1、急性腹痛 三峡大学人民医院三峡大学人民医院 宜昌市第一人民医院宜昌市第一人民医院 急诊科急诊科 张张冬访冬访 急性腹痛早识别早诊断的意义 患者最常见的主诉患者最常见的主诉 医师最头痛的症状学医师最头痛的症状学 处理不当最易产生纠纷处理不当最易产生纠纷 起病急起病急,病因繁杂病因繁杂，病情多变病情多变，涉及学涉及学科广科广，诊断处理不当诊断处理不当，常可造成恶果常可造成恶果。尽快作出诊断尽快作出诊断，防误诊防误诊、漏诊及误治漏诊及误治，从而改善预后从而改善预后。腹痛的分类与临床特点 腹痛：是指腹部神经受到局部或全腹痛：是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系身理化因素刺激后，所引起
2、的一系列保护性防御反应的警戒信号。列保护性防御反应的警戒信号。急腹症的诊断方法 急腹症的诊断原则和要求：“稳、准、快”贯穿整个诊断过程“稳、准、快”贯穿整个诊断过程 “三定”（定位、定性、定因诊“三定”（定位、定性、定因诊断）断）1 1收集病史：收集病史：一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻婚姻 主诉和现病史；主诉和现病史；既往史；既往史；个人史：婚姻、生育、月经史、家族史个人史：婚姻、生育、月经史、家族史 而重点是腹痛。而重点是腹痛。2 2体格检查是诊断、思维的客观依据体格检查是诊断、思维的客观依据 腹部检查基本要求：腹部检查基本要求：a.a.标准腹部检查
3、体位：仰卧，屈髋屈膝标准腹部检查体位：仰卧，屈髋屈膝40 40 6060,双膝稍拢，双手自然放于躯干两侧双膝稍拢，双手自然放于躯干两侧 b.b.充分暴露，上至乳头线，下到大腿中上段充分暴露，上至乳头线，下到大腿中上段,两侧至腋后线两侧至腋后线 c.c.检查顺序：“视、听、叩、触”检查顺序：“视、听、叩、触”3 3辅助检查辅助检查 *普通的普通的X X线检查的价值不容忽视线检查的价值不容忽视 *B B超尤其是床边超尤其是床边B B超普遍应用于临床，并提倡急诊科医生掌握超普遍应用于临床，并提倡急诊科医生掌握 *CTCT尤其是螺旋尤其是螺旋CTCT以及以及MRIMRI的价值正日益受到重视的价值正日益
4、受到重视 *有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊断亦有较大帮助，但应根据患有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊断亦有较大帮助，但应根据患者及医院的实际情况妥善把握适应症。者及医院的实际情况妥善把握适应症。急性腹痛常规的诊断流程 迅速、细致的询问病史、详细的体格检查（重视病人的生命体征BP、HR）止痛（解痉、止痛药）选择作一些辅助检查 综合全面的材料分析 动态观察病情变化，及时扑捉新的信息（中老年人注意是否合并心脑血管疾病）起病情况起病情况 有无先驱症状有无先驱症状 内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛 外科急腹症则先有腹痛，继之发热外科急腹症则先有腹痛，继之发热 腹痛部位
5、腹痛起始和最明显的部位腹痛起始和最明显的部位,病变所在部位病变所在部位 有无转移痛有无转移痛,放射痛放射痛 阑尾炎阑尾炎-转移性右下腹痛转移性右下腹痛 网膜网膜 回肠回肠-中上腹中上腹/脐周脐周 胆道病变胆道病变-右肩背部放射右肩背部放射 胰腺炎胰腺炎-左腰部放射左腰部放射 肾绞痛肾绞痛会阴放射会阴放射 腹痛的性质 腹膜炎呈持续性锐痛腹膜炎呈持续性锐痛 空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛 脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛 血管梗阻疼痛剧烈、持续血管梗阻疼痛剧烈、持续 中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定
6、位 腹痛的特点 持续性腹痛多反映腹内炎症和出血持续性腹痛多反映腹内炎症和出血 阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛 持续性腹痛伴阵发性加重炎症和梗阻并持续性腹痛伴阵发性加重炎症和梗阻并存存 初期呈进行性加重多为急性炎症初期呈进行性加重多为急性炎症 诱发加剧或缓解疼痛的因素 急性腹膜炎静卧减轻急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或改变体位腹壁加压或改变体位时加剧时加剧 铅绞痛时患者喜按铅绞痛时患者喜按 胆绞痛时因脂肪餐诱发胆绞痛时因脂肪餐诱发 急性胃扩张常有爆食史急性胃扩张常有爆食史 暴力作用常是肝脾破裂暴力作用常是肝脾破裂 腹痛时的体位 辗转不安辗转不安，腹痛喜按多为胃肠道
7、疾病；拒腹痛喜按多为胃肠道疾病；拒按多为肝按多为肝、胆系疾病胆系疾病。活动疼痛加剧活动疼痛加剧，蜷曲侧卧痛减轻多为腹膜蜷曲侧卧痛减轻多为腹膜炎炎。前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病。伴随症状 恶心、呕吐恶心、呕吐反射性反射性内脏神经受刺激所内脏神经受刺激所致致-阑尾炎阑尾炎,溃疡穿孔溃疡穿孔 胃肠道通过障碍胃肠道通过障碍呕吐呕吐-较晚较重较晚较重-肠肠梗阻梗阻 腹痛后停止排便排气腹痛后停止排便排气机械肠梗阻机械肠梗阻 腹泻或里急后重腹泻或里急后重-肠炎或痢疾肠炎或痢疾 腹痛伴血便：绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾病(栓塞或血栓形成)小儿
8、果酱样便小儿果酱样便肠套叠肠套叠 绞痛伴有尿频尿及尿痛绞痛伴有尿频尿及尿痛泌尿系感染或结泌尿系感染或结石石 伴有胸闷伴有胸闷 咳嗽咳嗽 血痰或伴有心功能不全血痰或伴有心功能不全胸膜炎胸膜炎 肺部炎症肺部炎症 心绞痛心绞痛 肺栓塞肺栓塞 伴寒战高热伴寒战高热急性化脓性胆道炎症急性化脓性胆道炎症 腹腔脏腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎等器脓肿、大叶性肺炎等 伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血等溶血等 伴休克急性腹腔出血、急性化脓性胆道伴休克急性腹腔出血、急性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等
9、急性胰腺炎、急性心肌梗死等 伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少数结核性渗出性腹膜炎等。脓性腹水：数结核性渗出性腹膜炎等。脓性腹水：化脓性腹膜炎化脓性腹膜炎 即往史 应重点询问应重点询问既既往有否引起急性腹痛往有否引起急性腹痛 病史病史，有无类似发作史；手术史有无类似发作史；手术史、月经生产史月经生产史、外伤史及有害物接触外伤史及有害物接触 史等史等。做好诊断、鉴别诊断 判断是否全身疾病的腹部表现腹型过敏性紫癜、判断是否全身疾病的腹部表现腹型过敏性紫癜、糖尿病酮症酸中毒等糖尿病酮症酸中毒
10、等 判断原发病在腹腔或腹外腹外可有急性腹痛判断原发病在腹腔或腹外腹外可有急性腹痛肺炎、胸膜炎、心绞痛肺炎、胸膜炎、心绞痛 原发病在腹腔内应区别是内科还是外科内科急腹原发病在腹腔内应区别是内科还是外科内科急腹症常有发热或其他前驱症状，而后出现腹痛，常症常有发热或其他前驱症状，而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛范围不局限，缺乏固定痛点，不能准确定位，疼痛范围不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜刺激征，喜按并无腹膜刺激征，喜按 做好诊断、鉴别诊断 外科急腹症常先有腹痛疼痛范围局限通常外科急腹症常先有腹痛疼痛范围局限通常有固定压痛点及，腹膜刺激征，拒按有固定压痛点及，腹膜刺激征，拒按 内科外科急性腹痛的不同
11、特点 内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点 腹痛可轻可重，短期内病情不恶化。症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧烈，表情痛苦，但检查腹部体征不显著，多腹软，局部轻压痛或压痛，无反跳痛。发病短期内血象正常或稍高，无中毒血象。急诊腹透无阳性发现。临床常见的急腹症的特点 阑尾炎：阑尾炎：无诱因无诱因，腹痛部位，腹痛部位先中上腹先中上腹、后后右下腹右下腹、腹痛性质：腹钝痛、胀痛，后右、腹痛性质：腹钝痛、胀痛，后右下腹持续性痛，渐加剧。体温升高、白细下腹持续性痛，渐加剧。体温升高、白细胞高、核左移，胞高、核左移，需动态观察。尤其是老年需动态观察。尤其是老年人，有糖尿病者、妊娠
12、。人，有糖尿病者、妊娠。肺炎、胸膜炎 呼吸道感染，急性发病上腹部偏于一侧呼吸道感染，急性发病上腹部偏于一侧持持续性腹痛，呼吸时加剧，限制呼吸减轻续性腹痛，呼吸时加剧，限制呼吸减轻上上腹部可能有压痛，亦可能喜按，无肌痉挛腹部可能有压痛，亦可能喜按，无肌痉挛 急性胆囊炎、胆石症 中年女性多见，多于脂餐后发作，起病突中年女性多见，多于脂餐后发作，起病突然急骤然急骤中上腹扩张至右上腹先胀痛，继中上腹扩张至右上腹先胀痛，继之之绞痛，向右肩及背部放射，绞痛，向右肩及背部放射，右上腹明显压右上腹明显压痛，肌痉挛，痛，肌痉挛，MurphyMurphy征阳性，或可触及胆征阳性，或可触及胆囊炎性肿块、囊炎性肿块、
13、恶心、呕吐、发热、毒血症，恶心、呕吐、发热、毒血症，可有轻度黄疸可有轻度黄疸 单纯胆结石，尤其颈部结石，可突发缓解单纯胆结石，尤其颈部结石，可突发缓解 急性胰腺炎 暴饮暴食后急骤起病先上腹中部偏左，后暴饮暴食后急骤起病先上腹中部偏左，后可扩散持续性剧烈刀割样痛，可向左腰背可扩散持续性剧烈刀割样痛，可向左腰背放射上腹压痛，肌痉挛至严重强直，脐部放射上腹压痛，肌痉挛至严重强直，脐部及左肋部可见淤斑，转移性浊音可阳性及左肋部可见淤斑，转移性浊音可阳性（出血坏死）（出血坏死）急性盆腔炎（女性）a.a.下腹部持续性疼痛，多有早产、引产、下腹部持续性疼痛，多有早产、引产、流产、手术、不洁性交史；流产、手术
14、、不洁性交史；b.b.胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐；c.c.泌尿系症状：可有尿频、急、痛；泌尿系症状：可有尿频、急、痛；d.d.全身症状：畏寒、发热。全身症状：畏寒、发热。e.e.下腹部压痛或肌紧张、反跳痛；下腹部压痛或肌紧张、反跳痛；f.f.妇科检查：阴道分泌物多，有烧灼感，妇科检查：阴道分泌物多，有烧灼感，宫颈摆痛、举痛。宫颈摆痛、举痛。胃、十二指肠穿孔 中年男性多见，有溃疡病史，多于食后突中年男性多见，有溃疡病史，多于食后突然发作先在中上腹，随后可扩散至全腹剧然发作先在中上腹，随后可扩散至全腹剧烈持续刀割样上腹压痛，肌痉挛明显呈板烈持续刀割样上腹压痛，肌痉挛明显
15、呈板样强直，肝浊音消失，转移性浊音样强直，肝浊音消失，转移性浊音(+)(+)，肠，肠鸣音消失鸣音消失 分三阶段：化学期、反应性期、化脓性感分三阶段：化学期、反应性期、化脓性感染期染期 异位妊娠破裂 见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量少、见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量少、有停经史，发病突然先一侧下腹，继扩展有停经史，发病突然先一侧下腹，继扩展至全腹，但仍以下腹为显著开始可能尖锐，至全腹，但仍以下腹为显著开始可能尖锐，继而持续，伴阵发性加剧下腹部压痛伴肌继而持续，伴阵发性加剧下腹部压痛伴肌紧张，有转移性浊音失血性休克征紧张，有转移性浊音失血性休克征 胆道结石并感染胆道结石并感染 病史：病史：a
16、.a.多有胆道结石病史；多有胆道结石病史；b.Charcotb.Charcot三联征：“腹痛、寒热、黄疸”三联征：“腹痛、寒热、黄疸”c.c.胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐；d.d.全身症状：畏寒、发热、黄疸、精神差。全身症状：畏寒、发热、黄疸、精神差。心绞痛、心肌梗死心绞痛、心肌梗死 不典型的心绞痛、心肌梗死可产生腹部疼不典型的心绞痛、心肌梗死可产生腹部疼痛，但性质大多数为阵发性，除非有心梗，痛，但性质大多数为阵发性，除非有心梗，和腹部按压无关，和腹部按压无关，ECGECG和心肌酶可帮助诊断和心肌酶可帮助诊断 主动脉夹层 主动脉夹层：中年以上的高血压动脉硬化主动脉夹层：中年以上的高血压动脉硬化病人，发生急性剧烈腹痛，伴有休克征象病人，发生急性剧烈腹痛，伴有休克征象而血压不降者而血压不降者 糖尿病酮中毒与外科急腹症鉴别 糖尿病酮中毒发生前常有多饮多尿，外科糖尿病酮中毒发生前常有多饮多尿，外科多突然发生多突然发生 糖尿病酮中毒先呕吐后腹痛，外科先腹痛糖尿病酮中毒先呕吐后腹痛，外科先腹痛后呕吐后呕吐 化验检查化验检查 糖尿病酮中毒积极治疗小时后症状糖尿病酮中毒积极治