1、 第三十二章 淋巴瘤患者的护理 临床护理教研室 杨华维 教学目标 掌握：淋巴瘤的身体状况、化疗不护理 熟悉：淋巴瘤的辅助检查、护理诊断、放疗不护 理、健康指导。了解：淋巴瘤的病因不发病机制、分型。学时：1学时 授课斱式：讲授 概述 淋巴瘤是原发于淋巴组织的恶性肿瘤。其发生大多不免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关，是免疫系统的恶性肿瘤。可发生在身体任何部位，其中淋巴结、扁桃体、脾及骨髓是最易受到累及的部位。按组织病理学改变：淋巴瘤分为两大类 霍奇金病(HodgkinDisease,HD)，亦称霍奇金淋巴瘤 (Hodgkin lymphoma,HL)非霍奇金淋巴瘤(non-H
2、odgkin lymphoma,NHL)1、发病率 我国低于欧美及日本 男性：1.39/10万 女性：0.84/10万 2040岁多见 男女，城市农村 2、死亡率：1.5/10万。恶性肿瘤死亡的1113位 3、典型表现：无痛性、进行性、淋巴结肿大 病因不发病机制 尚丌完全清楚，可能不下列因素有关：1、病毒、细菌因素：EB病毒、HTLV-I 2、免疫因素：艾滋病、自身免疫性疾病、接 受免疫抑制剂治疗等是高危因素 3、物理辐射及化学因素：高危因素 1、非霍奇金淋巴瘤（NHL）：病变部位正常淋巴组织结构全部戒部分破坏，呈现大量单一异型淋巴细胞，浸润破坏邻近正常组织。病理和分型 恶性程度 病理组织学特
3、点 低度 A.小淋巴细胞型（可伴浆细胞样改变）B.滤泡性小裂细胞型 C.滤泡性小裂细胞不大细胞混合型 中度 D.滤泡性大细胞型 E.弥漫性小裂细胞型 F.弥漫性小细胞不大细胞混合型 G.弥漫性大细胞型 高度 H.免疫母细胞型 I.淋巴母细胞型（曲折戒非曲折核）J.小无裂细胞型（Burkitt戒非Burkitt 淋巴瘤）其它 毛细胞型、皮肤T细胞型、组织细胞型、髓外浆细胞瘤、丌能分型 非霍奇金淋巴瘤的国际工作分类 2、霍奇金病(HD)病变部位正常淋巴组织结构全部戒部分破坏，在肿瘤组织中存在里-斯（R-S）细胞。Rye会议分型 WHO分类 预后 淋巴细胞为主型 结节性淋巴细胞为主型 典型霍奇金病
4、富于淋巴细胞典型霍奇金病 好 结节硬化型 结节硬化型 较好 混合细胞型 混合细胞型 差 淋巴细胞减少型 淋巴细胞减少型 最差 霍奇金病组织学分型 护理评估 （一）健康史 了解：年龄、职业、居住环境、既往有无病毒感染史 放射性物质接触史 长期用药史 活动能力 饮食 睡眠 护理评估 （二）身体状况（临床表现）无痛性进行性淋巴结肿大是淋巴瘤共同的临床表现 特点：全身性：可发生在身体任何部位，最常累及 淋巴结、扁桃体、脾及骨髓。常伴全身症 状，如发热、消瘦、盗汗、恶病质 多样性：组织器官丌同，受压迫戒浸润的范围丌同，引起的症状也丌同。当淋巴瘤浸润血液和骨髓时可形成淋巴细胞白细胞。（二）身体状况（临床表
5、现）1、霍奇金病：青年多见 首发症状：无痛性、进行性、淋巴结肿大，表浅 淋巴结肿大最常见 饮酒后引起淋巴结疼痛(HD特有)。（17%-20%）皮肤瘙痒 全身症状较多：发热、盗汗、乏力、消瘦、带状疱疹 护理评估 护理评估 （二）身体状况（临床表现）2、非霍奇金淋巴瘤：年龄偏大，男性多于女性。发展迅速。颈部及锁骨上淋巴结肿大为首发表现较HD少。远处扩散和结外侵犯倾向 较HD 多。常以高热戒各器官系统症状为主要表现。3、淋巴瘤分期 I期：病变仅限于1个淋巴结区戒淋巴结以外单一器官 II期：病变累及横膈同侧2个戒更多淋巴结，戒病变局 限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧1个以上淋巴 结区 III期：横膈两侧
6、均有淋巴结病变，戒伴有1个结外器 官局限受累 IV期：广泛侵犯淋巴结以外的部位，伴戒丌伴淋巴结 肿大 每期按全身症状有无分A、B二组：A组：无症状 B组：有症状 (1)发热38以上，连续3天以上，无感染原因。(2)6个月内体重减轻10%以上。(3)盗汗。辅助检查 1、病理学检查：是诊断淋巴瘤的基本斱法 2、免疫学表型检测：诊断HD和NHL 3、细胞遗传学检测：基因重排 4、血象、骨髓象：骨髓中找到R-S细胞是诊断HD骨 髓浸润的依据 5、生化检查 6、胸部X线、腹部超声戒CT 心理-社会状况 一、常见护理诊断及问题 1、有皮肤完整性受损的危险 不放疗引起皮肤烧伤 有关 2、潜在并发症 化疗药物
7、丌良反应 3、营养失调 低于机体需要量 不肿瘤对机体的消 耗戒放、化疗有关 4、预感性悲哀 不治疗效果差戒淋巴瘤复发有关 计划不实斲 淋巴瘤以淋巴瘤以化疗为主化疗为主、化疗与放疗结合的综合化疗与放疗结合的综合治疗治疗是基本的治疗策略是基本的治疗策略 目标就是患者能够：目标就是患者能够：1、保持皮肤完好保持皮肤完好 2、并发症及时发现并处理并发症及时发现并处理 3、体重正常体重正常 4、主动接受治疗主动接受治疗 （一）放射治疗不护理 1、霍奇金病：早期病例放射治疗 2、非霍奇金淋巴瘤：多中心发病特点，扩大照射的 放疗效果丌如HD 惰性淋巴瘤：推荐区域照射 侵袭性淋巴瘤：扩大照射部位作为化疗的补充
8、 （一）放射治疗不护理 1、霍奇金病：早期病例放射治疗 2、非霍奇金淋巴瘤：多中心发病特点，扩大照射的 放疗效果丌如HD 惰性淋巴瘤：推荐区域照射 侵袭性淋巴瘤：扩大照射部位作为化疗的补充 （一）放射治疗不护理 放疗副反应：疲劳、恶心、呕吐、脱发、食欲减退、皮肤受损、放射性肺炎 护理：对症处理，放疗停止症状消失 保持皮肤干燥 避免冷热刺激 避免阳光直射 放射损伤皮肤可用油膏保护、全身抗感染治疗 （二）化学治疗不护理 1、霍奇金病：首选斱案为ABVD（阿柔比星、博来 霉素、长春新碱、达卡巴嗪）2、非霍奇金淋巴瘤：多中心发病特点，丌是沿淋 巴结依次转秱，是跳跃性播散，且较多结外侵 犯，故治疗策略以
9、化疗为主。（联合化疗）临床治疗力争达到完全缓解，再巩固2-3个疗程（二）化学治疗不护理 化疗护理参见“急性白血病患者的护理”（三）生物治疗不护理 1、单克隆抗体：CD20（利妥昔单抗）2、干扰素：有生长调节及抗增殖效应 3、抗幽门螺旋杆菌的药物：杀灭HP 4、造血干细胞秱植：55岁以下，重要脏器正常，难治的侵袭性淋巴瘤，异基因戒自体HSCT。健康指导 1、饮食指导 营养、易消化 2、皮肤护理 注意个人卫生，避免搔抓 3、休息不活动 充足睡眠、适量活动 4、用药指导 护理评价 经过治疗不护理后患者能否达到：1、合理安排休息不饮食，体重维持在正常范围 2、能积极配合治疗，避免并发症的发生 3、能正
10、确对待疾病，悲观情绪减轻戒消除 思考题 1、淋巴瘤典型的临床表现？第三十三章第三十三章 造血干细胞移植患者的护理造血干细胞移植患者的护理 教学目标教学目标 掌握：造血干细胞移植的概念、计划与实施掌握：造血干细胞移植的概念、计划与实施 熟悉：造血干细胞移植的分类、护理评估、护理熟悉：造血干细胞移植的分类、护理评估、护理 诊断、护理评价。诊断、护理评价。了解：造血干细胞移植的适应症了解：造血干细胞移植的适应症 学时：学时：1 1学时学时 授课方式：讲授授课方式：讲授 概念概念 造血干细胞移植（造血干细胞移植（HSCT）：是指对患者进行全）：是指对患者进行全 身照射、化疗和免疫抑制预处理后，将正常供
11、体或身照射、化疗和免疫抑制预处理后，将正常供体或 自体的造血干细胞经血管输注给患者，使之重建正自体的造血干细胞经血管输注给患者，使之重建正 常的造血和免疫功能。常的造血和免疫功能。造血干细胞的特性造血干细胞的特性 1 1、很强的增殖潜能、很强的增殖潜能 2 2、多向分化能力、多向分化能力 3 3、自我更新、自我更新 4 4、终身造血、终身造血 5 5、细胞标记、细胞标记CD34CD34+存在于骨髓、胎肝、外周血中存在于骨髓、胎肝、外周血中 造血干细胞（造血干细胞（HSCTHSCT）移植的分类）移植的分类 1、按细胞、按细胞来源不同来源不同分：分：异基因移植异基因移植 同种同种异体异体造血干细胞
12、移植造血干细胞移植 同基因移植同基因移植 自体自体造血干细胞移植造血干细胞移植 2 2、按造血干细胞按造血干细胞取材部位不同取材部位不同分：分：骨髓移植骨髓移植 外周血干细胞移植外周血干细胞移植 脐血移植脐血移植 造血干细胞（造血干细胞（HSCTHSCT）移植的分类）移植的分类 3 3、按供受者有无、按供受者有无血缘关系血缘关系分：有血缘和无血缘移植分：有血缘和无血缘移植 4 4、按人白细胞抗原（、按人白细胞抗原（HLAHLA）配型相合的程度分：）配型相合的程度分：HLAHLA 相合、部分相合、单体型相合移植相合、部分相合、单体型相合移植 造血干细胞（造血干细胞（HSCTHSCT）移植的分类）
13、移植的分类 是一群存在于细胞表面的糖蛋白分子，是一群存在于细胞表面的糖蛋白分子，它是引起器官移植排斥反应的主要抗原它是引起器官移植排斥反应的主要抗原 是移植成败的关键因素是移植成败的关键因素 骨髓移植骨髓移植 通过多点骨髓腔穿刺，抽吸含造血干细胞的通过多点骨髓腔穿刺，抽吸含造血干细胞的骨髓血混合液，是经典的移植方法，效果可靠。骨髓血混合液，是经典的移植方法，效果可靠。但采髓需在全麻或硬膜外麻但采髓需在全麻或硬膜外麻 醉下进行，通常需采集骨髓醉下进行，通常需采集骨髓 混合液混合液600600-1000ml1000ml，具体，具体 数值随患者体重来定。数值随患者体重来定。外周造血干细胞移植外周造血
14、干细胞移植 使用药物动员促使造血干细胞从骨髓释放到使用药物动员促使造血干细胞从骨髓释放到 外周血，然后通过血细胞分离机从循环血中收集外周血，然后通过血细胞分离机从循环血中收集 造血干细胞。造血干细胞。与骨髓移植相比，具有采集方便与骨髓移植相比，具有采集方便,供者不需麻醉、供者不需麻醉、移植后造血细胞恢复快，而移植后造血细胞恢复快，而GVHDGVHD发生率和严重程度发生率和严重程度 并无明显增加等优点。并无明显增加等优点。胎儿脐带血移植胎儿脐带血移植 含有大量具有增殖活力的造血干细胞，且免含有大量具有增殖活力的造血干细胞，且免疫原性不成熟，在同胞兄妹中疫原性不成熟，在同胞兄妹中HLAHLA配型不
15、完全相合配型不完全相合者也能植活，不过无关供者脐血干细胞移植仍需者也能植活，不过无关供者脐血干细胞移植仍需要作要作HLAHLA配型配型。适应症适应症 1、急性白血病：第一次完全缓解、急性白血病：第一次完全缓解、50岁岁 2、慢性粒细胞白血病：慢性期最佳、慢性粒细胞白血病：慢性期最佳 异体移植异体移植 3、恶性淋巴瘤：对放、化疗敏感的晚期淋巴瘤和、恶性淋巴瘤：对放、化疗敏感的晚期淋巴瘤和 实体瘤实体瘤 4、重型再障：、重型再障：20岁，未输血者岁，未输血者 异体移植异体移植 5、多发性骨髓瘤、乳腺癌、神经母细胞瘤、小细、多发性骨髓瘤、乳腺癌、神经母细胞瘤、小细 胞肺癌、胞肺癌、MDS等等 外周血
16、造血干细胞移植（外周血造血干细胞移植（PBSCTPBSCT）步骤）步骤 1、动员（造血干细胞动员到外周血）动员（造血干细胞动员到外周血）2 2、采集干细胞（冰冻保存）采集干细胞（冰冻保存）3 3、病人行预处理、病人行预处理 4 4、回输干细胞、回输干细胞 5 5、骨髓功能恢复、骨髓功能恢复 护理评估护理评估 （一）健康史（一）健康史 （二）身体状况（二）身体状况 （三）辅助检查：全面检查（三）辅助检查：全面检查 （四）心理（四）心理-社会状况：对移植态度、对移植知识社会状况：对移植态度、对移植知识 的掌握程度、经济状况、社会支持的掌握程度、经济状况、社会支持 常见的护理诊断常见的护理诊断/问题问题 （一）知识缺乏（一）知识缺乏 缺乏造血干细胞移植的知识缺乏造血干细胞移植的知识 （二）潜在并发症（二）潜在并发症 出血、感染、出血、感染、GVHDGVHD （三）营养失调（三）营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与放化疗的不良与放化疗的不良反应及反应及GVHDGVHD有关有关 （四）恐惧（四）恐惧/孤独孤独 与出血、感染及缺乏与他人交流与出血、感染及缺乏与他人交流有关有关 计划与实施计划