1、急性过敏与过敏性休克急性过敏与过敏性休克 青岛万杰医院急诊科青岛万杰医院急诊科 周进科周进科 急性过敏反应 属于I型变态反应，或速发型变态反应；由血清中IgE（过敏反应素）介导；三个阶段：1.致敏（抗体与细胞结合）；2.发敏（抗原与抗体在靶细胞表面相互作用导致生物活性介质释放）；3.效应（生物活性介质作用于效应细胞）。致敏原初次进入机体诱发机体产生抗体（IgE）结合到嗜碱性粒细胞（血液）和肥大细胞（结缔组织）表面机体处于致敏状态；相应的致敏原再次进入机体与被IgE致敏的嗜碱性粒细胞和肥大细胞结合，同时与靶细胞表面的IgE结合激活的靶细胞、嗜碱性粒细胞和肥大细胞脱颗粒释放炎性介质产生过敏效应。炎
2、性介质炎性介质：组织胺 白三烯 过敏性嗜酸性粒细胞趋化因子 血小板活化因子 前列腺素 激肽释放酶和缓激肽 产生的过敏效应产生的过敏效应：平滑肌收缩；腺体分泌增加；小血管扩张；毛细血管通透性增高；嗜酸性粒细胞增多和浸润。急性过敏的表现形式 过敏性休克：如血清、青霉素、普鲁卡因等产生。消化道过敏反应（急性过敏性胃肠炎）：进食鱼、虾、乳制品、蛋等所致。恶心、呕吐、痉挛性腹痛、腹泻。过敏性皮疹：分散性荨麻疹、融合成片的风团。支气管哮喘、气道阻塞、喉头水肿：花粉、尘螨、体味、化学品等引起。自然界存在过敏源很多，有天然的和人工合成的。从接触过敏原机体出现临床症状,仅几分钟或数小时。一种过敏反应可能由多种变
3、态反应参与。紧急处理 一般紧急处理：肾上腺素：肾上腺素：和受体激动药，由于本药具有兴奋心肌、升高血压、松弛支气管等，故可缓解过敏性休克所致的心跳微弱、血压下降、呼吸困难等。用于急救过敏性休克、支气管哮喘、荨麻疹、血管神经性水肿等过敏反应。1mg/ml/支。0.2-0.5mg/次，最大1mg，皮下注射，10-20min可重复应用。或0.1-0.5mg加NS10ml稀释后缓慢静脉注射；必要时4-8mg加5%GS500-1000ml中静脉滴注。儿童0.01mg/Kg，最大0.5mg，皮下注射。糖皮质激素糖皮质激素 氢化可的松：天然短效糖皮质激素，具有抗炎、抗休克、抗过敏、等多种作用，可用于各种急性过
4、敏性疾病。50mg/10ml/支。严重过敏反应、哮喘持续状态或休克时，可以100mg，静脉注射；或100-200mg 入250-500ml溶液中静脉滴注。地塞米松：人工合成的长效糖皮质激素。抗炎、抗过敏效果更好。5mg/ml/支。过敏性疾病或休克时5-10mg/次，肌注、静推或静滴。重症可重复或加量。倍他米松：人工合成的长效糖皮质激素，是地塞米松的异构体。效果与地塞米松相似或略强。2.13或5.26mg/支。2.13-4.26mg/次，最高9mg/次肌注或静脉应用。抗组胺药：扑尔敏：用于各种过敏反应。片剂：4mg/片，4-8mg,tid；注射剂：10mg/ml/支，5-20mg,im,st。本
5、海拉明：25mg/片。异丙嗪：25mg/片，50mg/2ml/支。仅用于皮肤过敏性疾病，止痒效果更好。必要时与激素类药合用。其它药物：赛庚啶，氯马斯汀，氯雷他定，伪麻黄碱（新康泰克），特非那定（敏迪），奥乐他定。钙剂：10%葡萄糖酸钙10-20ml，静注或静滴。氯化钙0.5/10ml，静注。液体补充。吸氧。监测和护理：监护生命体征，特别是血压。护理观察病人皮疹消退情况、血压变化以及病人精神神志变化。几种急性过敏反应的特点和处理 血清病：血清病：应用异体血清制品、动物器官提取物等后引起，如TAT、疫苗注射、冻干血浆、脑神经生长素、胰岛素、各种酶类制剂等；某些药物也可引起，如青霉素类、痢特灵、磺胺
6、类药。属III变态反应，也有I型变态反应参与。全身风团、瘙痒、血管神经性水肿，可有发烧、关节肿痛、淋巴结肿大等。皮肤试验可预防发生。治疗：抗组胺药、糖皮质激素、钙剂等。伴哮喘时可用氨茶碱；伴末梢神经炎时用维生素B1或B12；有血压降低时按过敏性休克处理。荨麻疹荨麻疹 属I型变态反应，也有其它机制参与。抗原包括：药物、食物、微生物、血清或疫苗、花粉、毛屑；有些物质直接作用于肥大细胞使之释放组织胺，不通过I型变态反应而发病，如鱼类、阿司匹林、吗啡、可待因、奎宁等。临床常见类型：皮肤风团型、发热性荨麻疹、胃肠道型、寒冷性荨麻疹、胆碱能性荨麻疹、血管神经性水肿。预防：避免接触常见或已知的过敏源或因素。
7、治疗：阻止生物活性物质释放：色苷酸二钠20-40mg，tid；提高细胞内cAMP浓度：肾上腺素、氨茶碱、外源性cAMP；抗组胺药；糖皮质激素；钙剂；维生素C；外用炉甘石洗剂。支气管哮喘支气管哮喘 哮喘急性发作，经常规治疗无效或恶化，或呈爆发性发作，发作开始后短时间内进入危重状态，迅速发展成呼吸衰竭，危及生命。许多病人有支气管哮喘病史，或过敏诱发。紧急抢救：1.尽早氧疗，使SpO2在90%以上，浓度30-50%；2.皮下注射0.5mg肾上腺素，可重复到1mg。3.吸入舒喘灵气雾剂；4.氨茶碱静脉静脉滴注，0.25加100ml液体30min内滴完。以后0.25-0.75静滴维持。或用二羟茶碱（喘定
8、）0.25-0.5静脉滴注。5.糖皮质激素；6.机械通气，或气管内给药。过敏性休克 概念：特异性过敏原作用于过敏的病人，导致以急性周围循环灌注不足为主的全身性速发变态反应。过敏性休克发病急骤，来势凶险，病人可在数分钟内死亡。比其他休克发病、死亡迅速。如青霉素过敏性休克，20%死于接受药物之后半小时内。青霉素应用者，过敏性休克的发病率为4-5/10万人。抗原性因素：以药物最多见，青霉素最主要；其次为昆虫叮咬、食物、吸入物、接触物等；其它非常特殊的因素：蟑螂排泄物、飞蛾鳞毛、动物皮屑、油漆、虫毛、桃毛、呼出酒气、体味、口臭等。基本病理特征：广泛毛细血管通透性增高、微动脉收缩，使周围血容量急骤下降，
9、多系统和器官循环不足，组织水肿，分泌物增多，血液浓缩，周围血容量下降，心搏出量减少，短时间内心肌、脑、肝、肾灌注不足而损伤。临床表现：过敏源接触后0.5h内出现休克，为急发型过敏性休克，占80-90%；0.5-24h发作者为缓发型过敏性休克，占10-20%。三个重要临床标志：1.血压急剧下降到休克水平（80/50mmHg以下）；2.病人出现意识障碍；3.出现各种各样的过敏相关症状。过敏休克前或早期休克时的过敏迹象：皮肤黏膜：一过性皮肤潮红、周身皮痒、手掌发痒、皮疹、风团、丘疹、血管神经性水肿、全身皮肿；口唇、舌部或四肢末梢麻木感；鼻、眼、咽喉黏膜水肿；皮肤划痕阳性；皮肤畏寒、苍白等；呼吸系统：
10、鼻、咽、气管部痒感，刺激性干咳，喷嚏、唾涕增多，发作性憋气、哮喘、音哑、发绀、呼吸困难或停止。消化系统：恶心、呕吐、腹痛、食管梗阻感、大小便失禁。循环系统：最早心悸、出汗、脉速而弱、肢冷、发绀、脉搏触不到，血压下降、心跳停止。意识方面：休克前常有恐惧感、心慌、烦躁、头晕；以后出现突然大声呼叫、视力减退、眼前黑蒙、意识朦胧、意识完全丧失等。紧急处理紧急处理 1立即停用可疑过敏原或过敏药物，由接触过敏原而引起者应立即离开现场；结扎注射或虫咬部位以上的肢体以减缓吸收，亦可在局部注射0.005%肾上腺素2-5ml。2立即注射肾上腺素，皮下或肌内 0.51mg、静脉内为 0.1-0.2mg，继以生理盐水
11、或5GS静滴以维持静脉通路。根据需要可于5-10分钟后重复给于肾上腺素。一般经过1-2次肾上腺素注射，多数病人休克症状在半小时内可逐渐缓解；但若症状不缓解，则提示病情严重。3应用肾上腺皮质激素，应及早静脉注射地塞米松 1020mg，或氢化考的松 200400mg，或甲基强的松龙120-240mg。4其他抗过敏或抗组胺类药，常用药物有：扑尔敏10mg或异丙唤2550mg肌内注射，也可静脉注射10葡萄糖酸钙1020ml。5输液首剂补液500ml，可快速滴入；成人一日内液量可达3000ml。输液时应注意水、电解质平衡和维持正常酸碱平衡。6血管活性药物：常选用多巴胺、去甲肾上腺素或阿拉明。7其它治疗措施：患者平卧、吸氧，保持呼吸道通畅。必要时气管插管，有喉头水肿、呼吸困难者立即行气管插管或气管切开。与过敏相鉴别的情况 药物反应 迷走性晕厥 输液反应 低血糖 癫痫发作 心脏病阿-斯综合征 过敏反应的预防 追问过敏史、是否过敏体质；追问用药史；药物过敏试验；脱敏治疗；过敏反应的备用药；提高预防过敏的意识；过敏反应与知情同意；皮试、皮试阳性、拒绝皮试相关事务的处理。