1、急性心力衰竭急性心力衰竭 隆化县医院隆化县医院 李艳华李艳华 （acute heart failure）男性病人，男性病人，70岁，大便用力后突然出现极岁，大便用力后突然出现极度呼吸困难，频烦咳嗽，极度烦躁不安，大汗度呼吸困难，频烦咳嗽，极度烦躁不安，大汗淋漓，皮肤湿冷，被家人急送我院。检查淋漓，皮肤湿冷，被家人急送我院。检查Bp 200/100mmHg，神志不清，全身紫绀，端坐位，神志不清，全身紫绀，端坐位，极度呼吸困难，呼吸极度呼吸困难，呼吸40次次/分分，两肺满布湿啰两肺满布湿啰音（大中小水泡音）和哮鸣音，心音被啰音遮音（大中小水泡音）和哮鸣音，心音被啰音遮盖。盖。病例病例 Case 定
2、义定义 Definition 急性心力衰竭急性心力衰竭是指急性的心脏病变是指急性的心脏病变引起引起心肌收缩力明显降低心肌收缩力明显降低，或心室负荷，或心室负荷加重而导致急性加重而导致急性心排血量心排血量显著、急剧的显著、急剧的降低降低，体循环或肺循环压力突然增高，体循环或肺循环压力突然增高，导致导致组织器官灌注不足组织器官灌注不足和和肺循环淤血肺循环淤血的的临床表现。临床表现。定义定义 Definition 急性左心衰最常见，表现为急急性左心衰最常见，表现为急性肺水肿，重者伴心源性休克。性肺水肿，重者伴心源性休克。急性右心衰少见，主要见于急性急性右心衰少见，主要见于急性右心室梗死或大块肺栓塞。
3、右心室梗死或大块肺栓塞。病因和发病机制病因和发病机制 Etiology and pathogenesis 病因病因 Etiology 急性原发性心肌损害急性原发性心肌损害 急性左心室后负荷过重急性左心室后负荷过重 急性左心室前负荷过重急性左心室前负荷过重 诱因诱因 病因和发病机制病因和发病机制 Etiology and pathogenesis 发病机制发病机制 Pathogenesis 急性原发性心肌损害急性原发性心肌损害 急性左心室前后负荷过重急性左心室前后负荷过重 呼吸困难呼吸困难 咳嗽咳嗽 泡沫痰泡沫痰 心室收缩或舒张功能障碍心室收缩或舒张功能障碍 急性肺水肿急性肺水肿 左室舒张末压升
4、高左室舒张末压升高 肺毛细血管压力升肺毛细血管压力升 左房压力升高左房压力升高 肺静脉压力升高肺静脉压力升高 高，大于高，大于30mmHg 临床表现临床表现 Clinical Manifestations 临床表现临床表现 Clinical Manifestations 症状症状 Symptoms 严重呼吸困难严重呼吸困难 极度烦躁不安极度烦躁不安，有濒死感有濒死感 频繁咳嗽频繁咳嗽，咳白色或粉红色泡沫样咳白色或粉红色泡沫样痰痰 临床表现临床表现 Clinical Manifestations 体征体征 Signs 端坐位端坐位、面色苍白面色苍白、皮肤湿冷皮肤湿冷、大汗淋漓大汗淋漓 心率快心率
5、快，两肺满布湿啰音或哮鸣音两肺满布湿啰音或哮鸣音，心尖部心尖部S S3 3奔马律奔马律、P P2 2亢进或分裂亢进或分裂。心源性休克：心源性休克：SBSBP P 8080mmHgmmHg，表情淡漠表情淡漠，反应迟反应迟钝钝，神志模糊神志模糊，脉搏细速脉搏细速，尿量减少尿量减少，3030m ml/minl/min。辅助检查辅助检查 Specific examinations BNP/NT-proBNP 临床意义临床意义 诊断心衰的金标准诊断心衰的金标准 心衰的诊断和鉴别诊断心衰的诊断和鉴别诊断 BNP100ng/L或或NT-proBNP400ng/L或或NT-proBNP1500ng/L，90%
6、。心衰的危险分层心衰的危险分层 心肌坏死标志物：肌钙蛋白心肌坏死标志物：肌钙蛋白TnT或或TnI 临床意义临床意义 慢性心衰可出现低水平升高；重症有症状慢性心衰可出现低水平升高；重症有症状心衰存在心肌细胞坏死心衰存在心肌细胞坏死、肌原纤维不断崩肌原纤维不断崩解解，血清中血清中cTn水平可持续升高水平可持续升高 辅助检查辅助检查 Specific examinations 辅助检查辅助检查 Specific examinations 心肌坏死标志物：心肌坏死标志物：CK-MB 临床意义临床意义 一般在发病后一般在发病后38h升高升高，930h达高峰达高峰，4872h恢复正常恢复正常 血电解质血电
7、解质、肌酐肌酐、血糖血糖、感染经代谢紊乱感染经代谢紊乱的标志物的标志物 辅助检查辅助检查 Specific examinations X X光胸片光胸片 Chest Radiography 肺纹理增多、增粗或模糊肺纹理增多、增粗或模糊 肺间质水肿所致的肺间质水肿所致的Keley BKeley B线线 双肺门有呈放射状分布的大双肺门有呈放射状分布的大片云雾状阴影片云雾状阴影（“蝶翼征”蝶翼征”）辅助检查辅助检查 Specific examinations 超声心动图超声心动图 Echocardiograph 动脉血气分析动脉血气分析 Arterial blood gas analysis 低氧血
8、症、酸中毒低氧血症、酸中毒 心电图及心肌坏死标志物心电图及心肌坏死标志物 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 Diagnosis and Differential Diagnosis 诊断诊断 Diagnosis 病史病史 典型症状及体征典型症状及体征 辅助检查（心电图、胸部辅助检查（心电图、胸部X X线检查、超线检查、超声心动图和声心动图和BNP/NT-proBNP）排除其它疾病所致的呼吸困难和休克排除其它疾病所致的呼吸困难和休克 急性左心衰竭的诊断流程急性左心衰竭的诊断流程 基础心脏病史、心衰临床表现、基础心脏病史、心衰临床表现、ECGECG表现、胸部表现、胸部X X线表线表 现、血气分析异常（
9、氧饱和度现、血气分析异常（氧饱和度90%90%）、超声心动图）、超声心动图 初始治疗初始治疗 进一步治疗进一步治疗 初步诊断（拟诊）初步诊断（拟诊）BNP/NT-proBNP 考虑肺部疾患考虑肺部疾患 或其他疾病或其他疾病 明确诊断，并作出心衰分级、明确诊断，并作出心衰分级、评估严重程度、确定病因评估严重程度、确定病因 有有 无无 异常异常 正常正常 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 Diagnosis and Differential Diagnosis 项目项目 心源性哮喘心源性哮喘 支气管哮喘支气管哮喘 病史病史 多有心脏病病史多有心脏病病史 反复发作哮喘病史反复发作哮喘病史 症状症状 混合
10、性呼吸困难，咳白混合性呼吸困难，咳白色或粉红色泡沫样痰色或粉红色泡沫样痰 呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 体征体征 两肺湿啰音或哮鸣音，两肺湿啰音或哮鸣音，以湿啰音为主，奔马律以湿啰音为主，奔马律 两肺满布哮鸣音，可有肺两肺满布哮鸣音，可有肺气肿征，湿啰音少或无气肿征，湿啰音少或无 治疗治疗反应反应 强心、利尿、扩血管、强心、利尿、扩血管、吗啡等有效吗啡等有效 氨茶碱、肾上腺皮质激素氨茶碱、肾上腺皮质激素有效有效 治疗治疗 Treatment 急性肺水肿的抢救急性肺水肿的抢救 去除诱因去除诱因 基本病因的治疗基本病因的治疗 急性肺水肿的抢救急性肺水肿的抢救 体位体位 Body position
11、端坐位，同时双端坐位，同时双腿下垂有利于减少回心血量，减轻心脏腿下垂有利于减少回心血量，减轻心脏前负荷。前负荷。吸氧吸氧 Oxygenintake 鼻导管吸氧或面鼻导管吸氧或面罩吸氧，必要时面罩加压给氧或正压呼罩吸氧，必要时面罩加压给氧或正压呼吸。高流量给氧吸。高流量给氧6 6-8 8升升/分。应用消泡剂分。应用消泡剂（酒精或有机硅），使泡沫表面张力降（酒精或有机硅），使泡沫表面张力降低而破裂，有利于肺泡通气的改善。低而破裂，有利于肺泡通气的改善。急性肺水肿的抢救急性肺水肿的抢救 吗啡吗啡 Morphine 是治疗急性肺水肿极为有效是治疗急性肺水肿极为有效药物药物 机制：抑制中枢性交感神经；降
12、低呼吸中枢兴奋性机制：抑制中枢性交感神经；降低呼吸中枢兴奋性；中枢镇静作用；中枢镇静作用。适应症：神志清楚但烦躁不安的病人适应症：神志清楚但烦躁不安的病人。禁忌症：慢性肺心病禁忌症：慢性肺心病、神志不清神志不清、呼吸抑制或已陷呼吸抑制或已陷入休克者；老年人慎用或减量应用入休克者；老年人慎用或减量应用。用法及用量：用法及用量：3 3-5 5mgmg，iviv（3 3minmin），必要时必要时1515minmin后可重复使用后可重复使用，共共2 2-3 3次次，或或5 5-1010mgmg，iHiH。急性肺水肿的抢救急性肺水肿的抢救 利尿剂利尿剂 Diuretics 是急性心力衰竭抢救的基是急性
13、心力衰竭抢救的基石石 机制：具有强大利尿机制：具有强大利尿、利钠作用利钠作用，减轻心脏前后负减轻心脏前后负荷荷，亦有扩张静脉作用亦有扩张静脉作用，降低肺楔压降低肺楔压。用法：呋塞米用法：呋塞米4040-8080mgmg，iviv，2 2minmin内推完内推完，1010minmin内内起效起效，可持续可持续3 3-4 4h h，4 4h h后可重复一次后可重复一次。注意：注意：AMIAMI时的左心衰应慎用时的左心衰应慎用，以免引起低血压以免引起低血压、休克或严重心律失常等不良反应；应直接注入静休克或严重心律失常等不良反应；应直接注入静脉；适当补钾脉；适当补钾。急性肺水肿的抢救急性肺水肿的抢救
14、血管扩张剂血管扩张剂 Vasodilators 硝普钠硝普钠 Sodium nitroprusside 硝酸甘油硝酸甘油 Nitroglycerin 酚妥拉明酚妥拉明 Phentolamine 重组人重组人B B型利钠肽型利钠肽(rhBNP)急性肺水肿的抢救急性肺水肿的抢救 硝普钠硝普钠 Sodium nitroprusside 是是急性心力衰竭首选扩血管药急性心力衰竭首选扩血管药 扩张小动脉、小静脉，减轻心脏前后负荷。扩张小动脉、小静脉，减轻心脏前后负荷。用法：初始量用法：初始量16ug/min16ug/min，严密观察下逐渐增，严密观察下逐渐增 至至5050-100ug/min100ug/
15、min。如并低血压或休克时，可。如并低血压或休克时，可 和多巴胺和（或）多巴酚丁胺联合静滴。和多巴胺和（或）多巴酚丁胺联合静滴。注意：最好用微量泵恒速注射，避免药效不注意：最好用微量泵恒速注射，避免药效不 到位或发生低血压。到位或发生低血压。急性肺水肿的抢救急性肺水肿的抢救 硝酸甘油硝酸甘油 Nitroglycerin 扩张小动脉和小静脉，以扩张小静脉为主，扩张小动脉和小静脉，以扩张小静脉为主，降低心脏前后负荷；扩张冠状动脉，改善心降低心脏前后负荷；扩张冠状动脉，改善心 肌供血。适用于血压增高或血压正常的肌供血。适用于血压增高或血压正常的AMIAMI 或其他原因所致的急性左心衰患者。或其他原因
16、所致的急性左心衰患者。用法：初始量用法：初始量5 5-10ug/min10ug/min，每隔，每隔5 5-10min10min可可 增增5 5-10ug10ug，维持量，维持量5050-100ug/min100ug/min。急性肺水肿的抢救急性肺水肿的抢救 重组人重组人B B型利钠肽型利钠肽(rhBNP)具有扩张静脉、动脉和冠状动脉，利尿利钠具有扩张静脉、动脉和冠状动脉，利尿利钠 作用，有效降低心脏前后负荷，抑制肾素作用，有效降低心脏前后负荷，抑制肾素-血血 管紧张系统（管紧张系统（RASRAS）和交感神经系统作用。）和交感神经系统作用。用法：用法：0.010.01-0.03ug/kg.min0.03ug/kg.min，持续静脉滴注。，持续静脉滴注。疗程一般疗程一般3 3天，不超过天，不超过7 7天。天。急性肺水肿的抢救急性肺水肿的抢救 正性肌力药物正性肌力药物 Positive inotropic drug 洋地黄类药物洋地黄类药物 Digitalis drugs 多巴胺多巴胺 Dopamine 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 A dobutamine 磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 Pho