1、急性肺动脉血栓栓塞的诊治急性肺动脉血栓栓塞的诊治 池州市人民医院重症医学科 徐非凡 病例 患者 女 59岁 于2011.7.12上午不慎跌倒致左髋部肿痛、活动受限3-5小时入院骨科，给予相关检查，诊断：左侧股骨颈骨折。既往有高血压病史5年，未正规治疗。入院后给予完善相关检查，完善术前准备。病情介绍 患者于2011.7.18上午给予行全麻下“左侧人工全髋关节置换术”，术中患者突然出现心跳骤降，立即给予组织心肺复苏，升压，输血治疗，考虑病情危重，术后入我科监护治疗。入科心电监护：HR 110次/分 R 21次/分 BP 110/65mmHg SPO2 98%。入科查体：神志呈中度昏迷状态，双侧瞳孔
2、散大固定，光反应消失，气管插管，机械通气，刺痛双上肢呈屈曲状态，双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显的干湿性啰音，心律不齐，可闻及早搏，腹软，左侧大腿敷料干燥，双下肢无浮肿。入科辅助检查 血常规：WBC 22.33*109 N%92.14%RBC 2.33*1012 HGB 73g/l PLT 55*109；凝血象：PT 26.4S APTT 46.4S FIB 1.38g/l；D-D二聚体 94.8ug/ml FDP 151.1ug/ml 心肌酶谱：CK 279U/L CK-MB 56U/L 乳酸：5.3mmol/l 电解质：K 3.77mmol/l NA 151.3mmol/l。血气分析（术中）：
3、PH 7.175 PCO2 71.3mmHg PO2 56mmHg 血气分析（入科）：PH 7.351 PCO2 45.9mmHg PO2 104mmHg 入科辅助检查 诊疗 入科后积极给予严密观察患者的神志、头部亚低温、适当脱水等脑复苏治疗，同时给予输血、升压、控制并发症、维持循环及内环境的稳定，并于当晚请安徽省立医院刘宝教授会诊，结合病情，考虑“急性肺血栓栓塞”。于次日患者神志转为清楚，拔除气管插管，行左下肢血管彩超提示左下肢深静脉血栓形成，肺动脉CTA提示肺动脉多处血栓形成。诊断“急性肺血栓栓塞”成立。辅助检查 诊疗 于2011.7.21下午行下腔静脉滤器植入术，术中给予尿激酶 40万单
4、位肺动脉注入，术后给予抗凝，活血，抬高左下肢对症处理，病情缓解后转普通病房治疗。病情平稳后出院。出院前复查 肺栓塞-深静脉血栓形成 一个需要整体理解的概念 静脉血栓栓塞症 (venous thromboembolism，VTE)肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)VTE=PTE+DVT DVT与PTE在发病上的一致性 同一疾病在不同阶段、不同部位的表现 肺栓塞-深静脉血栓形成 一个不容忽视的国际性医疗保健问题 最新研究表明，全球每年确诊的肺栓塞和深静脉血栓形成患者约数百万人。美国致死性和
5、非致死症状性VTE发生例数每年超过90万，是三大致死性心血管病之一，在致死性病例中，约60%的患者被漏诊，只有7%的患者得到及时与正确的诊断和治疗。我国目前缺乏肺栓塞准确的流行病学资料，但随着临床医师诊断意识的不断提高，肺栓塞已成为一种公认的常见心血管疾病。肺栓塞-深静脉血栓形成 一国内外共同面对的实际情况 高发病率 高病死率 高致残率 “多发而少见”根源 高漏诊率 高误诊率 后果严重 及时准确诊断 规范治疗至关重要 静脉血栓形成的危险因素静脉血栓形成的危险因素 100年前，年前，virchow提出静脉血栓形成三要素：提出静脉血栓形成三要素：（1）血液淤滞）血液淤滞 （2）血液高凝）血液高凝
6、（3）内膜损伤。）内膜损伤。但也有但也有6%找不到易患因素。找不到易患因素。栓塞部位示意图 肺栓子来源 形成于腓肠肌深部静脉 静脉窦近心面 传播到膝后静脉 发生栓塞 随血流 入肺 DVT-PTE的病理演变的病理演变 肺栓塞病理生理血流动力学 肺血管床 减少 血管阻力 增加 肺动脉 高压 急性 右心衰 心输出量 下降 心率加快 血压下降 对肺循环血流动力学的影响对肺循环血流动力学的影响 机械阻塞机械阻塞对肺动脉压的影响对肺动脉压的影响 阻塞阻塞20-30%:PAP开始升高开始升高 阻塞阻塞30-40%:MPAP 30mmHg MRVP开始升高开始升高 阻塞阻塞40-50%:MPAP 40mmHg
7、 LREDP升高升高 阻塞阻塞50-70%:持续的严重肺动脉高压持续的严重肺动脉高压 阻塞阻塞 85%:出现“断流”征，猝死出现“断流”征，猝死 肺栓塞病理生理呼吸生理 DeadspaceAlveolarventilation生理死腔 增大 通气受限 表面活性 物质减少 通气/血流比值失调 严重低氧血症严重低氧血症 肺栓塞病理生理神经体液介质 生物活性 物质释放 TXA2、5-HT、组胺、内皮素-1、FDP等 神经受体 血管、气道受体 刺激 呼吸困难加重呼吸困难加重 心率加快等心率加快等 肺动脉高压加重 血管通透性增加 临床表现临床表现 临床表现从无明显症状到突然猝死，取决临床表现从无明显症状
8、到突然猝死，取决于栓子大小、数目、部位、多个栓子的递于栓子大小、数目、部位、多个栓子的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能，加次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能，加上机械、体液和神经反射的作用，使临床上机械、体液和神经反射的作用，使临床表现错综复杂，表现各异。表现错综复杂，表现各异。症状症状 非特异性，务需提高警惕非特异性，务需提高警惕 呼吸困难呼吸困难（84%84%90%90%）劳力性呼吸困难。呼吸困难的性质、程度、劳力性呼吸困难。呼吸困难的性质、程度、持续时间、诱因及是否是突然发生等。持续时间、诱因及是否是突然发生等。以胸憋闷为主诉的呼吸困难需与劳力性心以胸憋闷为主诉的呼吸困难需与劳力性心绞痛
9、相鉴别。绞痛相鉴别。胸痛（胸痛（40%40%-70%70%）胸膜炎性胸痛胸膜炎性胸痛 心绞痛样胸痛心绞痛样胸痛 晕厥（晕厥（11%11%-20%20%）可为首发症状。可为首发症状。急、慢性肺栓塞均可发生，为大块肺栓塞或重急、慢性肺栓塞均可发生，为大块肺栓塞或重症肺动脉高压引起的一过性脑缺血造成症肺动脉高压引起的一过性脑缺血造成。咯血（咯血（11%11%-30%30%）休克休克-肘静脉压监测的重要性肘静脉压监测的重要性 烦躁不安、惊恐烦躁不安、惊恐 其他，其他，深静脉血栓表现等深静脉血栓表现等 体征体征 呼吸呼吸/肺部体征肺部体征 呼吸频率增加呼吸频率增加 紫绀紫绀 细湿罗音，细湿罗音，哮鸣音哮
10、鸣音 胸膜炎胸膜炎/胸水的体征胸水的体征 胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间 血性胸水时提示肺梗塞血性胸水时提示肺梗塞 肺野血管杂音肺野血管杂音 肺实变肺实变/肺不张征肺不张征 心血管体征心血管体征 心动过速心动过速 右心扩大征右心扩大征 肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂 收缩期喷射性杂音收缩期喷射性杂音 三尖瓣返流性杂音三尖瓣返流性杂音 右心室奔马律右心室奔马律 颈静脉怒张和肝颈返流征颈静脉怒张和肝颈返流征/肝大肝大/下肢下肢水肿水肿 深静脉血栓的相应体征深静脉血栓的相应体征 下肢静脉下肢静脉 75%75%90%90%肺栓塞的栓子来源于下
11、肢静脉系统（包肺栓塞的栓子来源于下肢静脉系统（包括股髂静脉），括股髂静脉），50%50%左右的下肢深静脉血栓形成的患者左右的下肢深静脉血栓形成的患者可并发肺栓塞，因此，下肢深静脉血栓形成（可并发肺栓塞，因此，下肢深静脉血栓形成（DVTDVT）是）是肺栓塞的标志（肺栓塞的标志（markermarker）。）。腘静脉堵塞可引起小腿肿胀，髂外或髂总静脉堵腘静脉堵塞可引起小腿肿胀，髂外或髂总静脉堵塞可引起整个下肢肿胀。急性期疼痛剧烈，炎症反应塞可引起整个下肢肿胀。急性期疼痛剧烈，炎症反应明显；慢性期下肢肌肉僵硬，浅静脉代偿性扩张，皮明显；慢性期下肢肌肉僵硬，浅静脉代偿性扩张，皮肤色素沉着，甚至溃烂。肤
12、色素沉着，甚至溃烂。水肿可出现在一侧，或为双下肢非对称性水肿，水肿可出现在一侧，或为双下肢非对称性水肿，两下肢周径相差两下肢周径相差1.0 cm 1.0 cm 即有诊断意义。约即有诊断意义。约50%50%下肢静下肢静脉血栓形成患者物理检查正常。脉血栓形成患者物理检查正常。辅助检查辅助检查 动脉血气分析动脉血气分析 心电图心电图 胸部胸部X线平片线平片 超声心动图超声心动图 血浆血浆D-二聚体二聚体 核素肺通气核素肺通气/灌注显像灌注显像 螺旋螺旋CT和电子束和电子束CT 磁共振成像（磁共振成像（MRI）肺动脉造影肺动脉造影 确诊手段确诊手段 动脉血气分析动脉血气分析 低氧血症低氧血症 低碳酸血
13、症低碳酸血症 P(A-a)O2增大增大 P（A-a）O2=150-1.25PaCO2-PaO2 正常值为正常值为5-15mmHg 注意检查血气的时机对结果的影响注意检查血气的时机对结果的影响 血浆血浆D-二聚体二聚体 交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物降解产物 敏感性敏感性92%-10%，特异性，特异性40%-43%检测结果与检测方法有关，检测结果与检测方法有关，ELISA：500ug/L 溶栓治疗过程中，溶栓治疗过程中，DD升高升高疗效判断指标疗效判断指标 陈旧血栓陈旧血栓，DD不升高不升高新旧血栓判断新旧血栓判断 观点：观点：阴性结果对
14、除外急性肺栓塞有价值，阴性结果对除外急性肺栓塞有价值，如如临床高度怀疑，尽管临床高度怀疑，尽管D-二聚体正常，还应进行二聚体正常，还应进行其它检查，对临床低度怀疑者，如血浆二聚体其它检查，对临床低度怀疑者，如血浆二聚体正常，则增加否定血栓栓塞的可能性。正常，则增加否定血栓栓塞的可能性。心电图 SQT征征 V1-2 T波改变和波改变和ST段异常段异常 肺型肺型P波波 完全或不完全性右完全或不完全性右束支传导阻滞束支传导阻滞 注意动态观察心电注意动态观察心电图的变化图的变化 非特异性改变，需与非特异性改变，需与 病情相结合进行分析病情相结合进行分析 ECG ECG 示示S SI IQ QIIIII
15、IT TIIIIII RBBBRBBB I导导 II导导 III导导 胸部胸部X线平片线平片 异常率约占异常率约占84%。肺血管纹理变细、稀疏或消失肺血管纹理变细、稀疏或消失 肺野局部浸润影肺野局部浸润影 以胸膜为基底的实变影以胸膜为基底的实变影(Hamptons 隆起)患侧膈肌抬高患侧膈肌抬高 胸腔积液胸腔积液 右下肺动脉干增宽或伴截断征右下肺动脉干增宽或伴截断征 肺动脉段膨隆肺动脉段膨隆 右心室增大右心室增大 核素肺通气核素肺通气/灌注扫描结果判读灌注扫描结果判读 Biellos评价标准：正常，高度可能，中度可能，低度可能。评价标准：正常，高度可能，中度可能，低度可能。高度可能性肺扫描高度
16、可能性肺扫描 多段的灌注缺损并与通气不匹配多段的灌注缺损并与通气不匹配 正常肺扫描：正常肺扫描：结合正常结合正常X线胸片通常可以排除肺栓塞线胸片通常可以排除肺栓塞 不能诊断性肺扫描不能诊断性肺扫描 需要进行进一步检查需要进行进一步检查 价值：对亚段以下动脉血栓栓塞的诊断有意义，但单独应用易误价值：对亚段以下动脉血栓栓塞的诊断有意义，但单独应用易误诊，需与诊，需与CTPA,胸片等结合。胸片等结合。螺旋螺旋CT、电子束、电子束CT 敏感性敏感性70-100%，特异性，特异性76-100%可显示肺血管和栓子可显示肺血管和栓子 对段以下对段以下PE检出率低检出率低（1）直接征象：部分充盈缺损；附壁充直接征象：部分充盈缺损；附壁充盈缺损；完全闭塞；“轨道征”即中心盈缺损；完全闭塞；“轨道征”即中心充盈缺损；肺动脉纤细，腔内灌注减低，充盈缺损；肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）。不均匀（纵隔窗）。（2）间接征象：“马赛克”征；肺梗死）间接征象：“马赛克”征；肺梗死灶；肺动脉高压，心脏增大，右心功能不灶；肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全全 磁共振肺动脉造影（MRPA)肺段以上肺动脉内血栓的