1、 成都市第七人民医院急诊科伍春岚 胸胸痛患者的分诊痛患者的分诊 3 胸痛患者救治流程胸痛患者救治流程 4 胸胸痛痛概述概述 1 胸胸痛的分类痛的分类 2 严格说胸痛不是一种病，只是一个症状且非常多见，任何因素如炎症、血管疾病、外伤、肿瘤等只要使支配胸部的感觉神经受到刺激，在临床上就会表现为胸痛。胸痛的性质可分为压榨样疼痛、针刺样疼痛、钝痛、撕裂样剧痛、绞痛、灼痛、剧烈刀割样疼痛。胸痛可与呼吸、劳累、活动等因素相关，可为持续性疼痛，也可为阵发性疼痛。不同性质的胸痛一般对应着不同的病症。胸骨后痛 多为冠心病、主动脉夹层、肺栓塞、心包炎及食管疾患（如食管炎）胸膜性胸痛 最常见是肺炎、胸膜炎、肺栓塞；
2、其次是纵膈疾患与食道破裂 胸痛伴随腹痛 背痛或腰背痛见于主动脉夹层、下壁心肌梗死、胰腺炎 肌肉骨骼痛 有压痛，如骨折、胸壁软组织伤。但胸腔内疾患亦可有浅表压痛 冠心病心绞痛冠心病心绞痛 急性心肌梗死胸骨后突发持续剧烈压榨样疼痛，伴濒急性心肌梗死胸骨后突发持续剧烈压榨样疼痛，伴濒死感。伴随症状有头晕、恶心、胸闷、憋气、出冷汗死感。伴随症状有头晕、恶心、胸闷、憋气、出冷汗 主动脉夹层主动脉夹层 胸背部突发撕裂样剧痛，过去有高血压病史 胸部外伤胸部外伤 吸气时胸痛加重，与肋骨骨折、张力性气胸等有关，还可引起呼吸困难、反常呼吸等相应的表现 气胸气胸 胸部突发尖锐刺痛、撕裂痛，伴呼吸困难 胸膜炎胸膜炎
3、侧胸部刺痛、钝痛，与呼吸有关 肋间神经痛肋间神经痛 胸部灼痛、刺痛 带状疱疹带状疱疹 胸部灼痛、剧烈刀割样疼痛，近期有感冒发烧症状，胸痛数日后胸壁发现疱疹 心脏神经官能症心脏神经官能症 左前胸针刺样疼痛，失眠，怕热 肺炎肺炎 胸痛与呼吸有关，伴发热、咳嗽、咳痰 胆囊炎胆石症胆囊炎胆石症 右下胸痛，与饮食有关 急性胸痛 非心血管源性 心血管源性 缺血性 非缺血性 肺 胃肠 骨骼肌肉 皮肤 心血管源性 ACS 非缺血性 缺血性 PE 主动脉狭窄 肥厚型心肌病 AAS 心包炎 二尖瓣脱垂 分诊问诊及辅助检查 胸痛持续时间 疼痛性质 伴随症状 既往病史 心电图筛查 胸痛患者评估胸痛患者评估 Airwa
4、y（气道）Breathing（呼吸）Circulation（循环）Sensation（感觉）A C S B A B C S 高危胸痛高危胸痛 心包填塞心包填塞 张力性气张力性气胸胸 肺栓塞肺栓塞 急性主动急性主动脉综合征脉综合征 急性冠脉急性冠脉综合征综合征 急性胸痛急性胸痛 病因复杂病因复杂 危险程度各异危险程度各异 时间依赖性强时间依赖性强 诊疗不足可能致命诊疗不足可能致命 1.ACS(STEMI):发病12h，D-B90min or D-N30min FMC-D90min or FMC-B120min 2.AAS(主动脉夹层):发病48h内死亡率每小时增加1%3.PE:早期死亡患者中仅有
5、7%生前明确诊断 张力性气胸：死亡多在早期确诊前 心包填塞：明确诊断后极少死亡 4.其他原因胸痛 就诊时胸痛症状明显 持续疼痛（尤其在20分钟以上）静息或轻微活动下发作 8周内反复发作或逐渐加重（尤其是近2天内）胸痛时伴有意识丧失、气紧、乏力、出汗、恶心等 就诊时胸痛正在发作 怀疑高危胸痛 监测生命体征 加快诊疗流程 分拣时注意危险信号 持续时间超过48小时 触诊时复制类似疼痛 刺痛 上腹痛，恶心呕吐 胃肠道药物，NSAIDS可缓解疼痛 胸痛发生率随年龄下降：70岁70%80岁50%85岁38%老年人和女性不典型表现 呼吸困难 40%晕厥 14%虚弱，不适 7%眩晕 5%中风 4.5%ECG:
6、处理和评估急性缺血事件的决策中心环节 所有STEMI患者在FMC 10min内记录ECG 任何胸痛患者均应尽快行心电图检查 心电图检查：标志物标志物 最早升高最早升高 峰值时间峰值时间 恢复正常恢复正常 肌红蛋白 1-3h 6-9h 12h CK-MB 4-8h 12-24h 2-4d CK 3-6h 24-36h 3-4d CTnT 3-4h 10-24h 1-3w CTnI 3-4h 10-24h 1-3w 高危胸痛识别及处理流程三 多种检测：准确性和诊断时效性优于单一指标 早期MONA+替格瑞洛180mg/氯吡格雷300mg/600mg 再灌注治疗：直接PCI/溶栓 直接PCI:症状12
7、h 12h 症状120min D-N30min 非PCI医院转至PCI医院FMC-D120min DIDO(Door in-Door out)30min STEMI 再次评估：综合判断其它心血管急症的危险信号 突然起病 剧烈疼痛 撕裂样、尖锐性质的疼痛 胸痛伴有背痛和腹痛 新发的主动脉反流性杂音 呼吸、咳嗽、体位改变、吞咽时胸痛加重 伴有心动过速和严重呼吸困难 心包摩擦音 马凡综合征的其它临床征象 已知的主动脉瓣膜病史 已知的胸主动脉瘤病史 近期的心肌梗塞病史 近期的心血管手术史 怀疑主动脉病变 必须确认一下三个问题：是否撕裂样疼痛？是否以最剧烈程度起始？是否向背部、腹部、腿部放射？询问这三个
8、问题可以检出90%的DA 但约有1/4的人只问了0-1个问题 怀疑主动脉病变：可通过超声、CT、MRI检查确诊 胸痛症状 影像学检查病变 AAS 镇痛 降血压 控制心率 手术治疗OR保守治疗 高危急性胸痛诊疗流程图 心电图、心肌标志物 心电监护、吸氧 建立静脉通道 心电图 心肌标志 物异常？ACS相关处理 重视STEMI时限 生命体征 不平稳？高级生命支持 提示主动 脉病变的 征象？血气分析 影像学 PE？PE相关处理 影响学检查 AAS?AAS相关处理 气胸？心包 填塞？观察、复查、再评估 寻找其他原因 闭式引流 穿刺引流 是 是 是 是 是 是 是 否 否 否 否 否 否 症状出现 非PC
9、I医院 PCI医院急诊科 血管再通 院前急救 D to B FMC to B 首次医疗接触（首次医疗接触（first medical contact，FMC）总缺血时间 男性，70岁 主诉：咳嗽、咳痰、喘息一周，加重伴胸痛1+小时 病史：1周前患者出现咳嗽，咳黄色浓痰，伴气紧、喘息，予抗炎、平喘治疗，症状有缓解。1+小时前患者大便后出现胸痛，气紧明显加重。既往史：慢支炎、肺气肿、冠心病 查体：T：37.1，P：146次/分，R：42次/分，BP：86/50mmHg,SpO2：81%，患者烦躁不安，口唇紫绀，大汗，端坐呼吸，心律齐，双肺呼吸音低。就诊时胸痛症状明显 持续疼痛（尤其在20分钟以上）
10、静息或轻微活动下发作 8周内反复发作或逐渐加重（尤其是近2天内）胸痛时伴有意识丧失、气紧、乏力、出汗、恶心等 就诊时胸痛正在发作 生命体征不平稳 T：37.1 P：146次/分 R：42次/分 BP：86/50mmHg,SpO2：81%怀疑高危胸痛 初步分拣 吸氧、静脉通道、液体 心电图：V1-V5导联ST段弓背向上抬高 cTnT：（+）床旁辅助检查 早期MONA+替格瑞洛180mg/氯吡格雷300mg/600mg 再灌注治疗：直接PCI:症状12h 心源性休克或严重心力衰竭 非PCI医院转至PCI医院：FMC-D120min DIDO(Door in-Door out)30min STEMI
11、 男性，60岁，凌晨1点呼救 主诉：胸背痛40分钟 病史：40分钟前患者突发胸背部剧烈疼痛，持续不缓解，伴头晕，无呼吸困难，无咳嗽、气紧，无呕吐。既往史：高脂血症。查体：T：36，P：102次/分，R：25次/分，BP：157/72mmHg,SpO2：97%，神志清楚，急性痛苦面容，大汗，心律齐，主动脉瓣区可闻及柔和舒张期杂音，双肺呼吸音轻，未闻及干湿罗音，双下肢不肿。就诊时胸痛症状明显 持续疼痛（尤其在20分钟以上）静息或轻微活动下发作 8周内反复发作或逐渐加重（尤其是近2天内）胸痛时伴有意识丧失、气紧、乏力、出汗、恶心等 就诊时胸痛正在发作 怀疑高危胸痛 初步分拣 心电图：未见显著异常 cTnT：（-）床旁辅助检查 突然起病 剧烈疼痛 撕裂样、尖锐性质的疼痛 胸痛伴有背痛和腹痛 再次评估 高度怀疑主动脉病变 影像学检查：床旁超声 胸部血管增强CT 启动AAS处理流程：控制血压 控制心率 强力止痛 联系心血管内科或上级医院 充分向家属交代病情 完善血管CT后送入心内科或转院