1、 绵阳市人民医院 张小芳 小儿急危重症的救治的关键是通过小儿的体温、呼吸、心率和血压等的变化，实现对小儿急危重症的早期识别和评估，从而及时地采取救治措施。医院应当制定小儿急危重症的应急预案，制定规范的应急措施，并采取逐级报告制度，为患者提供快捷、安全、有效的诊治服务，提高急危重患者的抢救成功率。小儿病情的初步评估及应急处理小儿病情的初步评估及应急处理 复苏的基本程序 评估-决策-措施的程序在整个复苏中不断重复 评估主要基于以下三个体征：呼吸、心率、氧饱和度 通过评估这三个体征中每一项来确定每一步骤是否有效。其中心率对于进入下一步骤最重要 评估 评估-决策-措施的程序在整个复苏中不断重复 评估主
2、要基于以下3个体征：呼吸、心率、氧饱和度。通过评估这三个体征中的每一项来确定每一步骤是否有效。其中心率对于决定进入下一步骤最重要。新生儿基础复苏的内容和重要性 主要包括初始步骤、正压人工通气、气管插管、胸外心脏按压及药物治疗五大部分。初始步骤和正压人工通气是最为重要的复苏步骤，也称基础复苏技术。基础复苏是新生儿复苏术中最关键和最重要的部分。有关用氧的推荐 建议使用空气-氧混合仪以及脉搏氧饱和度仪 无论是足月儿还是早产儿，正压通气均要在氧饱和度仪的监测指导下进行 足月儿用空气进行复苏，早产儿开始给30%40%的氧，用空气-氧混合仪根据氧饱和度调节氧浓度 如果有效通气90s心率不增加或氧饱和度增加
3、不满意，考虑氧浓度提高到100%初步复苏步骤 出生 是 羊水清？有呼吸或哭声？肌张力好？足月妊娠？常规护理 保持体温 清洁呼吸道 擦干 初步复苏步骤 保持体温 摆正体位：（必要时）清理呼吸道 擦干，刺激，重新摆正体位（必要时）给氧 通畅气道 新生儿仰卧 轻度伸仰颈部“鼻吸气”体位 使咽后壁，喉和气管成直线 正压通气 如果有呼吸暂停或心率100bpm 用气囊和面罩给新生儿正压通气30秒 然后在评估 气囊和面罩 面罩应覆盖 颏端 口 鼻 准备工作 用复苏囊辅助通气之前 选择适当型号的面罩 清理呼吸道 摆正新生儿头部 站在新生儿的一侧或头侧 面部安置气囊和面罩 不可将面罩用力压在新生儿面部 不可将手
4、指或手置于新生儿眼部 不要压迫喉(气管）如正压通气达不到有效通气，需检查面罩和面部之间的密闭性，是否有气道阻塞（可调整头位，清除分泌物，使新生儿的口张开）或气囊是否漏气 新生儿无改善 心率60 心率60 在这些步骤中，可考虑使用气管插管 进行正压人工呼吸 进行正压人工呼吸 做胸外按压 胸外按压指征 呼吸暂停 或心率100 经过30秒有 效的正压通 气后心率仍 心率60 心率60 小于每分钟 60次 进行正压人工呼吸 进行正压人工呼吸 做胸外按压 胸外按压：2人操作 一人按压胸廓 一人进行通气 胸外按压：拇指或手指的放置 按压胸骨下三 分之一段 避开剑突 胸外按压：配合通气 4个动作一个周期，应
5、耗时约2s 每分钟应有120个“动作”左右（90次按压和30次呼吸）胸外按压：停止按压 呼吸暂停 或心率100 人工呼吸 心率10 红润 心率60 心率60 进行正压人工呼吸 进行正压人工呼吸 做胸外按压 继续护理 气管内插管指征 羊水胎粪 污染且婴儿无活力 正压通气需要延长 气囊-面罩通气效果不佳 胸外按压需要 需要注入肾上腺素 特殊指征：早产儿，注入表面活性物质，膈疝 气管导管型号和插入深度的选择 体重（g）导管内径（mm）唇-端距离a（cm）1000 2.5 67 10002000 3.0 78 20003000 3.5 89 3000 4.0 910 插管的准备工作 准备复苏气囊和面罩
6、 打开氧源 取听诊器 剪好胶布或准备气管导管的固定器 喉镜的准备工作：设备 选择镜片型号：-0号用于早产儿 -1号用于足月儿 检查喉镜的亮灯情况 连接吸引器，调节到100mmHg 使用大号引管（10F）吸引分泌物 小号吸引管用于气管导管 气管内插管：解剖标志 喉镜所见的声门和其周围组织 气管内插管：新生儿摆位 正确的 （上）和不正确 的（中下）的图解 气管内插管：寻找解剖标志 声带看起来像竖直条带，或像倒立的 下压环状软骨可以有助暴露声门 可能需要吸引分泌物 气管内插管:影像学确认 气管内插管：检查导管位置 胸廓起伏对称 听诊双肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部无呼吸音 无胃部扩张 呼气时导管内
7、有雾气 心率，肤色和新生儿反应好转 有条件可使用呼出二氧化碳检测器，可有效确定有自主循环的新生儿气管插管位置是否正确 保暖 防止体热丢失：将新生儿放在辐射热源下 全身擦干 拿走湿毛巾 擦干，刺激呼吸，摆位 以防止体热丢失 重新摆头位 擦干并拿走湿了的被单 以保证呼吸道开放 触觉刺激 有潜在危害的刺激方法 拍打婴儿背部 挤压胸廓 迫使大腿贴到腹部 扩脏肛门括约肌 热敷，冷敷，或沐浴 摇动 评估 呼吸 心率 氧饱和度 早产儿复苏需关注的问题 体温管理：置于合适中性温度的暖箱。对1500g的极低出生体重儿出生复苏时可采用塑料袋保温 对极不成熟早产儿，因肺不成熟，缺乏肺泡表面活性物质可发生呼吸窘迫综合
8、症，出生后有可能需要气管内注入肺泡表面活性物质进行防治 早产儿由于肺发育不成熟，通气阻力大，不稳定的间歇正压给氧易使其受伤害 早产儿复苏需关注的问题 由于早产儿生发层基质的存在，易造成室管膜下-脑室内出血。心肺复苏时要特别注意保温，避免使用高渗药物，注意操作轻柔，维持颅压稳定 围产期窒息的早产儿因缺血缺氧易发生坏死性小肠结肠炎，应密切观察，延迟或微量喂养 早产儿对高动脉氧分压非常敏感，易造成氧损害。需要规范用氧，复苏时尽量避免使用100%浓度的氧，并进行脉搏血氧饱和度或血气的动态监测，使用氧饱和度维持在85%95%，定期眼底检查随访 肾上腺素：指征 心搏停止 30s胸外按压和辅助通气后，心率6
9、0次每分 注意：充分的通气建立之前不要用肾上腺素 肾上腺素：给药途径 首选脐静脉导管（或脐静脉）注入 如果脐静脉插管操作过程尚未完成，可首先气管内注入 若需重复给药则应选择静脉途径;无条件开展脐静脉导管的单位根据指征仍可采用气管内注入 肾上腺素剂量 静脉：0.10.3ml/kg的1:10000溶液 气管注入：0.51.0ml/kg的1:10000溶液，必要时35min重复一次 浓度为1:10000的肾上腺素会增加早产儿颅内出血的危险 肾上腺素：对肾上腺素反应差 （心率60次/min）重新检查以下步骤的有效性：通气 胸外按压 气管内插管 注入肾上腺素 考虑是否有以下可能：1.低血容量 2.严重的
10、代谢性酸中毒 对肾上腺素反应差：低血容量 低血容量的体征：给氧后仍苍白 脉搏微弱（心率或高或低）对复苏反应不佳 低血压/低灌注 扩容剂指征 有低血容量、怀疑失血或休克的新生儿在对其他复苏措施无反应时考虑扩充血容量 扩容剂的选择 选择等渗晶体溶液，推荐生理盐水 大量失血则需要输入与患儿交叉配血阴性的同型血或o型红细胞悬液 扩容剂的方法 首次剂量为10ml/kg，经外周静脉或脐静脉（10min）缓慢推入 在进一步的临床评估和反应观察后可重复注入1次 给窒息新生儿和早产儿不恰当的扩容会导致血容量超负荷或发生并发症，如颅内出血。流程图的要点 正常呼吸，心率100次/分，但有中心性紫绀，常压给氧 呼吸不正常（暂停或喘息），心率100次/分或常压给氧后中心性紫绀持续不缓解者，给正压人工呼吸 正压人工呼吸30秒，心率60次/分，加胸外按压30秒，心率仍60次/分，加用肾上腺素