1、正常分娩正常分娩 开州区人民医院开州区人民医院 彭彭 玲玲 分娩分娩 labor delivery 妊娠满妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，周及以后的胎儿及其附属物，从临产发动至从母体全部娩出的过程从临产发动至从母体全部娩出的过程 妊娠满妊娠满28周不满周不满37周周-早产早产premature delivery 满满37周不满周不满42周周-足月产足月产 term delivery 37-38周周 早期足月产早期足月产 39-41周周 满满42周或周或42周以上周以上-过期产过期产postterm delivery 第一节第一节 分娩动因分娩动因 机械性理论机械性理论 内分泌控制理论内分泌
2、控制理论 前列腺素前列腺素prostaglandin,PG 子宫缩官素受体子宫缩官素受体 E，P，ET 神经介质理论神经介质理论 交感神经乙酰胆碱交感神经乙酰胆碱 胎儿方面胎儿方面 胎儿下丘脑胎儿下丘脑垂体垂体肾上腺轴肾上腺轴 胎盘、羊膜、蜕膜胎盘、羊膜、蜕膜 胎儿成熟胎儿成熟 第二节第二节 影响分娩的四因素影响分娩的四因素 产力、产道、胎儿及精神心理因素产力、产道、胎儿及精神心理因素 Passenger,Passage,Power,Psyche 正常分娩正常分娩 上述各因素相互适应，胎儿顺利上述各因素相互适应，胎儿顺利经阴道自然娩出经阴道自然娩出 产力产力 将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量
3、将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量 子宫收缩力子宫收缩力 腹壁肌及膈肌收缩力腹壁肌及膈肌收缩力 肛提肌收缩力肛提肌收缩力 子宫收缩力子宫收缩力 节律性节律性 对称性对称性 极性极性 缩复作用缩复作用 临产后子宫正常收缩的特点临产后子宫正常收缩的特点 1.节律性：每次阵缩由弱渐强（进行期），节律性：每次阵缩由弱渐强（进行期），维持一定时期（极期）维持一定时期（极期）,随后由强渐弱（退随后由强渐弱（退行期），直至消失进入间歇期。间歇期子行期），直至消失进入间歇期。间歇期子宫肌肉松弛。阵缩反复出现，直至分娩全宫肌肉松弛。阵缩反复出现，直至分娩全过程结束。过程结束。宫缩的节律性是宫缩的节律性是临产临产
4、的重要标志。的重要标志。2.对称性及极性对称性及极性 对称性：每次宫缩有起博点，起自两侧对称性：每次宫缩有起博点，起自两侧宫角部，迅速向子宫底中线集中，左右对宫角部，迅速向子宫底中线集中，左右对称再迅速向子宫下部扩散，遍及整个子宫。称再迅速向子宫下部扩散，遍及整个子宫。极性：宫缩以宫底部最强、最持久，向极性：宫缩以宫底部最强、最持久，向下逐渐减弱。下逐渐减弱。3.缩复作用缩复作用 每当宫缩时，宫体部肌纤维缩短变宽，收缩后每当宫缩时，宫体部肌纤维缩短变宽，收缩后肌纤维虽松弛，但不能完全恢复到原来长度，经肌纤维虽松弛，但不能完全恢复到原来长度，经反复收缩，肌纤维越来越短。反复收缩，肌纤维越来越短。
5、临床意义：临床意义：(1)使子宫上段越来越短而厚，当上段主动收缩使子宫上段越来越短而厚，当上段主动收缩时，下段被牵引被拉长，至使宫颈缩短直至消失。时，下段被牵引被拉长，至使宫颈缩短直至消失。(2）随产程进展使肌壁越来越厚，宫腔体积越来）随产程进展使肌壁越来越厚，宫腔体积越来越小，迫使胎儿下降。越小，迫使胎儿下降。二.腹肌与膈肌收缩力 指腹肌和膈肌的收缩产生的腹压指腹肌和膈肌的收缩产生的腹压。是一种是一种辅助力辅助力。出现在宫口开全出现在宫口开全，宫缩时胎儿下降到阴道宫缩时胎儿下降到阴道，压迫盆底组织及直肠压迫盆底组织及直肠，产妇自主屏气产妇自主屏气，使腹肌使腹肌、膈肌收缩膈肌收缩，产生腹压产生
6、腹压，协同子宫收缩力娩出胎协同子宫收缩力娩出胎儿儿。三三.肛提肌收缩力肛提肌收缩力 此是分娩的辅助产力。此是分娩的辅助产力。产产 道道 产道是胎儿分娩的通道，分为骨产道、软产道。产道是胎儿分娩的通道，分为骨产道、软产道。（一）骨产道：重要的三个平面（一）骨产道：重要的三个平面 入口平面：入口平面：前后径前后径 11CM 横椭圆形横椭圆形 中骨盆平面：中骨盆平面：坐骨棘间径坐骨棘间径 10CM 纵椭圆形纵椭圆形 最小平面最小平面 出口平面：两个不在同平面且同底边的三角形出口平面：两个不在同平面且同底边的三角形（二）软产道：（二）软产道：子宫下段的形成：子宫下段的形成：1CM宫腔部分宫腔部分子宫下
7、段子宫下段710CM 宫颈的变化：宫颈的变化：2CM消失消失扩张扩张 骨盆底、阴道、会阴骨盆底、阴道、会阴 骨产道骨产道 骨盆入口平面 pelvic inlet plane 前后径前后径 11cm 横径横径 13cm 斜径斜径 12.75cm 前后径前后径 11.5cm 横径横径 10cm 中骨盆平面 mid plane of pelvis 骨盆出口平面pelvic outlet plane 骨盆轴骨盆轴 pelvic axis 骨盆倾斜度骨盆倾斜度inclination of pelvis 软产道：由软产道：由子宫子宫下段、子宫颈、下段、子宫颈、阴道及骨盆底软阴道及骨盆底软组织组织构成的通道
8、构成的通道 软产道软产道 子宫下段形成及宫口扩张子宫下段形成及宫口扩张 胎儿胎儿 一.胎儿大小 胎儿大小是决定分娩难易的重要因素之胎儿大小是决定分娩难易的重要因素之一。胎头是胎体最大部分，也是胎儿通过一。胎头是胎体最大部分，也是胎儿通过产道最困难部分。产道最困难部分。1.胎头构成与囟门：胎头构成与囟门：胎头由二顶骨、二额骨、二颞骨、一枕胎头由二顶骨、二额骨、二颞骨、一枕骨构成。前囟（大囟），后囟（小囟），骨构成。前囟（大囟），后囟（小囟），矢状缝矢状缝 胎儿 fetus 后囟后囟 前囟前囟 胎儿大小胎儿大小 胎头径线胎头径线 双顶径双顶径(BPD):9.3cm 枕额径：枕额径：11.3cm 枕
9、下前囟径：枕下前囟径：9.5cm 枕颏径：枕颏径：12.5cm 胎位胎位 胎儿畸形胎儿畸形 双顶径双顶径 胎儿在子宫内的位置不同胎儿在子宫内的位置不同，可有不同的胎可有不同的胎产式产式，胎先露及胎方位胎先露及胎方位。1 1.胎产式：胎产式：胎体长轴与母体长轴的关系：胎体长轴与母体长轴的关系：纵产式纵产式 横产式横产式 二.胎位 2 2.胎先露：胎先露：最先进入骨盆入口的胎儿部分最先进入骨盆入口的胎儿部分。头先露头先露 骶先露骶先露 肩先露肩先露 3 3.胎方位：胎方位：系简称胎儿先露部指示点与母系简称胎儿先露部指示点与母体骨盆的关系体骨盆的关系，又称胎位又称胎位。根据指示点与母体骨盆左、右、前
10、、后、根据指示点与母体骨盆左、右、前、后、横的关系有不同的胎位。横的关系有不同的胎位。三.胎儿畸形 脑积水，联体双胎。脑积水，联体双胎。精神心理因素精神心理因素 产妇尤其是初产妇，临产后情绪紧张常处产妇尤其是初产妇，临产后情绪紧张常处于焦虑不安和恐惧的精神心理状态，此情绪改变于焦虑不安和恐惧的精神心理状态，此情绪改变会使肌体发生一系列变化，子宫收缩乏力，宫口会使肌体发生一系列变化，子宫收缩乏力，宫口扩张缓慢，胎先露下降受阻，产程延长，子宫收扩张缓慢，胎先露下降受阻，产程延长，子宫收缩不协调。缩不协调。四因素中四因素中，产道产道（骨盆大小骨盆大小）和胎儿大小一和胎儿大小一般是固定不变的般是固定不
11、变的，而产力而产力、精神心理因素是可以精神心理因素是可以调整的调整的。分娩机制分娩机制 mechanism of labor 胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行一胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行一连串的适应转动，以其最小径线通过产道的全过程。连串的适应转动，以其最小径线通过产道的全过程。衔接衔接 下降下降 俯屈俯屈 内旋转内旋转 仰伸仰伸 复位及外旋转复位及外旋转 胎肩及胎儿娩出胎肩及胎儿娩出 枕先露的分娩机制枕先露的分娩机制 视频 枕先露的分娩机制枕先露的分娩机制 衔接：胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接衔接：胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐
12、骨棘水平近或达到坐骨棘水平 先兆临产及临产的诊断先兆临产及临产的诊断 先兆临产先兆临产 threatened labor 假临产假临产 false labor 胎儿下降感胎儿下降感 lightening 见红见红 show 临产临产 in labor 规则且逐渐增强的宫缩规则且逐渐增强的宫缩 进行性宫颈管消失进行性宫颈管消失 宫口扩张宫口扩张 胎先露部下降胎先露部下降 总产程及产程分期总产程及产程分期 总产程总产程 total stage of labor 第一产程第一产程first stage of labor （宫颈扩张期）宫颈扩张期）11-12h，6-8h 第二产程第二产程second
13、stage of labor （胎儿娩出期）胎儿娩出期）2h，1h 第三产程第三产程third stage of labor（胎盘娩出期）胎盘娩出期）30h 产程图产程图 第一产程第一产程 潜伏期潜伏期 3cm,16h 活跃期活跃期 310cm,8h 宫口扩张及胎头下降 FRIEDMAN产程图异常的几个基本概念产程图异常的几个基本概念 潜伏期延长：潜伏期延长：16h 活跃期延长活跃期延长:8h 活跃期停滞活跃期停滞:2h 第二产程延长第二产程延长:2h 胎头下降延缓：胎头下降延缓：1cm/h 胎头下降停滞胎头下降停滞:1h 滞产：滞产：总产程超过总产程超过2424小时小时 52 产程图产程图的
14、的重要性重要性 产程图异常产程图异常 寻找寻找原因原因 阴道阴道检查：检查：胎方位、骨盆内测量、胎头高位、宫口开大胎方位、骨盆内测量、胎头高位、宫口开大情况、产瘤等情况、产瘤等 ，结合产力、胎儿大小综合分，结合产力、胎儿大小综合分析，决定处理方案析，决定处理方案 产程图产程图 航海图航海图 ACOG指南新产程图（2014年3月）新产程图的优点：新产程图的优点：减少了产程干预减少了产程干预 解放了医生和助产士解放了医生和助产士 新产程图的问题新产程图的问题 举例：滞产，潜伏期延长，第二产程长举例：滞产，潜伏期延长，第二产程长 中国中国 美国美国 产科产科 32床床 住院号住院号1281414 诊
15、断：诊断：G1P039+6W孕孕 身高身高153cm 宫高宫高33cm，腹围，腹围104cm，B超腹超腹围围342mm，估计胎儿估计胎儿3300g。问题要点：问题要点：1、总产程超过、总产程超过24小时。小时。2、3cm到到6cm用时用时25小时。小时。案例一案例一 时间时间 处理处理 宫口宫口 高位高位 宫缩宫缩 6:00 入产房 3cm-1 30/4-5 8:30 外出活动 3cm-1 30/4-5 12:30 一类胎监，下床活动 4cm-1 30/5-6 16:00 羊水之前已破，缩宫素加强宫缩 4cm-1 30/5-6 18:00 5cm-10 30/2-3 18:20 停用缩宫素，坐
16、分娩球 30/1-2 20:00 5cm-10 30/2 21:50 告知值班医生产程进展，坐分娩球 5cm-10 30/3-4 23:15 镇痛分娩成功 30/3-5 时间时间 处理处理 宫口宫口 高位高位 宫缩宫缩 23:50 值班医生查看 5cm-10 35/5-6 00:20 与家属沟通，愿意继续试产 1:30 胎心基线160-170bpm 20/4-6 2:00 胎心基线170bpm，体温36.7度-20/4-5 2:40 胎心基线恢复至140bpm，缩宫素加强宫缩 20/4-5 3:15 子宫收缩持续4分钟，停缩宫素 25/3-4 4:00 一类胎监 25/2 7:00 6cm+1 35/3-4 9:50 开全+2 35/2-3 11:06 产钳助产一男婴，重3150g，APGAR评10分，羊水三度粪染，出血300ml 产妇产妇30床床 住院号住院号1276407 诊断：诊断：G3P0 40+6W孕孕 身高身高 158cm B超双顶径超双顶径94mm，腹围，腹围345mm，股骨，股骨75mm，估计胎儿，估计胎儿3500g。要点：第二产程要点：第二产程4小时小时35分。分。案