治 有机磷农药中毒 一氧化碳中毒 药物中
12、毒 急性巴比妥类药物中毒 急性阿片类药物中毒 有机磷农药中毒 有机磷农药的种类 1、剧毒类：甲拌磷(3911)、对硫磷(1605)、内吸磷(1059)2、高毒类：甲胺磷、氧化乐果、敌敌畏、甲基对硫磷 3、中度毒类：乐果、敌百虫、乙硫磷 4、低毒类：马拉硫磷等 中毒机制 接触史 皮肤、食入、呼吸 气味 蒜臭味 表现 毒蕈样症状、烟碱样症状、中枢神经系统症状 实验室 血胆碱酯酶活性 轻：5070 中：3050 重：30 评估 表现 毒蕈样症状（M样症状）副交感神经末梢兴奋（腺体亢进、平滑肌痉挛、心血管抑制）烟碱样症状（N样症状）全身横纹肌、骨骼肌先兴奋，后衰退 中枢神经系统症状 特殊表现 中毒后“
13、反跳”现象中毒后“反跳”现象：好转后，在数日至一周内突然再次昏迷，甚至发生肺水肿或突然死亡。与残留毒物再吸收有关 迟发性神经病迟发性神经病：急性重度中毒症状消失后23周发生，主要累及肢体末端，且可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等表现。与胆碱酯酶老化有关 中间型综合征中间型综合征：一般在急性中毒后2496小时突然发生以呼吸肌麻痹为主的症状群。神经肌肉接头处突触后功能障碍 救治要点 常规处理 1、紧急复苏 2、脱离危险环境 脱去污染衣物，大量清水冲洗 3、清除体内毒物 催吐 洗胃（敌百虫忌用2碳酸氢钠，对硫磷、内吸磷、乐果忌用高锰酸钾）导泻 4、对症治疗 呼吸支持、体液平衡、休克或脑水肿 解毒剂 胆碱
14、能神经抑制剂 阿托品（阻断M受体）及时、足量、反复使用，直至“阿托品化”（口干、皮肤干燥和心率90100 次/min）胆碱酯酶活化剂 氯磷定、碘解磷定 早期、足量使用，直至肌颤消失和全血胆碱酯酶活力恢复至正常的50%60%以上 两者协同使用 轻者可单用氯磷定，中重者两者配合 护理要点 密切观察生命体征、意识和瞳孔 保持呼吸道通畅（肺水肿和呼吸衰竭是主要死因）注意保护，防止意外损伤 及时准确做好记录 警惕反跳、猝死发生 中毒后27日较易发生，死亡率78 一氧化碳中毒 中毒机制 与Hb结合形成HbCO，不能携氧且不易解离；同时影响氧的释放和弥散，影响细胞氧化、还原反应，致使心、脑缺血。实验室指标
15、碳氧血红蛋白（HbCO）临床表现 轻度（HbCO：1020）不典型神经系统症状 中度（HbCO：3040）意识障碍加重，反射减退；出现心血管表现（面色、口唇、脉搏、血压）重度（HbCO：50以上）深昏迷，可有心、肺、肾等衰竭或大出血 特殊表现 少数意识恢复后260天，可发生迟发性脑病，称“假愈期”。救治要点 尽快脱离现场 纠正缺氧 吸入纯氧/含5CO2的氧气 高压氧治疗 鼻导管吸氧，810L/min 输血或血浆置换 防治脑水肿 脱水、激素、必要时低温治疗 记录出入水量 密切观察病情变化 急性巴比妥类药物中毒 镇静催眠药 应用普遍，中毒少，但病死率高 机制与表现 1、抑制中枢，不同程度的昏迷、反
16、射减退或消失 2、呼吸障碍，呼吸浅、慢或不规则，甚至呼吸衰竭 3、循环障碍，脉搏细速，血压下降、休克 4、肝脏损害，肝大、黄疸 5、肾脏损害，少尿 救治要点 纠正直接危及生命的症状 保持呼吸道通畅、吸氧 休克者补液、升压 防止药物进一步吸收 催吐、洗胃、导泻 加速已吸收药物清除 补液、利尿、碱化尿液、血透 急性阿片类药物中毒 俗称鸦片/毒品 在许多国家已经成为继心脑血管疾病和恶性肿瘤之后的第三位致死原因 成瘾性强 过量使用可致中毒 突然停药可致 戒断综合征 临床表现 轻度中毒 头痛、头晕、恶心、呕吐、兴奋欣快或抑郁，可有幻觉、血糖增高、便秘、尿潴留、心率减慢、血压降低 重度中毒 中毒三联征，即昏迷、针尖样瞳孔、呼吸高度抑制 救治要点 维持呼吸、循环功能 清除毒物 催吐、洗胃、导泻 静脉注射者，上方结扎、冷敷 解毒剂 首选：纳络酮 其他：维持体液平 衡、饱暖、镇静等 中暑 定义 在高温环境中，引起体温调节障碍、水与电解质紊乱及神经系统功能损害等一系列症状，称为中暑。病因 高温、通风不畅 诱因 1、伴发潜在性疾病，如糖尿病、心血管病等；某些药物的应用，如阿托品、巴比妥等；老年人、肥胖；久病