1、常见症状的评估（一）常见症状的评估（一）发热与呼吸困难发热与呼吸困难 发发 热热 (Fever)内内 容容 一、定义一、定义 二、正常体温、生理变异、病理性体温变异二、正常体温、生理变异、病理性体温变异 四、发生机制四、发生机制 五、临床表现五、临床表现 六、会谈、观察要点六、会谈、观察要点 七、参阅辅助诊断资料七、参阅辅助诊断资料 八、相关护理诊断八、相关护理诊断 本讲重点本讲重点 掌握掌握发热的概念、临床表现与会谈观察要点。发热的概念、临床表现与会谈观察要点。熟悉熟悉发热的发生机制、常见病因及与发热相关的发热的发生机制、常见病因及与发热相关的护理诊断。护理诊断。了解了解正常人体温及其生理变
2、异。正常人体温及其生理变异。一、定一、定 义义 发热发热(fever)(fever)正常人的体温受体温调节中枢调控，使产热和正常人的体温受体温调节中枢调控，使产热和 散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范 围内。围内。致热源（致热源（pyrogenpyrogen）作用）作用 各种原因引起体温调节中枢的功能障碍各种原因引起体温调节中枢的功能障碍 体温升高超过正常范围，称为发热体温升高超过正常范围，称为发热(fever)(fever)。二、正常体温、生理变异、二、正常体温、生理变异、病理性体温变异病理性体温变异 （一）正常体温：（一）正常体温：3636
3、-37 37 左右左右 （二）体温的生理变异：（二）体温的生理变异：2424小时内体温波动范小时内体温波动范围一般围一般1 散热散热 2 2、高热期、高热期 皮肤发红灼热、呼吸加快变深，产热皮肤发红灼热、呼吸加快变深，产热=散热散热 3 3、体温下降期、体温下降期 产热产热 散热散热 （三）热型及临床意义（三）热型及临床意义 热型热型（fever type）:发热患者在每天不同时间测发热患者在每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将数天的各得的体温数值分别记录在体温单上，将数天的各体温点连接成体温曲线。该曲线的不同形态（形体温点连接成体温曲线。该曲线的不同形态（形状）称为状）称为。不同
4、的发热性疾病常各具有相应的热型。不同的发热性疾病常各具有相应的热型。根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。断。常见热型常见热型 1 1、稽留热、稽留热（continued fever)2 2、弛张热、弛张热（remittent fever)3 3、间歇热、间歇热(intermittent fever)4 4、波状热、波状热(undulant fever)5 5、不规则热、不规则热(irregular fever)1 1、稽留热、稽留热（continued fever)体温恒定地维持在体温恒定地维持在39403940度以上的高水平，达数天或数周。
5、度以上的高水平，达数天或数周。2424小时内体温波动范围不超过小时内体温波动范围不超过1 1度。度。常见于常见于大叶性肺炎大叶性肺炎及及伤寒高热期伤寒高热期。2 2、弛张热、弛张热（remittent fever)体温常在体温常在3939 以上以上 波动幅度大，波动幅度大，2424小时内波动范围超过小时内波动范围超过22，但都在正常范围内，但都在正常范围内 见于见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等等 3 3、间歇热、间歇热(intermittent fever)体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平；无体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至
6、正常水平；无热期可持续热期可持续1 1天至数天，高热期与无热期反复交替出现天至数天，高热期与无热期反复交替出现 见于见于疟疾、急性肾盂肾炎疟疾、急性肾盂肾炎等。等。4 4、波状热、波状热(undulant fever)体温渐升至体温渐升至39 39 或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。常见于常见于布鲁菌病布鲁菌病。5 5、不规则热、不规则热(irregular fever)发热的体温曲线无一定规律。发热的体温曲线无一定规律。常见于常见于结核病、风湿热结核病、风湿热等。等。注注 意意 以下
7、情况可使某些疾病的特征性热型变得不典以下情况可使某些疾病的特征性热型变得不典 型或变成不规则热型或变成不规则热 由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染。由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染。因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型。因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型。个体反应性的不同：如老年人肺炎时可仅有低热个体反应性的不同：如老年人肺炎时可仅有低热或无发热。或无发热。六、会谈要点六、会谈要点 （一）（一）发热相关情况发热相关情况 1 1、PQRSTPQRST：诱因、加重缓解因素；频度（间隙性或持续：诱因、加重缓解因素；频度（间隙性或持续性）；热度高低；起病时间、季节、起病情况（缓急）性）；热度高
8、低；起病时间、季节、起病情况（缓急）2 2、伴随症状伴随症状：有无畏寒、寒战、大汗或盗汗；：有无畏寒、寒战、大汗或盗汗；3 3、多系统症状询问，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、呕、多系统症状询问，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等。肉关节痛等。4 4、患病以来一般情况、患病以来一般情况 5 5、诊治经过、诊治经过 6 6、传染病接触史、疫区史、手术史、职业史等、传染病接触史、疫区史、手术史、职业史等 伴随症状伴随症状 1 1、寒战：、寒战：常见于大叶性肺炎、败血症、疟疾等急性感染常见于大叶性肺炎、败血
9、症、疟疾等急性感染性疾病；药物热、输液或输血反应等。性疾病；药物热、输液或输血反应等。2 2、淋巴结肿大：、淋巴结肿大：常见于风疹、淋巴结结核、白血病、淋常见于风疹、淋巴结结核、白血病、淋巴瘤、丝虫病等。巴瘤、丝虫病等。3 3、肝脾肿大：、肝脾肿大：常见于传单、病毒性肝炎、疟疾、结缔组常见于传单、病毒性肝炎、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、黑热病、布氏杆菌病等。织病、白血病、淋巴瘤、黑热病、布氏杆菌病等。4 4、昏迷：、昏迷：先发热后昏迷常见于流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓先发热后昏迷常见于流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢中暑等；膜炎、中毒性菌痢中暑等；先昏迷后发热者见于脑出血、巴
10、比妥类药物中毒。先昏迷后发热者见于脑出血、巴比妥类药物中毒。5 5、出血：、出血：重症感染或急性传染病，如病毒性肝炎、败血症等重症感染或急性传染病，如病毒性肝炎、败血症等 6 6、皮疹：、皮疹：麻疹、猩红热、风疹、风湿热等麻疹、猩红热、风疹、风湿热等 （二）对功能性健康型态的影响（二）对功能性健康型态的影响 营养与代谢型态营养与代谢型态 活动与运动型态活动与运动型态 压力与压力应对型态压力与压力应对型态 七、观察要点七、观察要点 生命体征，特别是体温变化生命体征，特别是体温变化 皮肤的颜色、湿度，是否有炎症、出血；皮肤的颜色、湿度，是否有炎症、出血；口腔黏膜变化口腔黏膜变化 浅表淋巴结有无肿大
11、；浅表淋巴结有无肿大；心、肺、腹部有无阳性体征、关节有无肿痛。心、肺、腹部有无阳性体征、关节有无肿痛。查找观察原发感染灶。查找观察原发感染灶。八、参阅辅助诊断资料八、参阅辅助诊断资料 疾病疾病 应参阅的辅助诊断资料应参阅的辅助诊断资料 长长期期高高热热疾疾病病 结核病结核病 肝肝、胆道感染胆道感染 尿尿道感染道感染 腹腔内深部脓肿腹腔内深部脓肿 败血症败血症 传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症 风湿热风湿热 风湿性关节炎风湿性关节炎 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 恶恶性肿瘤性肿瘤 OT试验、胸部试验、胸部X线检查、活组织检线检查、活组织检查查 十十二指肠引流、胆道二指肠引流、胆道X线检查
12、、线检查、B型超声波检型超声波检查查 尿检查、肾盂尿检查、肾盂X线检查线检查 X线检查、穿刺液培养线检查、穿刺液培养 血培养血培养 嗜异性凝集试验、血象嗜异性凝集试验、血象 血沉、抗“血沉、抗“O”、心脏检查”、心脏检查 关节关节X线检查、类风湿因子线检查、类风湿因子 红斑狼疮细胞检查、抗核抗体、肾脏生化检红斑狼疮细胞检查、抗核抗体、肾脏生化检查、查、肝功能检查肝功能检查 X线检查、线检查、CT检查、淋巴结检查检查、淋巴结检查 长长期期低低热热疾疾病病 结核病结核病 慢慢性感染性感染 其其它器质性疾病它器质性疾病 痰痰的结核菌检查、的结核菌检查、X线摄片或造影、结核菌线摄片或造影、结核菌素素
13、试验试验、脑脊液检查等、脑脊液检查等 十十二指肠引流、反复多次尿培养、血清凝集二指肠引流、反复多次尿培养、血清凝集试试 验、有验、有关的专科检查等关的专科检查等 肝肝功能检查、血沉、抗“功能检查、血沉、抗“O”、基础代谢、”、基础代谢、T3、T4、CT等等 九、相关护理诊断九、相关护理诊断 1 1、体温过高、体温过高 2 2、营养失调：低于机体需要量、营养失调：低于机体需要量 3 3、有皮肤完整性受损的危险、有皮肤完整性受损的危险 4 4、体液不足、体液不足 5 5、活动无耐力、活动无耐力 6 6、焦虑、焦虑 呼吸困难呼吸困难 （Dyspnea）本讲内容本讲内容 一、呼吸困难的定义一、呼吸困难
14、的定义 二、病因二、病因 三、发病机制三、发病机制 四、会谈要点四、会谈要点 五、观察要点五、观察要点 六、参阅的辅助诊断资料六、参阅的辅助诊断资料 七、相关护理诊断七、相关护理诊断 本讲重点本讲重点 掌握掌握呼吸困难的临床表现与会谈要点、观察呼吸困难的临床表现与会谈要点、观察要点；要点；熟悉熟悉呼吸困难的相关护理诊断；呼吸困难的相关护理诊断；了解了解呼吸困难的病因。呼吸困难的病因。一、定一、定 义义 呼吸困难（呼吸困难（Dyspnea ）病人主观表现：感到空气不足，呼吸费力；病人主观表现：感到空气不足，呼吸费力；客观表现：呼吸频率、深度与节律、形式的异常。客观表现：呼吸频率、深度与节律、形式
15、的异常。有缺氧的表现：呼吸急促、疲乏无力、发绀、头晕有缺氧的表现：呼吸急促、疲乏无力、发绀、头晕、头痛、意识模糊等、头痛、意识模糊等 二、病因二、病因 （一）呼吸系统疾病（一）呼吸系统疾病 1 1、气道阻塞、气道阻塞 2 2、肺部疾病、肺部疾病 3 3、胸廓疾病、胸廓疾病 4 4、神经肌肉疾病、神经肌肉疾病 5 5、膈肌运动障碍、膈肌运动障碍 （二）循环系统疾病（二）循环系统疾病 1 1、心力衰竭、心力衰竭 2 2、心包积液、心包积液 3 3、原发性肺动脉、原发性肺动脉 高压和肺栓塞高压和肺栓塞 （三）中毒（三）中毒 尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、感染性中毒尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、感染性中毒 吗
16、啡、巴比妥类药物、有机磷农药中毒吗啡、巴比妥类药物、有机磷农药中毒 （四）血液系统疾病（四）血液系统疾病 重度贫血、高铁血红蛋白血症重度贫血、高铁血红蛋白血症 （五）神经精神性因素（五）神经精神性因素 颅脑外伤、脑血管病变、脑肿瘤、脑膜炎症颅脑外伤、脑血管病变、脑肿瘤、脑膜炎症 癔症性呼吸困难癔症性呼吸困难 三、发病机制三、发病机制 呼吸系统疾病呼吸系统疾病 循环系统疾病循环系统疾病 中毒中毒 血液系统疾病血液系统疾病 神经精神性因素神经精神性因素 肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难 心源性呼吸困难心源性呼吸困难 中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难 血源性呼吸困难血源性呼吸困难 神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难 1 1、肺源性呼吸困难、肺源性呼吸困难 类型类型 时像时像 特点特点 病因病因 吸气性吸气性 吸气吸气 吸气时间延长吸气时间延长 上气道梗阻上气道梗阻 呈三凹征呈三凹征 呼气性呼气性 呼气呼气 呼气时间延长呼气时间延长 下呼吸道阻塞下呼吸道阻塞 哮鸣音哮鸣音 肺泡弹性减弱肺泡弹性减弱 混合性混合性 吸气与呼气吸气与呼气 病理性呼吸音病理性呼吸音 换气功能障碍换气功能障碍 肺性呼吸困难临