1、急诊创伤的评估和分拣原则 四川大学华西医院急诊医学科 何庆 急诊贵在“急”字上，急诊外伤病人的初步评估与处置程序，主要架构ABC的优先级和为了及早辨认出致命性的问题上，次级评估则是“从头到脚”的彻底检查，然后对病人作出拣伤分类，而外伤病人治疗的优先次序仍然依照ABC的原则 下列急诊工作的主要内容及程序的正确顺序是？1明确诊断；2急诊治疗；3迅速识别；4稳定生命指征；5病人处理 A.43215 B.34125 C.54231 处理外伤病人主要有两个阶段，包括院前急救和院内急救两大部分。院前急救包括：维持呼吸道畅通、控制外出血和休克、适当搬运病人和转送至适当的医院。现场紧急救护完毕后，应与后送医院
2、连络并报告伤患的病情，与后送医院通讯连络的事项包括：病人基本资料、事故原因、受伤时间、受伤机制、生命征象、已做处理和预计到达时间。一、初级评估及处置 1、初级评估（ABCDE）急诊外伤病人评估与治疗的优先次序是基于伤害程度、生命体征是否稳定和受伤机制来决定。因此，外伤病人的初步处置应包括快速初级评估，稳定生命体征，详细再评估病人及初步确定治疗。此种外伤初步评估与处置程序，主要架构在ABC的优先级和为了及早辨认出致命性的问题，特别在院前急救阶段最为重要。A:维持呼吸道通畅及保护颈椎 B:维持呼吸及换气功能 C:维持循环及控制出血 D:评估神智状况 E:裸露伤患及防止失温 评估现场安全及传染病控制
3、(如：戴手套、口罩或护目镜)呼吸道与颈椎之维持 请伙伴先以双手将病人颈椎固定于中立姿势 打开并评估呼吸道 视情形放置口咽呼吸道或鼻咽呼吸道 呼吸 评估呼吸情形 视情形给予氧气治疗(如：以氧气面罩、鼻导管或苏醒球给氧)处理任何会影响呼吸的问题，如气胸 循环 检查脉搏 评估周边循环(如肤色、温度、指尖微血管充填时间)检查是否有严重出血情形，若有则马上加以止血 测量生命体征 残病程度 利用“AVPU”初步检查神经系统功能 颈托(上颈托前先检查是否有气管偏离、颈静脉怒张及颈椎异常情形)暴露病人 视情形将病人衣物移除 快速检查是否有严重创伤伤口或骨折情形并处理 状况 如需要，在此阶段下决定立刻送医，若不
4、需要，则继续执行二度评估 补充体液 选择适当大小的针头(至少18号)选择适当溶液 设置第一条静脉注射 将输液管调节器调到适当速率 如需要，设置第二条静脉注射 检查骨盆 头部 检查脸部及头皮是否有伤口 检查眼睛瞳孔大小及对光的反应是否一致 颈部 检查是否有气管偏离、颈静脉怒张情形 触摸颈椎是否异常(可于一度评估时先完成)胸部 视诊及触诊是否有伤口、骨折情形 听诊呼吸情形 腹部骨盆 视诊及触诊是否有伤口、骨折情形 下肢 检查左腿 检查右腿 检查感觉、运动及末端脉搏 上肢 检查左手臂 检查右手臂 检查感觉、运动及末端脉搏 身体背部与臀部 检查背部是否有伤口或骨折情形并将病人移上长背板 特殊处置 包扎
5、 固定骨折 适当脊椎固定 2.初级评估及急救处置的辅助工具 尿管及胃管放置尿管及胃管放置 放置尿管及胃管是急救处置的一部分，同时尿液应收集送检化验。1.尿管：尿量是监视病人体液状况的良好指针，但对于尿道断裂的病人绝对不可放置尿管。下列情形则应怀疑有尿道损伤：(1)尿道口有血迹(2)阴囊血肿(3)指检时前列腺位置升高或触摸不到，因此在未检查直肠、会阴部及排除尿道损伤之前不应放置尿管。2.胃管：放置胃管是为了防止胃胀气及避免吸入性肺炎。胃液中有血可能是口咽部出血而吞入胃部、放置时粘膜损伤或胃损伤所引起。对怀疑有颅底骨折的病人应放置口胃管，以避免将胃管放入颅腔。监测生命征象监视监测生命征象监视 给予
6、病人适当的急救处理后，生命体征应会有改善，例如：呼吸速率、脉搏、脉压、血压、血气分析、体温和尿量等等，这些生命征象的数值应在完成初级评估后立即开始持续监测以尽早发现病情变化。放射学检查及其它辅助工具放射学检查及其它辅助工具 在初级评估及急救处置中，尤其在院内急救阶段可以用一些放射学检查及其它辅助工具来帮助诊断，但不可以延误病人的急救时机。其中三个位置X光片对多处创伤病人相当重要：侧位颈椎、胸部及骨盆。侧位颈椎X光片可以帮忙检测颈椎的伤害，胸部X光片可以检测胸部潜在危及生命的损伤，骨盆X光片可以检测骨盆是否有骨折，以利尽早给予输血治疗。诊断性腹腔灌洗术及腹部超声检查，是诊断腹内出血的良好辅助工具
7、。二、次级评估 在初级评估(ABCDE)完成、复苏建立及病人生命体征稳定后才开始次级评估。创伤病人之次级评估是“从头到脚”的彻底检查，包含完整病史、体格检查、以及所有生命体征之再次评估。要在适当的时机进行X光片检查、实验室检查、超声检查、计算机断层扫瞄、诊断性腹腔灌洗术，或其他特殊检查 1、询问病史“AMPLE”法则 A：过敏史(Allergies)：询问有无对药物或食物过敏，由其是外伤病人常用的抗生素或局部麻醉剂。M：询问长期使用或目前使用之药物(Medications currently used)。P：过去病史及怀孕(Past illness/Pregnancy)：病人有无心脏病、高血压
8、、糖尿病、呼吸系统疾病、或其它疾病，过去有无接受手术、是否怀孕等。L：上一餐何时进食(Last meal)和食物内容。E：之前发生何事或处于何环境(Events/Environments related to the injury)以及受伤机制。2、体格检查从头到脚的详细检查（HEAD TO TOE）(1)头部(2)上颔颜面部份(3)颈椎及颈部(4)胸部(5)腹部(6)会阴、直肠、阴道(7)肌肉骨骼系统(8)神经系统 头部 观察并检查头皮及头部有无出血、血肿、撕裂伤、挫伤、骨折等。由于眼睛周围的水肿可能之后会影响眼睛深部的检查，所以眼睛必须再次检查视力、瞳孔大小、对光反应、有无结膜及眼底出血、
9、穿刺伤、隐型镜片(要在水肿前移除)、晶体移位、有无因眼眶骨骨折造成眼外肌嵌陷而使眼球活动受限 上颔颜面部份 上颔颜面外伤，如果并未合并呼吸道阻塞或大量出血，应在病人已经被完全稳定下来或危及生命的伤害已经处理后才治疗。确定的治疗可以安全地延后，并寻求相关专家处理。有无鼻子、耳朵或口腔之出血或脑脊髓液漏(CSF leakage)、有无眼眶周围瘀血(raccoon eyes)、耳后乳突区瘀血(battles sign)、耳膜血肿(hemotypanium)等颅底骨折之征象。牙齿、下颚和上颔骨是否松动。中颜面骨折可能合并筛状板(cribriform plate)骨折，因此这类病人，插胃管必须经由口腔进
10、行。颈椎及颈部 有上颔颜面或头部外伤之病人，必须考虑可能有颈椎损伤，应固定颈椎直到所有颈椎检查完成并排除伤害。缺乏神经学异常并不能排除颈椎受伤。胸部 目视并评估胸部，包含前后胸，确定有无如开放性气胸及大范围连枷胸是否出现。完整触摸整个胸廓，包含锁骨、肋骨及胸骨。假如胸骨骨折或肋骨软骨分离，胸骨加压可能会疼痛。胸壁挫伤或血肿可能有潜藏伤害。明显的胸部外伤可能会出现疼痛、呼吸困难、或低氧血症等特征。评估包括听诊及胸部X光片。对于气胸可于前胸部高位听出，而血胸可于后底部听出。听诊在吵杂的环境较难达成，但确非常有用。遥远的心跳声及窄的脉搏压可能表示心包膜填塞。心包膜填塞及张力性气胸可能表现出颈静脉鼓张
11、，虽然低血容量可降低或消失颈静脉怒张。呼吸音降低、叩诊呈鼓音以及休克可能是张力性气胸唯一之适应症，并且须立即作胸部减压处理。胸部X光片可证实出现血胸或单纯气胸。肋骨骨折可能出现，但X光片可能看不出来。宽的纵膈腔及或胃管偏移到右侧可能表示主动脉破裂。腹部 检查腹部有无疼痛、反弹痛、开放性伤口、出血、腹胀、皮下血肿、瘀血、脏器外露、骨盆是否完整、肠蠕动声是否正常等。腹部受伤必须确认并积极地治疗，确定的诊断并不如认知伤害的存在及需要外科手术治疗这般重要。起初正常的腹部检查并不能排除重要的腹内受伤。对于腹部钝伤的处理，要密切地观察及经常再次评估腹部变化，最好由同一人观察操作，须知病人腹部发现可能随时改
12、变。早期会诊外科医师是必须的。病人如果出现无法解释的低血压，因酒精或其它药物引起意识障碍之神经受损，以及模棱两可的腹部发现，就要考虑作腹腔内灌洗术、腹部超声、或是如果血行动力学正常的病人考虑作腹部CT。骨盆骨折或胸廓下缘肋骨骨折可能会遮盖腹部检查之正确性，因为当触摸腹部时，从上述区域来的疼痛可能会引发。会阴、直肠、阴道 会阴部应检查是否有挫伤、血肿、撕裂伤、及尿道出血。放尿管之前应先作直肠指检。比较特殊的是，医师应检查肠道管腔内有无血液、有无高骑式之前列腺(high-riding prostate)、骨盆骨折、直肠壁之完整性、及肛门扩约肌之张力。女性病人要检查阴道穹窿有无血液，以及察看有无阴道
13、撕裂伤。对于所有生育年龄的妇女应检查怀孕试验。肌肉骨骼系统 肢体要检视有无挫伤或变形。触摸骨头检查有无压痛，或是不正常的活动可帮助确认有无潜在性骨折。在耻骨、阴唇、或阴囊出现之瘀血要怀疑骨盆骨折。在清醒的病人，骨盆挤压征（患者仰卧，检查时将两手按压患者骨盆髂前上棘处，向内挤压或向外分离，如引起骨盆部或骶髂关节部疼痛者为阳性。）是骨盆骨折的一项重要发现。周边脉搏之评估可确认血管伤害。明显的肢体外伤可能在X光片没有出现骨折。韧带破裂会造成关节不稳定，肌肉及肌键之伤害会影响受创结构之主要活动。如果出现感觉功能障碍或丧失肌肉自主收缩，可能由于神经受损或缺血，或由于骨筋膜综合征(compartment
14、syndrome，是四肢骨筋室内的肌肉和神经因急性严重缺血而出现的早期症状和体征，如不早期诊断，积极抢救，将迅速发展为坏死或坏疽。)引起。胸椎及腰椎骨折或神经受损必须加以考虑，可根据体格检查发现及受伤机制来判断。如果没有检查病人的背部，在肌肉骨骼检查方面是不完全的。除非病人的背部已经检查，否则可能遗露明显的伤害。神经系统 完整的神经学检查不只包括肢体运动及感觉评估，也包括再次评估病人意识程度、瞳孔大小及反应。昏迷指数GCS分数可提前发现早期神经状况改变及其趋势。任何丧失感觉、麻痹或无力的证据，表示对脊柱或周边神经系统之重大伤害。用长背板、半硬式颈圈、或其它颈部固定仪器来固定整个病人，必须持续直
15、到脊髓损伤已经排除。对于神经受伤的病人，早期会诊神经外科医师是必要的。病人必须经常监测意识程度之恶化及神经学检查之改变，这些改变可反映出颅内伤害之进展。3.重复评估 外伤病人必须经常重复评估以避免遗漏和寻找新发现，并且观察病情变化。当致命的伤害已被控制，其余可能致命的问题及较不严重的伤害可能会变得明显。潜在的内科问题可能会严重影响病人最终的愈后，必须保持高度警觉。必须连续监测生命征象及尿液输出量。成人要维持尿液至少0.5毫升/公斤/小时，超过1岁的小孩，至少要维持1毫升/公斤/小时才适当。危急的病人要使用动脉气体分析、脉搏血氧浓度、心电图及血压监测器，而插气管内管的病人要考虑用呼气末稍二氧化碳
16、(End-tidal CO2)监测。控制严重疼痛是处理外伤病重要的一环。许多损伤，特别是肌肉骨骼外伤，可对于有意识的病人造成疼痛和焦虑。有效的止痛通常需要静脉注射鸦片类止痛剂或焦虑解除剂。三、创伤的分拣 拣伤分类主要是依据病人的治疗需要和现有可利用的医疗资源将病人加以分类，拣伤分类同时也包括是否要将病人立即转送到适当的医院接受治疗。外伤病人治疗的优先次序是依照ABC的原则：Airway：呼吸道及颈椎的保护、Breathing：维持呼吸和换气。Circulation：循环及出血控制。医院对于大量伤患的分类或优先处理通常有二种情况(1)若伤患数目和受伤严重度没有超过负荷时，则优先处理具有致命性问题(life-threatening problems)和多器官伤害(multiple-system injuries)的伤患。(2)若伤患数目和受伤严重度超过负荷时，则优先处理能以最短时间处置而最有机会存活(greatest chances of survival)的伤患。急诊临床工作中应划清的四条界线 一、濒死指征 这是急诊最危重的病人，来诊后应立即给氧，开放静脉的抢救措施，应反应迅速。判断濒死