1、支气管肺癌支气管肺癌 Bronchial Carcinoma 肺肺 癌癌 当今世界上严重威胁人类健康与生命的恶性肿瘤当今世界上严重威胁人类健康与生命的恶性肿瘤 发病率在多数国家呈明显增高趋向发病率在多数国家呈明显增高趋向 近年来在我国许多大城市，占恶性肿瘤死亡率的第一位近年来在我国许多大城市，占恶性肿瘤死亡率的第一位 肺肺 癌癌 全世界每年有全世界每年有135135万左右新病人万左右新病人 每年每年110110万人死于此病万人死于此病 男性、女性死亡人数均位首例（肿瘤致死）男性、女性死亡人数均位首例（肿瘤致死）至至20252025年，我国每年死于肺癌者达年，我国每年死于肺癌者达100100万人
2、以上万人以上 病因学病因学 吸烟吸烟 约约8080-90%90%的肺癌与吸烟相关，小细胞肺癌约的肺癌与吸烟相关，小细胞肺癌约95%95%归因于吸烟归因于吸烟 大气污染大气污染 特别是工业废气特别是工业废气 室内微小环境的污染室内微小环境的污染 室内燃煤空气污染室内燃煤空气污染 职业危害职业危害(石棉、氡、甲基乙醚、铬、镍、砷）石棉、氡、甲基乙醚、铬、镍、砷）慢性肺部疾病、结核继发肺部疤痕者慢性肺部疾病、结核继发肺部疤痕者 营养状况营养状况 遗传因素遗传因素 肺癌相关的遗传学异常肺癌相关的遗传学异常 Figlin RA,et al.Cancer Treatment.1995;385-413.La
3、ssen U,et al.Cancer Treatment.1995;414-420.*在肿瘤细胞系中在肿瘤细胞系中;非小细胞肺癌非小细胞肺癌;小细胞肺癌小细胞肺癌 遗传学异常遗传学异常 NSCLC SCLC 染色体染色体3p缺失缺失 X X p53 基因突变基因突变 X*X Rb 基因异常基因异常 X X*myc 癌基因家族癌基因家族 X*X K-ras 癌基因突变癌基因突变 X 病理学病理学 一一.按解剖学部位分类按解剖学部位分类 1.中央型肺癌中央型肺癌 发生在段支气管致主支气管的癌肿发生在段支气管致主支气管的癌肿,约占约占3/4,以鳞状上皮以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌多见细胞癌和小
4、细胞未分化癌多见.2.周围型肺癌周围型肺癌 发生在段支气管以下的癌肿发生在段支气管以下的癌肿,约占约占1/4,以腺癌较为多见以腺癌较为多见.二二.按组织病理学分类按组织病理学分类(一一)非小细胞肺癌非小细胞肺癌(non-small cell lung cancle,NSCLC)鳞状细胞癌（鳞状细胞癌（30%30%）,腺癌（腺癌（40%40%）,大细胞癌（大细胞癌（15%15%）,鳞腺癌鳞腺癌,类癌类癌,支气管腺体癌等支气管腺体癌等 (二二)小细胞肺癌小细胞肺癌(small lung cancer,SCLC)（18%）雀麦细胞癌、中间细胞癌、复合雀麦细胞癌雀麦细胞癌、中间细胞癌、复合雀麦细胞癌
5、小细胞肺癌（小细胞肺癌（SCLCSCLC）多见于男性多见于男性，恶性度最高恶性度最高，对放对放、化疗均敏感化疗均敏感 发病率有明显增高趋势发病率有明显增高趋势，占肺癌占肺癌18%多数起源于大的支气管多数起源于大的支气管，中心型占中心型占90%-95%早期侵犯肺门早期侵犯肺门、纵隔淋巴结及血管纵隔淋巴结及血管，初次确诊初次确诊6088的病人已全的病人已全身转移身转移 光镜下表现为原始的光镜下表现为原始的、未分化的小圆细胞肿瘤；电镜可发现粗颗粒未分化的小圆细胞肿瘤；电镜可发现粗颗粒的神经内分泌物质；免疫组化可显示嗜银颗粒的神经内分泌物质；免疫组化可显示嗜银颗粒、突触素及其他神经突触素及其他神经内分
6、泌蛋白内分泌蛋白。鳞状细胞癌鳞状细胞癌 男性多见男性多见，与吸烟与吸烟密切相关密切相关，约约2/3为中心型为中心型，1/3为周围型为周围型 血行转移发生较晚血行转移发生较晚，手术切除疗效较好手术切除疗效较好 对放对放、化疗敏感性低于化疗敏感性低于SCLC 易引起阻塞性肺炎易引起阻塞性肺炎 肿块易发生中心坏死和形成空洞肿块易发生中心坏死和形成空洞 组织学特点：癌巢内可见角化现象组织学特点：癌巢内可见角化现象、有细胞间桥有细胞间桥，分化好的癌细胞常有角分化好的癌细胞常有角化珠化珠 腺腺 癌癌 多见于女性多见于女性，最常见于不吸烟者和既往吸烟者最常见于不吸烟者和既往吸烟者，为周边型为周边型 易侵犯胸
7、膜易侵犯胸膜，生长较慢生长较慢，早期发生血行转移早期发生血行转移 主要来自支气管腺体主要来自支气管腺体，需与转移性腺癌鉴别需与转移性腺癌鉴别 易发生原先肺有损伤的区域易发生原先肺有损伤的区域，癌组织内有明显纤维化癌组织内有明显纤维化、瘢痕及炭末瘢痕及炭末沉着沉着，故称瘢痕癌故称瘢痕癌 淋巴和血行转移是主要的播散途径淋巴和血行转移是主要的播散途径，极易出现淋巴和远处转移极易出现淋巴和远处转移 细支气管肺泡癌细支气管肺泡癌 属肺腺癌的一个亚群，占肺癌的属肺腺癌的一个亚群，占肺癌的2.84%均位于肺的周边均位于肺的周边 分为单个结节型、多发结节型及弥漫型分为单个结节型、多发结节型及弥漫型 电镜观察肺
8、泡癌主要发生于支气管的电镜观察肺泡癌主要发生于支气管的Clara细胞、细胞、型肺泡细胞型肺泡细胞及粘液细胞及粘液细胞 大细胞癌大细胞癌 高度恶性高度恶性，多发生于周边多发生于周边 在肺癌中占在肺癌中占2.2%8.6%瘤细胞大瘤细胞大，形态多样形态多样，核大核大，染色深染色深，核仁显著核仁显著，胞浆丰富胞浆丰富，有粘液有粘液形成形成 易出现区域淋巴结转移和远处转移易出现区域淋巴结转移和远处转移 组织常见坏死组织常见坏死，但一般不形成空洞但一般不形成空洞 腺鳞癌腺鳞癌 具有明确的腺癌具有明确的腺癌、鳞癌的组织结构鳞癌的组织结构 电镜观察下电镜观察下，腺鳞癌高达腺鳞癌高达49%临床表现 原发肿瘤的症
9、状 咳嗽，咯痰，咯血，呼吸困难，胸痛，发热 肿瘤胸内蔓延 声嘶、上腔静脉阻塞、膈神经麻痹、吞咽困难、上腔静脉压迫综合征、胸腔积液、心包积液、肺尖肿瘤综合征 远处转移 锁骨上、颈部等淋巴结肿大，中枢神经系统，脊髓束受压迫，肝转移(35%)，骨转移（30-40%）,肾上腺（10-35%）肺外表现 副肿瘤综合症：库欣综合征、抗利尿激素综合症、高钙血症、类癌综合征、副癌神经综合症、皮肤副癌综合征、凝血和凝血系统异常、副癌类风湿综合症及继发增殖性关节病等 4040 3030 2525 1515 1515 4040 3535 3535 1515 1515 咳嗽 呼吸困难呼吸困难 胸痛胸痛 咯血咯血 肺炎肺
10、炎 体重减轻体重减轻 全身虚弱全身虚弱 缺乏食欲缺乏食欲 发热发热 贫血贫血 发生频率发生频率(%)(%)NSCLC诊断时的体征和症状诊断时的体征和症状 1.1.肺癌肺癌的肺外的肺外表现：是肺癌发生过程中一些表现：是肺癌发生过程中一些少见症状或少见症状或体征，该表现不是体征，该表现不是肿瘤直肿瘤直接作用或转移引起的，它可出现于肺癌发现前、后，或同时接作用或转移引起的，它可出现于肺癌发现前、后，或同时发生这发生这类症状和体征类症状和体征表现于胸部以外的表现于胸部以外的脏器脏器 2.2.贺纳综合征贺纳综合征(Horners syndrome)(Horners syndrome)位于肺尖部的位于肺尖
11、部的 肺癌称肺上沟癌肺癌称肺上沟癌(PancostPancost 癌癌)，可压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，同侧额部，可压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，同侧额部与胸壁无汗或少汗。与胸壁无汗或少汗。3 3。潘潘寇综合征寇综合征(Pancoasts syndrome)(Pancoasts syndrome)在贺纳综合征的基础上肿瘤进一步破坏在贺纳综合征的基础上肿瘤进一步破坏第第1 1，2 2肋骨和臂丛神经，造成以腋下为主，向上肢内侧放射的烧灼样疼痛，在夜肋骨和臂丛神经，造成以腋下为主，向上肢内侧放射的烧灼样疼痛，在夜间尤甚间尤甚。肺癌的肺外表现 内分
12、泌异常（12%）抗利尿激素分泌失常(SIADH)、异位ACTH分泌(cushings综合征)、异位副甲状腺素及高钙血症、黑色素细胞刺激素、绒毛膜促性激素、生长激素、胰岛素原样物质 神经肌病（1%）肌无力综合症(Eaton-Lambert 综合征)、多发性肌炎、癌性神经肌病 神经病变 混合性感觉神经病变、感觉运动性神经病变 脑病 脊髓病、栓塞性脑梗死、痴呆、精神病 皮肤改变（1%）色素沉着、瘙痒、掌趾皮肤过度、角化症、多毛症、黑棘皮病、微黑环形红斑 血管 游走性血栓性静脉炎、无菌性心内膜炎、心内膜炎、动脉栓塞 结缔组织病 杵状指、肺性肥大性骨关节病、厚皮骨膜病 免疫性疾病 皮肌炎、系统性硬化、膜
13、性肾球肾炎、佝偻病、腹膜后纤维化、慢性甲状腺炎 血液（8%）贫血、溶血性贫血、红细胞发育不全、血小板减少性紫癜、弥漫性血管内凝血、纤维蛋白原低下血症、嗜伊红细胞增多症 1 1.凡凡4040岁岁以上以上，长期吸烟长期吸烟，患有患有慢性呼吸道慢性呼吸道疾病疾病，具有具有肿瘤家族肿瘤家族史史，致癌致癌职职业接触史者的高危人群业接触史者的高危人群 2 2.有有下述临床表现应考虑下述临床表现应考虑除外肺癌除外肺癌 不明不明原因的刺激性咳嗽原因的刺激性咳嗽、隐约胸痛隐约胸痛、血丝痰血丝痰 原有原有慢性肺疾病慢性肺疾病，近期症状加重近期症状加重，持续周不愈持续周不愈 肺结核肺结核病人经正规抗结核治疗无效病人
14、经正规抗结核治疗无效、病灶有增大病灶有增大 有有非特异性全身性皮肤非特异性全身性皮肤、神经神经、内分泌表现内分泌表现 体检体检有单侧局限性哮鸣音或湿罗音有单侧局限性哮鸣音或湿罗音 诊断 1.病史和体格检查 2.无创性检查：X线、胸部CT、MRI、骨扫描、PET-CT 3.内镜检查：纤维支气管镜、TBNA/EBUS-TBNA、纵膈镜、胸腔镜 4.肿瘤标记物：NSCLC：CEA、CA125、Cyfra21-1、CA153、SCC；SCLC具有神经内分泌特点：ProGRP、NSE、CK-BB、CGA 5.其他技术：痰细胞学、TTNA、胸腔穿刺术、胸膜活检术、浅表淋巴结活检术 AJCC肺癌TNM分期第
15、7版 TX 原发肿瘤不能评价；或痰、支气管灌洗液找到肿瘤细胞，但影像学或支气管镜没有可视肿瘤。T0 没有原发肿瘤的证据 Tis 原位癌 T1 肿瘤最大径3cm，周围为肺或脏层胸膜包绕，气管镜检查肿瘤没有累及叶支气管近端以上位置（即没有累及主支气管）T1a 肿瘤最大径2cm T1b肿瘤最大径2cm但3cm T2 肿瘤3cm但7cm或符合以下任何一点:累及主支气管，但距隆突2cm；侵犯脏层胸膜；伴有扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但未累及全肺。T2a肿瘤最大径3cm但5cm T2b肿瘤最大径5cm但7cm T3 肿瘤最大径7cm或肿瘤直接侵犯了上述部位之一者：胸壁（包括上沟瘤）、膈肌、膈神经、纵膈
16、胸膜、壁层心包；肿瘤位于距隆突2cm以内的主支气管，但未侵及隆突；或伴有累及全肺的肺不张或阻塞性肺炎，或同一肺叶内出现散在的单个或多个卫星结节。T4 任何大小的肿瘤直接侵犯了下述部位之一者：纵膈、心脏、大血管、气管、食管、喉返神经、椎体；同侧非原发肿瘤所在肺叶的其他肺叶内出现单个或多个肿瘤结节。任何大小的少见的表浅性肿瘤，只要局限于支气管壁，即使累及主支气管，也定义为T1a。肿瘤大小5cm或者大小无法确定的T2肿瘤定义为T2a，肿瘤5cm但7cm定义为T2b。AJCC肺癌TNM分期第7版 区域淋巴结（N）远处转移（M)Nx 区域淋巴结不能评价 Mx 远处转移不能评价 N0 没有区域淋巴结转移 M0 没有远处转移 N1 转移至同侧支气管旁淋巴结和/或同侧肺门淋巴结和肺内淋巴结，包括直接侵犯。M1 M1a M1b 有远处转移 对侧肺叶内出现散在的多个或多个肿瘤结节；胸膜结节或恶性胸腔（心包）积液。远处转移。N2 转移至同侧纵膈和/或隆突下淋巴结 N3 转移至对侧纵膈、肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移。绝大多数的肺癌患者的胸腔积液（心包积液）经多次细胞学检查未能找到肿瘤细胞，而